BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ETIOLOGI PERUBAHAN WARNA GIGI

1. Perubahan Warna menurut Grossman
Menurut Grossman (1995), perubahan warna gigi dapat diklasifikasikan
sebagai ekstrinsik atau intrinsik.
a. Perubahan Warna Ekstrinsik
Perubahan warna eksrinsik ditemukan pada permukaan luar gigi
dan biasanya disebabkan oleh minum-minuman yang berwarna
yang menyebabkan gigi menjadi berwarna gelap, pewarnaan
karena noda logam besi dan timah hitam, dan perubahan warna
akibat pemakaian tembakau
b. Perubahan Warna Intrinsik
Perubahan warna intrinsik adalah pewarnaan gigi yang diakibatkan
oleh noda yang terdapat di dalam email dan dentin, penyebabnya
adalah penumpukan atau penggabungan bahan-bahan di dalam
struktur gigi misalnya stain karena tetrasiklin, yang bila masuk ke
dalam dentin akan terlihat dari luar karena translusensi email.
Perubahan warna gigi dapat dihubungkan dengan periode
perkembangan gigi misalnya pada dentinogenesis imperfekta
atau setelah selesai perkembangan gigi yang disebabkan oleh
pulpa nekrosis.
2. Penyebab Perubahan Warna Gigi menurut Walton
Menurut Walton dan Torabinejad (1996) perubahan warna dapat
terjadi pada saat atau setelah terbentuknya email dan dentin. Penyebab
perubahan warna gigi dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu
karena noda alamiah dan pewarnaan iatrogenik.
a. Penyebab Noda Alamiah
Perubahan warna gigi disebabkan oleh sejumlah noda pada
permukaan gigi setelah gigi erupsi. Noda alamiah mungkin berada
pada permukaan atau berikatan di dalam struktur gigi, kadang-
kadang diakibatkan defek email atau karena cedera trauma.
Contoh penyebab noda alamiah adalah sebagai berikut :
1) Pulpa nekrosis
Produk kerusakan jaringan yang dilepaskan masuk kedalam
tulubus dentin dan mewarnai dentin di sekitarnya.
2) Perdarahan intrapulpa
Disebabkan oleh trauma pada gigi dan akan menyebabkan
perdarahan dan lisis eritrosit. Produk disintegrasi darah diduga
sebagai ion sulfida, masuk ke dalam tulubus dentin sehingga
menyebabkan perubahan warna gigi yang makin lama makin
meningkat.
3) Metamorfosis kalsium
Pembentukan dentin sekunder ireguler secara ekstensif di
dalam kamar pulpa atau pada dinding saluran akar
menyebabkan translusensi mahkota gigi berkurang atau warna
gigi berubah menjadi kekuningan atau kuning kecoklatan. Pada
pasien yang sudah tua,perubahan warna gigi terjadi secara
fisiologis sebagai akibat aposisi dentin secara berlebihan
disamping karena penipisan dan perubahan optik dalam email.
4) Defek perkembangan
Perubahan warna dapat terjadi karena kerusakan pada saat
perkembangan gigi.
a) Endemic fluorosis
Masuknya sejumlah fluor saat pembentukan gigi
menyebabkan kerusakan struktur yang mengalami
mineralisasi dan mengakibatkan terjadinya hipoplasia.
 Permukaan gigi menjadi porus dan akan menyerap warna di
dalam rongga mulut.
b) Obat-obatan sistemik
Masuknya obat-obatan atau bahan kimia pada saat
pembentukan gigi dapat menyebabkan perubahan warna
gigi. Pada umumnya obat yang menyebabkan perubahan
warna gigi paling berat adalah tetrasiklin, menyebabkan
gigi berwarna kuning kecoklatan sampai abu-abu tua. Hal
ini tergantung kepada jumlah, frekwensi, jenis tetrasiklin
dan umur pasien saat meminum obat. Jordan dan Boksman
(Feinman dkk,1987) mengkategorikan pengaruh tetrasiklin
terhadap perubahan warna gigi dalam 4 derajat:
(1) Derajat 1
perubahan warna menjadi kuning terang sampai kuning
kecoklat-coklatan
(2) Derajat 2
Perubahan warna menjadi abu-abu, tersebar merata
tanpa tanda pita

Gambar 1 : tetrasiklin derajat II (http://www.teeth-

whitening.info)
 (3) Derajat 3
Berwarna abu-abu gelap atau biru, biasanya berbatas
jelas, terlihat ada tanda pita

