KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATANMERAUKE
Jalan Maluku No. 8 Karang Indah Distrik Merauke Kabupaten Merauke Papua
Telepon (0971) 324394 Faksimili, ( 0971 ) 321438 Email :prodi.d3kepmerauke@yahoo.com

Format Pengkajian Klien Gerontik

Tanggal Pengkajian :
A. Pengkajian
1. Identitasklien
a. Nama :Ny. MR
b. Jeniskelamin :P
c. Tempat dan tanggal lahir: Ohoilin, 7 Agustus 1950
d. Pendidikanterakhir :SLTA
e. Golongandarah :O
f. Suku : KEI
g. Agama :Katolik
h. Statusperkawinan : Janda
i. TB/BB : 145cm/40Kg
j. Penampilan : Bersih dan rapi
k. Orang terdekat yang bisa dihubungi : …………………………… Telepon :…………………
Hubungan dengan lansia :
l. Alamat :Jl.Sumbawa No.13 RT 007, RW 002 , Kelurahan Karang Indah,
Kecamatan Merauke, Kabupaten Merauke
2. Riwayat kesehatan Saat ini : Ny. MR mengatakan saat ini merasakan sering telat
makandikarenakan pekerjaan dan menyebabkan maag nya sering kambuh, maag nya sudah
lebih dari 3bulan.

3. Riwayat kesehatan dahulu : Ny.MR mengatakan dulu pernah mengalami demam

4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ny. MR mengatakan orang tuanya mempunyai penyakit maag

77
5. Riwayat Keluarga/susunan keluarga:
Genogram (buatlah 3 generasi)

R R

R R
R

6. Penyakit yang diderita:

a. Hipertensi: Rematik: Asma: Dimensia :
Jantung: Katarak:
Lain-lain: sebutkan bila ada
Maag
b. Alergi (catatan agen dan reaksispesifik)
Tidak ada
7. Keluhan lainsaatdikaji :
Ny. MR mengatakan nyeri dibagian uluhati

78
8. Riwayat pekerjaan
a. Pekerjaan saat ini:
Wiraswasta (jual Kue)
b. Jarak dari rumah:
Kurang lebih 15mtr
c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
Ny. MR mengatakan dari jualan kue dan sejauh ini tidak kekurangan
9. Riwayat lingkungan hidup (tempattinggal)
a. Jenis rumah : Permanen
b. Luas Rumah :4.x5m
c. Jumlahkamar :
Ada 4
d. Kondisi tempat tinggal: sehat
e. Jumlah orang yangtinggaldirumah : 2 orang
10. Riwayat rekreasi
a. Hobi/minat :
Ny. MR mengatakan hobi memasak (Buat Kue)
b. Keanggotaan organisasi: organisasi apa?sebagaiapa?
Ny. MR mengatakan tidak megikuti keorganisasian.
11. SistemPendukung
a. Rumahsakit : RSUD Jarak : kurang lebih 1,5 km
b. Klinik/puskesmas: PKM Karang Indah jarak: kurang lebih 2,5 km
c. Pelayanan kesehatan dirumah

d. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga:

Tidak ada
12. Aktivitas Hidup Sehari-hari(ADL)
a. Pengkajian Status Fungsional Indeks KemandirianKatz

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi 
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi
sendiri sepenuhnya
Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak
mandisendiri
2 Berpakaian 
Mandiri :Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikatpakaian.
Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
79
 3 Ke Kamar Kecil 
Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetaliasendiri
Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakanpispot
4 Berpindah 
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Tergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebihperpindahan

5 Kontinen 
Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan 
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Tergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makanparenteral
( NGT)
Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsitambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Penilaian Indeks Kemandirian Katz : A
b. Nutrisi
1) Makan
a) Frekuensi makan : 3x/hari
b) Nafsu makan: tidak. kalau tidak, alasannya: sering lupa makan
c) Porsi makan yang dihabiskan: 1 porsi
d) Makanan yang tidak disukai: nasi,sayur,ikan
e) Makanan yang membuat alergi: tidak ada
f) Makanan pantangan: tidak ada
g) Makanan diet: tidak ada
h) Penggunaan obat-obatan sebelum makan: tidak ada
i) Penggunaan alat bantu (NGT,dll): tidak ada
j) Keluhan : tidak ada

