ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Ny.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
PADA NY.A(MAAGH)
DI RT 14 RW 03 KELURAHAN KELAPA LIMA
DISTRIK MERAUKE KABUPATEN MERAUKE

D
i
s
u
s
u
n

Oleh:

Nama: Risma Nur Fajriyah

Nim : P07120318051

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
MERAUKE
2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
MERAUKE
Jalan Maluku No. 8 Karang Indah Distrik Merauke Kabupaten Merauke

Papua Telepon (0971) 324394 Faksimili, ( 0971 ) 321438 Email :

prodi.d3kepmerauke@yahoo.com

Pengkajian Klien Gerontik

Tanggal Pengkajian : Rabu, 20 Januari 2021 (13:00)

A. Pengkajian

1. Identitas klien

a. Nama : Ny. A

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Tempat dan tanggal lahir : Merauke, 16 Mei 1948

d. Pendidikan terakhir : SD

e. Golongan darah : AB

f. Suku : Papua (Muyu)

g. Agama : Katolik

h. Status perkawinan : Kawin

i. TB/BB : 156 cm/ 55 Kg

j. Penampilan : Bersih

k. Orang terdekat yang bisa dihubungi : Nn. S Telepon : 085243022003

Hubungan dengan lansia : Anak

 l. Alamat : Jl. Kuprik, No : -, RT : 014, RW : 003, Kelurahan : Kelapa V,
Kecamatan : Merauke, Kabupaten : Merauke.

2. Riwayat kesehatan Saat ini : Sakit

Ny. A mengatakan saat ini memiliki penyakit maagh, ketika Ny.A terlambat makan maka
perutnya akan terasa kembung serta nyeri dan porsi makan Ny.A akan berkurang ( sedikit ).

3. Riwayat kesehatan dahulu : Ny. A mengatakan memiliki riwayat penyakit maag sudah
dari masa Mudanya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ny. A mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular/keturunan.
5. Riwayat Keluarga/Susunan Keluarga:
Genogram (buatlah 3 generasi)

Keterangan :
= Laki-Laki

= Perempuan
 = Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Tinggal Serumah

= Meninggal

6. Penyakit yang diderita :

a. Penyakit maag .

b. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) : Ny. A mengatakan tidak memiliki alergi.

7. Keluhan lain saat dikaji: Ny. A mengatakan bahwa saat ini ia hanya memiliki riwayat
penyakit maagh.

8. Riwayat pekerjaan :
a. Pekerjaan saat ini : Ny. A mengatakan pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga.

b. Jarak dari rumah :Tidak ada

c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

Ny. A mengatakan karena ia tidak bekerja jadi ia hidup dengan gaji pensiun dari suami dan
gaji dari anak-anaknya.

9. Riwayat lingkungan hidup (tempat tinggal)

a. Jenis rumah : Permanen

b. Luas Rumah : 4x5 m

c. Jumlah kamar : 3 kamar

d. Kondisi tempat tinggal: Sehat

e. Jumlah orang yang tinggal dirumah : 8 orang

10. Riwayat rekreasi

a. Hobi/minat : Ny. A mengatakan hobinya yaitu berdagang.

b. Keanggotaan organisasi : Tidak ada

11. Sistem Pendukung

a. Rumah sakit : RSBP Jarak.. km

b. Klinik/puskesmas : Puskesmas Kelapa V Jarak 8 km

c. Pelayanan kesehatan di rumah : Ny. A mengatakan tidak ada pelayanan kesehatan di rumah.

d. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Ny. A mengatakan kalau ia sakit pergi ke
puskesmas atau posyandu untuk meminta obat dan Ny. A juga mengatakan kalau sakit
maag kambuh ia langsung meminum obat.

12. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

a. Pengkajian Status Fungsional Indeks Kemandirian Katz

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi 
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian 
Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil 
Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah 
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
 dari kursi sendiri
Tergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen 
Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung
: Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers )
6 Makan 
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Tergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi
dan berpakaian. (v)
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Penilaian Indeks Kemandirian Katz : A / B / C / D / E / F / G
b. Nutrisi

1) Makan

a) Frekuensi makan : 3x/hari

b) Nafsu makan: Ny. A mengatakan nafsu makannya baik jika tidak terlambat makan

c) Porsi makan yang dihabiskan : Ny. A mengatakan biasa menghabiskan 1 porsi

makanan jika tidak terlambat makan.

d) Makanan yang tidak disukai : Ny. A mengatakan tidak ada makanan yang tidak ia
sukai. Ny. A mengatakan semua makan ia suka.
 e) Makanan yang membuat alergi : Ny. A mengatakan tidak ada makanan yang
membuat ia alergi.

f) Makanan pantangan : Ny. A mengatakan ia tidak boleh makan makanan yang asam,
pedis dan sayur kol.

g) Makanan diet : Ny. A mengatakan tidak ada makanan diet.

h) Penggunaan obat-obatan sebelum makan : Ny. A mengatakan ada obat maag yang
diberikan sebelum makan.

i) Penggunaan alat bantu (NGT,dll) : Ny. A mengatakan tidak ada penggunaan alat
bantu.

j) Keluhan : Ny. A mengatakan tidak ada keluhan lain.

2) Minum

a) Frekuensi minum : 3-4x/hari

b) Jumlah : ±1.500cc/hari

c) Minuman pantangan : Ny. A mengatakan ia tidak boleh minum minuman

bersoda.

d) Keluhan : Ny. A mengatakan tidak ada keluhan lain.

c. Eliminasi

1) BAK

a) Frekuensi : 3-4/hari

b) Warna : Kuning jernih

c) Keluhan : Ny. A mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.

d) Penggunaan alat bantu : Ny. A mengatakan tidak menggunakan alat bantu.

2) BAB

a) Frekuensi : 1-2x/hari

b) Waktu: Ny. A mengatakan waktunya tidak tentu.

c) Warna : Kuning kecoklatan

 d) Konsistensi : Padat

e) Keluhan : Ny. A mengatakan tidak ada keluhan.

f) Penggunaan laksatif : Ny. A mengatakan tidak ada penggunaan obat

tersebut.

d. Personal higiene

1) Mandi

a) Frekuensi : 2x/hari

b) Waktu : Pagi dan sore

2) Oral hygiene

a) Frekuensi : 2x/hari

b) Waktu : Pagi dan setelah makan

3) Cuci rambut/keramas : frekuensi 2x/minggu

e. Pola istirahat dan tidur

1) Lama tidur siang : 2 jam/hari

2) Lama tidur malam : ± 8 jam/hari

3) Kebiasaaan sebelum tidur : Ny. A mengatakan biasa sebelum tidur, Ny. A

menonton acara di televisi dan berdoa

13. Tinjauan sistem

a. Keadaan Umum :`

1) Tingkat kesadaran : Compos mentis

2) Glasgow Coma Scale (GCS)/SKG

Mata (E) : 4 Motorik (M): 5 Verbal (V): 6

3) Tanda-tanda Vital

Nadi : 83 x/m Suhu : 36,5°C TD : 140/80 Respirasi : 22 x/m

 b. Kepala :

1) Inspeksi

a) Rambut

(1) Distribusi : ( ) merata ( ) tidak

(2) Kuantitas : ( ) lebat ( ) tipis

(3) Kualitas : ( ) kuat ( ) rapuh/mudah rontok

( ) kemerahan (4) Warna : ( ) hitam ( ) putih

b) Kulit kepala
(1) Kutu : ( ) Ya ( ) Tidak
(2) Ketombe : ( ) Ya ( ) Tidak
(3) Kurap : ( ) Ya ( ) Tidak
(4) Lesi : ( ) Ya ( ) Tidak
(5) Trauma : ( ) Ya ( ) Tidak
2) Palpasi

a) Rambut : Tekstur ( ) lembut ( ) kasar

b) Kulit kepala : Tekstur ( ) Lembut ( ) kasar

c. Mata dan penglihatan :

1) Sisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris

2) Kelopak mata : ( ) normal ( ) ptosis

3) Pergerakan bola mata: ( ) normal ( ) abnormal

4) Konjungtiva : ( ) merah muda ( ) anemis ( ) sangat merah

5) Kornea : ( ) normal ( ) keruh/berkabut( ) terdapat perdarahan

6) Sklera : ( ) ikterik ( ) anikterik

7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis

8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar

( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas

9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur ()

 diplopia 10) Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda peradangan
11) Pemakaian kacamata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis……………..