Gambar 2 : tetrasiklin derajat III (Dr. Lance Ashlock)

(4) Derajat 4
Berwarna abu-abu yang sangat gelap. Biasanya tidak
bereaksi terhadap pemutihan
c) Defek dalam pembentukan gigi
Kerusakan dalam pembentukan gigi terjadi sebatas email
berupa hipoplasia atau hipokalsifikasi,terlihat warna gigi
kecoklatan.
d) Kelainan darah dan faktor-faktor lain
(1) Kondisi sistemik mengakibatkan lisis eritrosit secara
luas. Produk kerusakan darah dapat bergabung ke dalam
dentin dan mewarnai gigi.
(2) Suhu tubuh yang tinggi saat pembentukan gigi
menyebabkan perubahan warna beebentuk pita pada
email.
(3) Porfiria penyakit metabolisme menyebabkan
menyebabkan gigi susu atau gigi permanen berubah
warna menjadi kemerahan atau kecoklatan.
 (4) Penyakit sistemik dan masuknya bahan obat-obatan,
merupakan kejadian yang jarang dan tidak dapat
diidentifikasi.
b. Penyebab Perubahan Warna Iatrogenik
Perubahan warna sebagai akibat prosedur perawatan gigi atau
dapat disebabkan oleh berbagai bahan kimia dan bahan yang
dipakai di bidang kedokteran gigi.
1) Perubahan Warna Gigi karena Perawatan Endodontik
Perubahan warna gigi akibat perawatan endodontik dapat
disebabkan oleh beberapa hal tersebut dibawah ini (Walton &
Torabinejab, 1996)
a) Bahan obturasi
Bahan obturasi yang dapat menyebabkan perubahan warna
gigi adalah semen saluran akar dari jenis seng oksida
eugenol atau semen saluran akar dengan komponen logam.
b) Sisa-sisa jaringan pulpa
Fragmen jaringan pulpa yang tertinggal di dalam mahkota,
biasanya dalam tanduk pulpa, dapat mengakibatkan
perubahan warna secara perlahan.
c) Obat-obatan intra kanal
Kebanyakan obat-obatan dapat menyebabkan perubahan
warna gigi, misalnya obat intrakanal golongan fenol
berkontak langsung dengan dentin, dalam waktu yang lama
memungkinkan obat berpenetrasi ke dalam dentin sehingga
akan menyebabkan perubahan warna gigi.
c. Perubahan Warna Gigi karena Restorasi Korona
Restorasi yang dipakai biasanya ada dua tipe, yaitu (Walton &
Torabinejab,1996):
1) Restorasi logam
 Amalgam merupakan penyebab paling hebat karena elemen
warna gelap dapat mengubah warna dentin menjadi abu-abu
gelap.
2) Restorasi komposit
Kebocoran mikro tumpatan komposit dapat menyebabkan
perubahan warna gigi. Tepi tumpatan yang terbuka merupakan
tempat masuknya bahan kimia yang mewarnai dentin.