80
 2) Minum
a) Frekuensiminum : 8x/hari
b) Jumlah : 1200cc/hari
c) Minumanpantangan :tidak ada
d) Keluhan :tidak ada
c. Eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi :5-6x/hari
b) Warna :kuning bening
c) Keluhan :tidak ada
d) Penggunaanalatbantu : tidak ada
2) BAB
a) Frekuensi : 1x/hari
b) Waktu : tidak tentu
c) Warna :kuning kecoklatan
d) Konsistensi :semi padat
e) Keluhan :tidak ada
f) Penggunaanlaksatif :tidak
d. Personalhigiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 2x/hari
b) Waktu :pagi & sore
2) Oralhygiene
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Waktu : pagi, setelahmakan,dan sebelum tidur.
3) Cucirambut/keramas : frekuensi ; 2x/minggu
e. Pola istirahat dantidur
1) Lamatidursiang :1 jam/hari
2) Lamatidurmalam :5 jam/hari
3) Kebiasaaansebelumtidur :Tidak ada
13. Tinjauan sistem
a. Keadaan Umum:`
1) Tingkat kesadaran : Composmentis
2) Glasgow Coma Scale(GCS)/SKG
Mata (E) : 4 Motorik (M): 5 Verbal (V) : 6
3) Tanda-tandaVital
Nadi: 70x/m Suhu :36,3oC TD: respirasi :19x/m

81
b. Kepala :
1) Inspeksi
a) Rambut
(1) Distribusi : ( )merata ( )tidak
(2) Kuantitas : ( )lebat ( )tipis
(3) Kualitas : ( )kuat ( ) rapuh/mudahrontok
(4) Warna : (  ) hitam ( ) putih
b) Kulit kepala
(1) Kutu : ( ) Ya ( )Tidak
(2) Ketombe : ( ) Ya ( )Tidak
(3) Kurap : ( ) Ya ( )Tidak
(4) Lesi : ( ) Ya ( )Tidak
(5) Trauma : ( ) Ya ( )Tidak

2) Palpasi
a) Rambut : Tekstur ( )lembut ( )kasar
b) Kulitkepala : Tekstur ( ) Lembut ( )kasar
c. Mata dan penglihatan:
1) Sisi mata : ( )simetris ( )asimetris
2) Kelopak mata : ( )normal ( )ptosis
3) Pergerakan bola mata: ( )normal ( )abnormal
4) Konjungtiva : ( )merahmuda ( )anemis ( ) sangatmerah
5) Kornea : ( )normal ( ) keruh/berkabut( ) terdapatperdarahan
6) Sklera : ( )ikterik ( )anikterik
7) Pupil : ( )Isokor ()Anisokor ()Midriasis ( )Miosis
8) Otot-ototmata : ( ) Tidakadakelainan ( ) Julingkeluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsipenglihatan : ()Baik ( )Kabur ( ) diplopia
10) Tanda-tanda radang :Tidak ada.
11) Pemakaian kacamata : ()Tidak ( ) Ya,Jenis : +
12) Pemakaian lensa kontak: tidak
13) Reaksi pupil terhadap cahaya : Baik
Keterangan :
d. Telinga, pendengaran dankeseimbangan:
1) Dauntelinga : ( )Normal ( ) Tidak,Kanan/kiri…………….
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : kuing, cair, tidak berbau
3) Kondisi telinga tengah: ( )Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ( ) Terdapatlesi
4) Cairandaritelinga : ( )Tidak ( ) Ada,……… ( ) Darah, nanahdll

82
5) Perasaan penuh di telinga: ()Ya ( )Tidak

83
 6) Tinitus : ()Ya ( )Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( )Normal ()Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri…….
8) Gangguan keseimbangan: ( ) Tidak ( )Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ()Ya ( )
Tidak Keterangan:
e. SistemWicara : ( )Normal ( )Tidak ( )Aphasia ( )Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
Keterangan :
f. Hidung:
1) Inspeksi
a) Simetris : (  ) Ya ( ) Tidak
b) Midline : (  ) Ya ( ) Tidak
c) Proporsi dengan bagian wajah lain : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Deformitas : ( ) Ya ( ) Tidak
e) Inflamasi : ( ) Ya ( ) Tidak
f) Trauma : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Patensilubanghidung : ( )Ya ( )Tidak
3) Perdarahan/epistaksis : ()Ya ( )Tidak
4) Penurunan penciuman : ( )Ya ( )Tidak
g. Leher :
1) Pergerakan : Baik
2) Kesimetrisan otot-ototleher: Baik
3) Noduslimfe :
4) Kelenjartiroid : Tidak ada
5) Denyut karotis : Teraba
h. Bibirdanmulut :
1) Inspeksi
a) Bibir
(1) Warna:coklat-merah
(2) Simetris: simetris
(3) Kelembaban : lembab
(4) Lesi : tidak ada
b) Mukosa mulut
(1) Warna (pink): pink
(2) Lembab: lembab
(3) Lembut: Ya
(4) Lesi :tidak