12) Pemakaian lensa kontak: Tidak ada pemakaian lensa kontak

13) Reaksi pupil terhadap cahaya : Pupil mengecil saat terkena cahaya.

Keterangan : Normal

d. Telinga, pendengaran dan keseimbangan:

1) Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri…………….

2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Tidak ada serumen

3) Kondisi telinga tengah: () Normal ( ) Kemerahan ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi

4) Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada,……… ( ) Darah, nanah dll

5) Perasaan penuh di telinga: ( ) Ya ( ) Tidak

6) Tinitus : () Ya ( ) Tidak

7) Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang ( ) Tuli, kanan/kiri …….

8) Gangguan keseimbangan: ( ) Tidak ( ) Ya,…………….

9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya

( )Tidak

Keterangan : Normal
e. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak ( ) Aphasia ( ) Aphonia

( ) Dysartria ( ) Dysphasia

Keterangan : Normal

f. Hidung :

1) Inspeksi
a) Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak
b) Midline : ( ) Ya ( ) Tidak
c) Proporsi dengan bagian wajah lain : () Ya ()Tidak
d) Deformitas : ( ) Ya ( ) Tidak
e) Inflamasi : ( ) Ya ( ) Tidak
f) Trauma : ( ) Ya ( ) Tidak
 2) Patensi lubang hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

3) Perdarahan/epistaksis : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Penurunan penciuman : ( ) Ya ( ) Tidak

g. Leher :

Pergerakan : Pergerakan leher Ny. A normal.

1) Kesimetrisan otot-otot leher : Otot-otot Ny. A tampak simetris.

2) Nodus limfe : Tidak ada pembesaran nodus limfe

3) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

4) Denyut karotis : Denyut karotid teraba 83x/m

h. Bibir dan mulut :

1) Inspeksi

a) Bibir

(1) Warna : Berwarna merah muda

(2) Simetris : Tampak simetris

(3) Kelembaban : Tampak lembab

(4) Lesi : Tidak tampak lesi

b) Mukosa mulut

(1) Warna (pink) : Mukosa mulut berwarna merah muda

(2) Lembab : Tampak lembab

(3) Lembut : Tampak lembut

(4) Lesi : Tidak tampak lesi pada mukosa mulut

c) Lidah

(1) Warna (pink) : Lidah tampak berwarna merah muda

 (2) Tekstur : Tekstur lidah tampak lembut

2) Bau tidak normal : Tidak ada bau mulut yang tidak normal pada Ny. A

3) Bicara jelas/suara serak : Ny. A tampak berbicara dengan jelas

4) Kebersihan mulut dan gigi : Mulut dan gigi Ny. A tampak bersih

5) Kebiasaan merokok : Ny. A mengatakan tidak pernah merokok

i. Sistem pernafasan :

1) Bentuk Dada : ( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) barrel chest

( ) funnel chest ( ) pigeon hest

2) Jalan nafas : ( ) bersih ( ) ada sumbatan : ………………..

3) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak

4) Menggunakan otot bantu pernafasan: ( ) Ya ( ) Tidak

5) Frekuensi : 22X / menit

6) Irama : () teratur ( ) tidak teratur

7) Jenis pernapasan : Spontan

8) Kedalaman : () Dalam () Dangkal

9) Batuk : () Tidak ( ) Ya............(Produktif/Tidak)

10) Sputum : () Tidak ( ) Ya...........(Putih/Kuning/Hijau)

11) Konsistensi : Tidak

12) Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak

13) Palpasi dada : ( ) nyeri tekan ( ) patah tulang

: ( ) vocal fremitus, getaran dinding dada teraba

14) Perkusi dada : () sonor ( ) redup ( ) pekak

15) Suara nafas : () vesikuler ( ) bronkovesikuler ( ) bronchial

: ( ) wheezing ( ) rales ( ) ronchi

 16) Nyeri saat bernafas: ( )Ya () Tidak

17) Pengunaan alat bantu nafas : () Tidak ( ) Ya ……………………………

Keterangan : Normal

j. Sistem kardiovaskuler :

