SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
TTL/ Umur :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Status Perkawinan :
Alamat :
Benar bahwa nama saya juga disebut ................................................ seperti tercantum di surat
Nikah/Sertifikat *) dan ..................................................seperti nama yang tercantum di KTP adalah satu
orang atau orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar
, saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
Palangka Raya, ..................................
Yang membuat Pernyataan ,

...................................

Mengetahui ;
Ketua RT......

*) Coret yang tidak Perlu ....... .................

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
TTL/ Umur :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Status Perkawinan :
Alamat :
Benar bahwa nama saya juga disebut ................................................ seperti tercantum di surat
Nikah/Sertifikat *) dan ..................................................seperti nama yang tercantum di KTP adalah satu
orang atau orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar ,
saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .
Palangka Raya, ..................................
Yang membuat Pernyataan ,

...................................

Mengetahui ;
Ketua RT......

*) Coret yang tidak Perlu ..................................