83
 c) Lidah
(1) Warna (pink): Ya
(2) Tekstur:
2) Bau tidak normal: Tidak
3) Bicara jelas/suara serak: Jelas
4) Kebersihan mulut dan gigi: Bersih
5) Kebiasaan merokok : Tidak
i. Sistempernafasan :
1) Bentuk Dada : ( )simetris ( ) tidak simetris ( ) barrelchest
( ) funnelchest ( ) pigeonhest
2) Jalan nafas : ( )bersih ( ) ada sumbatan :………………..
3) Pernafasan : ( )TidakSesak ( )Sesak
4) Menggunakan otot bantu pernafasan: ()Ya ( )Tidak
5) Frekuensi : 19X /menit
6) Irama : ( )teratur ( ) tidakteratu
7) Jenis pernapasan :Spontan
8) Kedalaman : ( )Dalam ( )Dangkal
9) Batuk : ( )Tidak ( )Ya............(Produktif/Tidak)
10) Sputum : ( )Tidak ( )Ya...........(Putih/Kuning/Hijau)
11) Konsistensi : ()Kental ( )Encer
12) Terdapat darah: ()Ya ( )Tidak
13) Palpasi dada : ( )nyeri tekan ( ) patahtulang
: ( ) vocal fremitus, getaran dinding dada…………….....
14) Perkusi dada : ( ) sonor ( ) redup ( )pekak
15) Suaranafas : ( )vesikuler ()bronkovesikuler ( )bronchial
: ()wheezing ( )rales ( )ronchi
16) Nyeri saat bernafas:()Ya ( )Tidak
17) Pengunaan alat bantu nafas : ( )Tidak ( ) Ya……………………………
Keterangan :
j. Sistem kardiovaskuler:
1) SirkulasiJantung
a) Kecepatandenyut apical : 70X /menit
b) Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : (  ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
(1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
(2)Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Sepertiterbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
84
 (3) Skala nyeri : ……………
2) Sirkulasi Perifer
a) Nadi: 70x/menit :
(1) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
(2) Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : mm/Hg
c) Distensi vena jugularis :
(1) Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
(2) Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ()Cyanosis ( )Kemerahan
f) Pengisiankapiler(CRT).............................detik
g) Perdarahan : ()ya ( )tidak
()Ptechie ( )Purpura ( )Mimisan
( )Perdarahangusi ( )Echimosis
h) Edema : ()Ya,……….. ( )Tidak
: ( )Tungkaiatas ( ) Tungkaibawah
: ()Periorbital ( )muka
: ()Skrotalis ( ) Anasarka
i) PittingEdema : ( )+1 ( ) +2 ( ) +3 ()+4
Keterangan :……………………………………
k. Sistem Gastrointestinal:
1) Keadaanmulut :
a) Gigi : ()Caries ( )Tidak
b) Pengunaangigi palsu : ()Ya ( )Tidak
c) Stomatitis : ( )Ya ( )Tidak
d) Lidahkotor : ( )Ya ( )Tidak
e) Saliva : ( )Normal ( )Abnormal
2) Muntah : ( )Tidak ( )Ya,………….
a) Isi : ( ) Makanan ( )Cairan ( )Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
()Cokleat ()Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : X /hari
d) Jumlah...................................................ml
3) Nyeridaerahperut : ( ) Ya,………() Tidak
a) Skala nyeri :4-5
b) Lokasi dan Karakter nyeri : ( ) Seperti ditusuk-
tusuk ( ) Melilit-lilit