1) Sirkulasi Jantung

a) Kecepatan denyut apical : 83X / menit

b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Tidak
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
(1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
)(2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti terbakar

( ) seperti tertimpa benda berat

(3) Skala nyeri : ……………

2) Sirkulasi Perifer
a) Nadi : 83x/menit :
(1) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
(2) Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 140/80mmHg
c) Distensi vena jugularis :
(1) Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
(2) Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler (CRT) : 2 detik

g) Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak

( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan

( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h) Edema : ( ) Ya,……….. ( ) Tidak

: ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

 : ( ) Periorbital ( ) muka

: ( ) Skrotalis ()
Anasarka i) Pitting Edema : ( ) +1 ( )
+2 ( ) +3 ( )+4
Keterangan : Normal

k. Sistem Gastrointestinal :

1) Keadaan mulut :

a) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak

b) Pengunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak

c) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak

d) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak

e) Saliva : ( ) Normal ( ) Abnormal

2) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,………….

a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah

b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( )

Kehijauan ( ) Cokleat ( )
Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi......................................................X / hari

d) Jumlah..........................................................ml

3) Nyeri daerah perut : () Ya,………( ) Tidak

4) Bising usus : 14X / menit

5) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya

6) Warna feaces : () Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras

( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul

7) Konsistensi faeces : () Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah

( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan

8) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya
 9) Hepar : ( ) Teraba () Tak teraba

10) Abdomen : ( ) Lembek () Kembung

( ) Acites ( ) Distensi
Keterangan : Normal

l. Sistem Perkemihan :

1) Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria

2) Karekteristik urine :
a) Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
b) Jumlah : 1.500 ml/24 Jam

3) Distensi/ketegangan kandung kemiih : ( ) Ya () Tidak

4) Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya () Tidak

5) Balance cairan :

a) Intake :

(1) Oral : 1.500 ml

(2) Parenteral : 0 ml

(3) Enteral : 0 ml

(4) Intake total : 1.500 ml

b) Output

(1) Urine : 1.300 ml

(2) Feses : 100 ml

(3) IWL : 26 ml

(4) Output total : 1.426ml

c) Intake (1.500 ml) – output (1.426 ml) = 74ml ml

Keterangan :
m. Sistem Reproduksi :
1) Perempuan

a) Inspeksi :

(1) Payudara :

(2) Rambut Pubis :

(3) Kulit & area pubis :

(4) Keputihan : ( ) ya ( ) tidak

b) Palpasi : Payudara , benjolan ( ) ya ( ) tidak

Keterangan : Normal
n. Sistem Muskuloskeletal :

1) Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak

2) Sakit pada tulang, sendi, kulit: ( ) Ya () Tidak

3) Fraktur : ( ) Ya () Tidak

4) Kelainan bentuk tulang sendi : () Tidak

5) Kelainan struktur tulang belakang: () Tidak

6) Keadaan tonus otot : () Baik ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni

7) Kekuatan otot : 5 5
5 5

o. Sistem Persarafan :

1) Keluhan sakit kepala : Sakit kepala tegang (tension headache)

2) Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Koma 3)
Glasgow coma scale (GCS) E : 4, M :5, V:6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: () Tidak ( ) Ya
 : ( ) Muntah proyektil

: ( ) Nyeri kepala hebat

: ( ) Papil edema

5) Gangguan sistem persyarafan: () Tidak

6) Pemeriksaan Reflek : () Tidak melakukan pemeriksaan reflek

a) Reflek Patella : ( ) positif ( ) negatif

b) Reflek Biceps : ( ) positif ( ) negatif

c) Reflek Trisep : ( ) positif ( ) negatif

d) Reflek Achilles : ( ) positif ( ) negatif

e) Babinski (abnormal) : ( ) positif ( ) negative

7) Pemeriksaan Saraf cranial :

a) Nervus I (Olfactory), penciuman : () normal ( ) tidak

b) Nervus II (Optikus), visual,lapang pandang : () maksimal ( ) tidak

kaca mata : ( ) ya , ukuran…() tidak

c) Nervus III (Oculomotorius) :