B. Bahan Pemutih Gigi

1. Hidrogen peroksida
Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia dalam
berbagai konsentrasi, yang paling umum di pakai adalah konsentrasi
30-35 %. Contoh larutan hidrogen peroksida adalah superoxol,
perhidrol. Cairan ini merupakan cairan bening tidak berwarna dan
tidak berbau.
2. Karbamid peroksida
Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat
diperoleh dalam berbagai konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya
preparat ini mempunyai pH 5-6,5 % dan mengandung kira-kira 10 %
karbamid peroksida, biasanya mengandung gliserin atau propilen
glikol, natrium stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma.
C. Mekanisme Pemutihan Gigi
Hidrogen peroksida (H2O2) dalam keadaan alami bersifat cair dan
sedikit asam, bila terurai secara alami menghasilkan air dan oksigen. H2O2
bersifat oksidator karena mampu menghasilkan oksigen aktif (radikal
bebas). Proses pemutihan terjadi apabila pada bahan peroksida dilakukan
pengubahan PH, suhu, atau cahaya untuk mendapatkan oksigen aktif, yang
bersifat elektrofilik. Elektrofilik berarti memiliki satu elektron saja pada
susunan kimianya dan berusaha mendapatkan pasangan electron untuk
mendapatkan kestabilan. Oksigen aktif akan tertarik ke daerah yang kaya
dengan ikatan ganda, memutuskan ikatan tersebut menjadi ikatan yang
 lebih sederhana, dan secara visual nampak perubahan warna menjadi lebih
terang.
Hidrogen peroksida merupakan suatu zat yang mempunyai
kemampuan untuk menembus email mencapai email dan dentin yang
terkena pewarnaan. Penembusan ini terjadi karena berat molekul hidrogen
peroksida yang rendah dan mempunyai kemampuan denaturasi protein
sehingga dapat meningkatkan gerakan ion-ion melalui gigi.
Menurut beberapa peneliti, terjadinya pemutihan gigi ini
disebabkan oleh adanya reaksi oksidasi. Noda-noda yang ada di email dan
dentin akan dioksidasi oleh hydrogen peroksida yang bersifat sebagai
oksidator kuat. Bahan oksidator ini mempunyai kemampuan untuk
merusak molekul-molekul zat warna, melalui reaksinya dengan oksigen
bebas yang dilepaskan, sehingga warna menjadi netral dan menyebabkan
terjadinya efek pemutihan.
Pada proses pemutihan gigi, hidrogen peroksida berdifusi melalui
matriks organik email dan dentin. Radikal bebas bermuatan merupakan
radikal yang tidak stabil dan akan bereaksi dengan molekul organik atau
radikal bebas lainnya terutama molekul-molekul zat warna di dalam gigi
setelah zat warna dirusak sehingga terjadi efek pemutihan (Goldstein dan
Garber, 1995).
D. Pemutihan Gigi Ekstrakoronal
Menurut Robert H. Dharma(2001) Pemutihan gigi vital ekstrakoronal
dapat dilakukan dengan tiga cara yaitu:
1. Supervised home dental whitening of vital teeth
Definisinya adalah pemutihan gigi yang dilakukan sendiri oleh pasien
di bawah pengawasan dokter gigi. Digunakan bahan karbamid
peroksida 10%. Teknik ini menggunakan suatu wadah yang disebut
bleaching tray dan bahan pemutih berbentuk gel. Alasan mengapa
digunakan supervised home dental whitening adalah sebagai berikut:
a. Metode ini relatif sederhana dan ekonomis
b. Memberi hasil yang optimum secara perseorangan
c. Memotivasi pasien agar memelihara kesehatan dalam mulut
d. Resiko rasa sensitif lebih kecil dan apabila terjadi penanganan
dapat dilakukan sendiri oleh pasien
e. Pasien yang menentukan kapan dan dimana prosedur pemutihan
dilakukan
f. Mengurangi kunjungan ke klinik gigi
Prosedur klinis dari supervised home dental whitening yaitu:
a. Membuat rekam medik gigi yang lengkap
b. Karang gigi dibersihkan, jika ada gingivitis atau periodontitis,
sebaiknya dilakukan perawatan dulu.
c. Pemotretan dan penentuan warna gigi
d. Pencetakan rahang gigi yang akan diputihkan, pembuatan tray
sesuai dengan rahang pasien
e. Pembuatan reservoir dengan block out resin pada model gigi,
batas servikal mengikuti garis gusi berjarak 1-1,5 mm
f. Model yang telah diberi block out resin disinar dengan light cure
g. Model gigi dengan block out resin tadi dimasukkan ke dalam alat
vacum kemudian dipres.
h. Tray tadi digunting mengikuti garis gusi, kemudian tepi
nightguard dihaluskan. Tray siap untuk dicoba di dalam mulut.
i. Nightguard dicoba pada rahang pasien, untuk melihat apakah tepi
nightguard sudah mengikuti garis gusi.
j. Kemudian pasien diintruksikan untuk meletakkan bahan pemutih
pada bagian labial/bukal nightguard
k. Setelah pasien meletakkan bahan pemutih pada traynya kemudian
ditempatkan di rahang dan ditekan secara lembut agar bahan
pemutih merata pada gigi
l. Kelebihan bahan pemutih dibersihkan dengan sikat gigi yang
lembut
 Gambar 3 : Soft Tray Teeth Whitening(Liew E, 2012)