85
( )Kram ( ) Panas/sepertiterbakar

86
 ( )Setempat ( ) Menyebar
( )Berpindah-pindah ( ) Kanan atas

Lokasi : Ulu hati

4) Bising usus : 25X /menit
5) Diare : ( )Tidak ( )Ya
Lamanya : …………….... Frekuensi..............X /Hari
6) Warnafeaces : ()Kuning ( ) Putih seperti air cucianberas
()Cokelat ()Hitam ( )Dempul
7) Konsistensifaeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( )Berdarah
( )Terdapatlendir ( ) Tidak adakelainan
8) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya
Lamanya.................................................hari
9) Hepar : ()Teraba ( ) Takteraba
10) Abdomen : ( )Lembek ( ) Kembung ( ) Acites (
)Distensi
Keterangan :
l. SistemPerkemihan :
1) Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
2) Karekteristik urine :
a) Warna : (  ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
b) Jumlah :..............cc/24 Jam
3) Distensi/ketegangan kandung kemiih : ()Ya ( )Tidak
4) Keluhansakit pinggang : ()Ya ( )Tidak
5) Balancecairan :
a) Intake :
(1) Oral.........................................ml
(2) Parenteral................................ml
(3) Enteral.....................................ml
(4) Intaketotal................................ml
b) Output
(1) Urine.......................................ml
(2) Feses......................................ml
(3) IWL..........................................ml
(4) Outputtotal...............................ml
c) Intake (……… ml) – output (………ml)=..............ml
86
 Keterangan :
m. SistemReproduksi :
1) Perempuan
a) Inspeksi :
(1) Payudara : Simetris
(2) RambutPubis : pertumbuhan bulu merata
(3) Kulit & areapubis : tidak ada lesi
(4) Keputihan : ( )ya ( )tidak
b) Palpasi : Payudara , benjolan ( ) ya( ) tidak
Keterangan:
n. Sistem Muskuloskeletal:
1) Kesulitan dalam pergerakan : ( )Ya ( )Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit: () Ya ( )Tidak
3) Fraktur : ()Ya ( )Tidak
a) Lokasi :……………………………………………...
b) Kondisi :……………………………………………...
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ()Kontraktur ( )Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………………...
5) Kelainan struktur tulang belakang: ()Skoliasis ( )Lordosis ( )Kiposis
6) Keadaantonusotot : ( ) Baik ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( )Atoni
7) Kekuatanotot :

5 5

5 5

87
o. SistemPersarafan :
1) Keluhansakitkepala : Tidak ada
2) Tingkatkesadaran : ( ) Compos mentis ( )Apatis
( )Somnolent ( ) Koma
3) Glasgow coma scale (GCS) E:4, M:5, V :6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: ( )Tidak ( )Ya
: ( ) Muntah proyektil
: ( ) Nyeri kepala hebat
: ( ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan: ()Kejang ( )pelo
: ( )Mulut mencong ( ) disorientasi
: ()Polineuritis/kesemutan ( ) kakukuduk
: ( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek:
a) ReflekPatella : ()positif ( )negatif
b) ReflekBiceps : ()positif ( )negatif
c) ReflekTrisep : ()positif ( )negatif
d) ReflekAchilles : ()positif ( )negatif
e) Babinski(abnormal) : ()positif ( )negative
7) Pemeriksaan Saraf cranial:
a) Nervus I(Olfactory), penciuman : ( )normal ( )tidak
b) Nervus II (Optikus), visual,lapang pandang : ( ) maksimal ( ) tidak
kacamata : ( ) ya , ukuran, +0,50( )
tidak
c) NervusIII(Oculomotorius) :
(1) Gerakan bolamata
(a) Superior : ()ya ( )tidak
(b) Inferior : ()ya ( )tidak
(c) Medial : ()ya ( )tidak
(d) Oblik inferior : ()ya ( )tidak
(2) Respon pupilthdcahaya : ( )ya ( )tidak
d) NervusIV(Trochlear) :
(1) Deviasibolamata : ()ya ( )tidak
(2) Diplopia : ()ya ( )tidak
(3) Gerakanoblik superior : ()ya ( )tidak
e) NervusV(Trigeminus) :
(1) Reflekkornea : ()ya ( )tidak
88
(2) Gerakan rahang atas, bawah : ( )ya ( )tidak