(1) Gerakan bola mata

(a) Superior : () ya ( ) tidak

(b) Inferior : () ya( ) tidak

(c) Medial : () ya( ) tidak

(d) Oblik inferior : () ya( ) tidak

(2) Respon pupil thd cahaya : () ya ( ) tidak

d) Nervus IV (Trochlear) :

(1) Deviasi bola mata : ( ) ya () tidak

(2) Diplopia : ( ) ya () tidak

(3) Gerakan oblik superior : () ya ( ) tidak

e) Nervus V (Trigeminus) :
 (1) Reflek kornea : () ya ( ) tidak

(2) Gerakan rahang atas, bawah : () ya ( ) tidak

f) N. VI (Abduscens),melihat kearah kiri,kanan tanpa menengok : () ya ( ) tidak

g) Nervus VII (Facialis), lidah (asam, manis, asin pahit) : () ya ( ) tidak

(1) Kemampuan lakrimasi : ( ) ya ( ) tidak

(2) Kemampuan salviasi : ( ) ya ( ) tidak
(3) Kemampuan tersenyum : ( ) simetris ( ) tidak
h) Nervus VIII (vestibulokoklearis)
(1) Berjalan lurus (seimbang) : ( ) bisa ( ) tidak
(2) Pendengaran ka/ki : ( ) normal ( ) tidak
i) Nervus IX (Glossopharingeal) dan X (Vagus)

kesulitan menelan : ( ) ya () tidak

j) Nervus XI (Accessorius):

(1) Menggerakkan leher dan kepala : () bisa ( ) tidak

(2) Mengangkat bahu : () bisa ( ) tidak

k) N. XII (Hypoglosus) :

(1) Gerakan lidah saat bicara,menelan : () normal ( )tidak

(2) Posisi lidah : () normal ( ) deviasi/asimetris

Keterangan : Normal
p. Sistem Endokrin :

(1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Ya () Tidak

(2) Nafas berbau keton : ( ) Ya () Tidak

(3) Ulkus Diabetikum : () Tidak ( ) Ya, Lokasi…………..

Keterangan : Normal
14. Status Kognitif/Afektif, Sosial dan Emosional

a. Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? 

2 Tahun berapa sekarang ? 

3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu 

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ? 

8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 

JUMLAH 8 2

Penilaian: 0 – 2 errors = Intact Intellectual Functioning (Fungsi intelektual utuh)

b. Mini-Mental State Exam (MMSE)

NO ITEM PENILAIAN BENAR ( 1 ) SALAH ( 0 )

1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 1
2. Musim apa sekarang ? 1
3. Tanggal berapa sekarang ? 1
4. Hari apa sekarang ? 1
5. Bulan apa sekarang ? 1
6. Dinegara mana anda tinggal ? 1
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 1
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 1
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 1
10. Di desa mana anda tinggal ? 1
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11.Gelas 1
12.Piring 1

13. Sendok 1
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 huruf dari kata
 14. K 1
15. A 1
16. P 1
17. A 1
18. B 1
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
19. Gelas 1
20. Piring 1
21. Sendok 1
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
22. Jam tangan 1
23. Pensil 1
b. Pengulangan
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ 1
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! 1
26. Lipat dua ! 1
27. Taruh dilantai ! 1
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 1
29. Tulis satu kalimat 1
30. Salin gambar 1
JUMLAH 28 2
Analisis Hasil : > 21 ( Tidak ada kerusakan kognitif)

c. APGAR Keluarga

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- 
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman) saya 
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima & 
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau
arah baru.
 4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi 
saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 
menyediakan waktu bersama- sama mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH 4 3

Penilaian : 7-10 : fungsi keluarga baik

Keterangan : Normal

d. Identifikasi Masalah Emosional :

Pertanyaan Tahap I

Apakah klien mengalami sukar tidur?