89
 f) N. VI (Abduscens),melihat kearah kiri,kanan tanpa menengok : ( ) ya ( )tidak
g) Nervus VII (Facialis), lidah (asam, manis,asinpahit) : ( )ya ( )tidak
(1) Kemampuan lakrimasi : (  ) ya ( ) tidak
(2) Kemampuan salviasi : (  ) ya ( ) tidak
(3) Kemampuan tersenyum :() ( ) tidak
simetris
h) Nervus VIII (vestibulokoklearis)
(1) Berjalan lurus (seimbang) : (  ) bisa ( ) tidak
(2) Pendengaran ka/ki : (  ) normal ( ) tidak
i) Nervus IX (Glossopharingeal) dan X(Vagus)
kesulitanmenelan : ()ya ( )tidak
j) Nervus XI(Accessorius):
(1) Menggerakkan leher dan kepala : ( )bisa ( )tidak
(2) Mengangkatbahu : ( )bisa ( )tidak
k) N.XII(Hypoglosus) :
(1) Gerakan lidah saat bicara,menelan : ( )normal ( )tidak
(2) Posisilidah : ( )normal ( ) deviasi/asimetris
Keterangan :
p. SistemEndokrin :
(1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : ()Ya ( )Tidak
: ()Exoptalmus ( )Tremor
: ( ) Diaporesis
(2) Nafas berbauketon : ( )Ya ( )Tidak
: ()Poliuri ()Polidipsi ( )Poliphagi
(3) UlkusDiabetikum : ( )Tidak ( ) Ya,Lokasi…………..
Kondisi Luka :……….…………..
Keterangan

14. Status Kognitif/Afektif, Sosial danEmosional

a. Short Portabel Mental Status Questionaire(SPMSQ)
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ? 
Jawab :…………………………………………………………………………...
2 Tahun berapa sekarang ? 
Jawab :………………………………………………………………………….
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 
Jawab :…………………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 
Jawab : ……………………………………………………………………….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 
Jawab :………………………………………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak/Ibu?
Jawab :………………………………………………………………………..
89
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ? 
Jawab :…………………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 
Jawab : …………………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 
Jawab :………………………………………………………………………….
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 
Jawab :…………………………………………………………………………
JUMLAH 10 0
Cara skoring:
1) 0 – 2 errors = Intact Intellectual Functioning(Fungsi intelektualutuh)
2) 3 – 4 errors = Mild Intellectual Impairment (Kerusakan intelektualringan)
3) 5 – 7 errors = Moderate Intellectual Impairment (Kerusakan intelektualsedang)
4) 8 – 10 errors = Severe Intellectual Impairment (Kerusakan intelektualberat)
Penilaian:0Intact Intellectual Functioning(Fungsi intelektualutuh)
b. Mini-Mental State Exam(MMSE)
NO ITEM PENILAIAN BENAR ( 1 ) SALAH ( 0 )
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 
2. Musim apa sekarang? 
3. Tanggal berapa sekarang? 
4. Hari apa sekarang? 
5. Bulan apa sekarang? 
6. Dinegara mana anda tinggal? 
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 
9. Di kecamatan mana anda tinggal? 
10. Di desa mana anda tinggal ? 
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek 
11. kursi 
12. pintu 
13. sendal 
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 huruf dari kata 
14. K 
15. A 
16. P 
17. A 
18. B 
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek 
19. tisu 
20. tas 
21. jendala 
5 BAHASA
a. Penamaan 
Tunjukkan 2 benda minta klien 
22. Jam tangan 
23. Pensil 
b. Pengulangan
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ 
c. Perintah tiga langkah 

90
 25. Ambil kertas ! 
26. Lipat dua ! 
27. Taruh dilantai ! 
d. Turuti hal berikut 
28. Tutup mata 
29. Tulis satu kalimat 
30. Salin gambar 
JUMLAH 29
Analisis Hasil : 29
Nilai < 21 : Kerusakan Kognitif

c. APGARKeluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership 
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalahsaya
3 G : Growth 
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek 
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve 
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama- sama mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 6 2

Penilaian : 8
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangattinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluargasedang
Nilai : 7-10 : Fungsi keluarga baik
Keterangan

91
 d. IdentifikasiMasalahEmosional :
Pertanyaan Tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak

Apakah klien sering merasa gelisah?Tidak

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
Lanjutkan ketahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban
“ya”

Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Jika lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

Penilaian :

15. Data Penunjang

a. Laboratorium :
.……………………………………………………………………………………………………….
b. Radiologi :
….………..………………………………………………………………………………………….
c. EKG :
….…………………………………………………………………………………………………….
d. USG :
….…………………………………………………………………………………………………….
e. Obat-obatan :
.……………………………………………………………………………………………………….

16. Klasifikasi Data (DS/DO)

Data Subjektif : Data Objektif :
1. Ny. MR mengatakan saat ini 1. Muka px nampak tidak rileks
merasakan sering telat makan dan 2.px merasa kurang nyaman
menyebabkan maag nya sering 3. P : maag kambuh
kambuh, maag nya sudah lebih dari
Q: tertusuk-tusuk
3bulan.

92
2. Ny. MR mengatakan nyeri dibagian
uluhati R : di uluhati

S : 4-5
T: setempat

93
17. AnalisaData
Data
NO Etiologi (Interpretasi) Masalah (Problem)
DS/DO
1 DS : Aktifitas fisik berlebih Nyeri kronis
1. Ny. MR mengatakan saat ini
merasakan sering telat makan
dikarenakan pekerjaan dan
menyebabkan maag nya sering
kambuh, maag nya sudah lebih
dari 3bulan.
. 2. Ny. MR mengatakan nyeri
dibagian uluhati
DO:
1. Muka px nampak tidak
rileks
2.Px merasa kurang nyaman
3. P : maag kambuh

Q: tertusuk-tusuk

R : di uluhati

S : 4-5
T: setempat

18. DiagnosaKeperawatan
a. Nyeri kronis b.d aktifitas fisik berlebih ditandai dengan kambuhnya penyakit maag saat
lalai/lupamakan sebab pekerjaan

19. Prioritas DiagnosaKeperawatan

a. a.Nyeri kronis b.d aktifitas fisik berlebih ditandai dengan kambuhnya penyakit maag saat
lalai/lupamakan sebab pekerjaan

93
 20. IntervensiKeperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

1. Setelah dilakukan 1.Kaji nyeri 1.Mengindenti Selasa, 12 Jan Selasa,12 Jan 2021
a.Nyeri kronis
2. Observasi fikasi nyeri 2021 pukul pukul 15.45
b.d aktifitas tindakan TTV untuk 15.30 S:-
3.Ajarkan melakukan 1. Mengkaji
fisik berlebih keperawatan relaksasi intervensi nyeri
nafas dalam 2.Mengetahui 2.Mengobserva
O:
ditandai
3x24jam. dan diet perkembang si TTV P : maag
dengan gastritis an kondisi 3.Mengajarkan
kambuhnya Diharapkan nyeri 4.Jelaskan klien relaksasi kambuh
sebab- 3.Mengurangi nafas dalam
penyakit kronis teratasi. Q: tertusuk-
sebab nyeri rasa 4.Menjelaskan
maag saat 5. Kolabirasi nyeriyang sebab-sebab
Kriteria Hasil : tusuk
pemberian dialami nyeri
lalai/lupamak
analgesik 4.Memberikan 5.Kolaborasi
1. Klien mampu R : di uluhati
an sebab informasi pemberian
mengontrol nyeri
pada klien analgesik
pekerjaan 2. Wajah klien rileks S : 4-5
tentang nyeri
3. Klien dapat
yang T: setempat
merasa nyaman
dirasakan
5.Membantu Hasil TTV :
mengurangi
nyeri yang TD: 120/85
dirasakan N : 90x/m;R :
23x/m;S :
36,7oC

A : nyeri kronis
belum teratasi

P : lanjutkan
intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KE-1

No. Hari dan Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan

1. Rabu, 13 Jan Rabu, 13 Jan 2021 pukul Rabu, 13 Jan 2021 pukul
Nyeri kronis b.d
2021 pukul 15.30 WIT 15.30 WIT
15.30 wit aktifitas fisik berlebih 1. Observasi TTV S : Ny. MR
2. Ajarkan relaksasi mengatakan nyeri
ditandai dengan
nafas dalam dan diet mulai berkurang
kambuhnya penyakit gastritis O:
Hasil TTV :
maag saat
TD : 120/80;N:
lalai/lupamakan 85x/m;R:
94
 20x/m;S:36,3oC
sebab pekerjaan
A : Nyeri kronis teratasi
sebangian

CATATAN PERKEMBANGAN KE-2

No. Hari dan Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan

2. Rabu, 13 Jan Rabu, 13 Jan 2021 pukul Rabu, 13 Jan 2021 pukul
Nyeri kronis b.d
2021 pukul 15.30 WIT 15.30 WIT
15.30 wit aktifitas fisik berlebih 1. Mengkaji nyeri S : Ny. MR
2. Observasi TTV mengatakan nyeri
ditandai dengan
sudah hilang
kambuhnya penyakit O:
P : maag kambuh
maag saat
Q : tertusuk-tusuk
lalai/lupamakan R: di uluhati
S:0
sebab pekerjaan
T: sepempat
Hasil TTV :
TD : 120/80;N:
85x/m;R:
20x/m;S:36,3oC

A : Nyeri kronis teratasi

95