Jawab : Tidak

Apakah klien sering merasa gelisah?

Jawab : Tidak
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Jawab : Tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Jawab : Tidak

Penilaian : Masalah Emosional Negatif (-)

15. Data Penunjang

a. Laboratorium : Tidak ada

b. Radiologi : Tidak ada
c. EKG : Tidak ada
d. USG : Tidak ada

e. Obat-obatan : Obat maag dan obat darah tinggi yang beli di apotik atau dikasih dari
 Puskesmas Kelapa V.

16. Klasifikasi Data ( DS/DO)

Data Subjektif : Data Objektif :
1. Ny.A mengatakan memiliki penyakit 1. Ny.A tampak menunjukan daerah nyeri
maag. yang di rasakan.
2. Ny. A mengatakan jika terlambat makan, P : Nyeri tekan
perutnya akan kembung dan porsi Q: Seperti diremas-remas
makan Ny.A akan berkurang ( sedikit ). R: pada perut bagian atas ( uluh hati )
3. Ny. A mengatakan merasa Nyeri di perut S : 4-5 (0-10)
T : Hilang timbul
2. Tanda-tanda vital Ny. A(TD : 140/80
mmHg, N : 83x/menit, RR : 22x/menit,
Suhu : 36,5°C)

17. Analisa Data

No Data DS/DO Etiologi (Interpretasi) Masalah (Problem)

1. DS : Agen Cedera Biologis Nyeri Akut
1. Ny.A mengatakan (penyakit maag)
memiliki penyakit maag.
2. Ny. A mengatakan jika
terlambat makan, perutnya
akan kembung dan porsi
makan Ny.A akan
berkurang ( sedikit ).
3. Ny. A mengatakan
merasa Nyeri di perut
DO :
1.Ny.A tampak
menunjukan daerah nyeri
yang di rasakan.
P : Nyeri tekan
Q: Seperti diremas-
remas
R: pada perut bagian
atas ( uluh hati )
S : 4-5 (0-10)
T : Hilang timbul
2.Tanda-tanda vital Ny. A
(TD : 140/80 mmHg, N :
 83x/menit, RR : 22x/menit,
Suhu : 36,5°C)

18. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (penyakit maag)

19. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ( penyakit maag)

20. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut Tujuan : Nyeri pada O : Evaluasi rasa 1.Mengetahui reaksi
berhubungan dengan Ny.A berkurang atau nyeri, catat tempat terhadap Nyeri
agen cedera biologis hilang nyeri ,sifat, intensitas 2.Mengurangi Nyeri
(penyakit maag) Kriteria Hasil : Nyeri N : Mengatur posisi 3.Menetralisir Nyeri
ringan 2-3 yang nyaman untuk
Ny.A.
E : Ajarkan teknik
distraksi
C : Anjurkan Ny.A
makan yang teratur ,
makan makanan
lunak, buahan seperti
papaya, melon, dan
pisang .

21. Catatan Perkembangan

No Tanggal/hari Diag. Kep Implementasi Evaluasi
1. 20 Januari Nyeri akut O : Mengevaluasi rasa S: - Ny.A
2021 berhubungan dengan nyeri mengatakan
(14.30) agen cedera biologis N : Atur posisi nyaman memiliki penyakit
(penyakit maag) E : Ajarkan teknik maag.
distraksi -Ny. A mengatakan
C : Anjurkan Ny.A merasa Nyeri di
makan yang teratur , perut.
makan makanan lunak, -Ny.A mengatakan
buahan seperti papaya, memahami dan
melon, dan pisang . akan mengatur pola
makan serta
perbanyak makan
buah
O:
- P : Nyeri tekan
Q: Seperti diremas-
remas
R: pada perut
bagian atas ( uluh
hati )
S : 4-5 (0-10)
T : Hilang timbul
-Ny.A terlihat
menahan Nyeri.
- Tanda-tanda vital
Ny. A
(TD : 140/80
mmHg, N :
83x/menit, RR :
22x/menit, Suhu :
36,5°C)
A: Masalah belum
teratasi.
P: Lanjutkan
Intetrvensi.