2. In-office dental whitening of vital teeth

a. Indikasi in-office dental whitening pada gigi vital:
1) Gigi vital berwarna kuning sampai kuning kecoklatan yang
merata dan pewarnaan gigi akibat pemakaian obat
antibiotikpada kondisi ringan
2) Tanpa kelainan periodontal dan karies gigi
3) Tidak ada resesi actual dari gusi lebih dari 5mm di setiap
permukaan gigi
4) Dilakukan pada gigi yang memiliki volume ketebalan email
yang cukup, dapat dilihat dari pemeriksaan translumination
5) Tidak ada riwayat hypersensitive pada gigi
b. Kontra indikasi pemutihan pada gigi vital:
1) Geligi yang kehilangan jaringan enamel secara meluas
2) Ada riwayat hyperseneitive dengan bahan-bahan yang
digunakan
3) Ruang pulpa yang luas
4) Adanya tumpatan yang besar
5) Pewarnaan gigi yang sangat ekstrem
c. Prosedur klinis:
1) Tahap persiapan
a) Pembuatan foto klinis sebagai data dasar. Permukaan gigi
dibersihkan dari berbagai deposit: stain,dental plak, dan
kalkulus. Pada pasien paska pemasangan braches, sisa
cement dan adhesive dibersihkan sampai permukaan gigi
sesungguhnya
b) Solasi dan perlindungan terhadap gigi dan jaringan lunak
dalam mulut. Gusi pada daerah kerja dilindungi pada
seluruh sisi, facial dan interproksimal. Bahan pelindung
terbaik adalah rubber dam,. Beberapa macam pelindung
lain berbentuk gel seperti OrasealTM, OpaldamTM, Masking
creamTM
c) Pemakaian kacamata pelindung, ”dental bip” yang berlapis
atau dengan pembungkus plastic pada baju dan lengan
pasien. Bibir atas dan bawah dilindungi bahan khusus
selain untuk melindungi bibirdari kontak dengan bahan
peroxide juga agar tidak terjadi kerusakan jaringan epitel
karena dehidrasi akibatlamanya waktu yang diperlukan
untuk proses dental whitening.

Gambar 4 : Persiapan pemutihan gigi

(http://www.ehow.com)
2) Aplikasi bahan dental whitening
Terdapat beberapa perbedaan prosedur pemutihan tergantung
pada etiologi dan keparahan pewarnaan, juga teknik sesuai
merk bahan yang digunakan. Hal yang dijadikan pertimbangan:
a) Jumlah kunjungan perawatan yang diperlukan berbeda
tergantung etiologinya.
b) Konsentrasi bahan yang dipakai tergantung dari tingkat
pewarnaan yang terjadi
c) Metode pengaplikasian bahan gigi berbeda, teregantung
derajat dan lokasi pewarnaan.
3) Proses dental whitening (Halim H Sofiandy, 2006)
a) Aplikasi orabase pada daerah gingival bagian labial dan
palatal
b) Pasang rubberdam dan setiap gigi yang akan diputihkan
diikat dengan dental floss di bagian servikal
c) Permukaan labial / bukal gigi dipoles dengan pumis
d) Gigi dengan staining berat, permukaan gigi dietsa dengan
asam fosfat 35% selama 5-7 detik
e) Dicuci dengan semprotan air
f) Bibir rahang bawah ditutupi dengan kain kasa untuk
lindungi jaringan lunak dari kemungkinan menetesnya
superoksol
g) Siapkan superoksol H2O2 35%
h) Siapkan kain kasa selebar dan sepanjang daerah gigi-gigi
yang akan diputihkan, kemudian dibasahi dengan
superoksol.
i) Gunakan alat sinar aktifasi untuk pemutihan gigi dengan
prosedur dan durasi sesuai dengan masing-masing produsen
alat tersebut
j) Sebelum rubber dam dilepas, dibilas dengan air hangat
 k) Untuk mengurangi sensitivitas, gigi diaplikasikan dengan
1,1% sodium fluorid berbentuk gel
l) Rasa sensitive gigi yang diputihkan terasa selama 1 sampai
2 hari dan dianjurkan tidak minum yang terlalu dingin
beberapa hari.
Tetapi prosedur setiap merk bahan berbeda-beda, maka,
prosedur pemutihan gigi disesuaikan dengan prosedur pabrik
pembuat bahan. Biasanya masing-masing produsen sudah
memberikan bahan pemutih gigi dalam satu paket yang terdiri
dari alat penyinaran, bahan, alat proteksi pada pasien dan
operator, anjuran pemakaian pengurang rasa sakit yang
mungkin timbul.

Gambar 5 : Pemutihan gigi (Heyder M dan Heyder A, 2012)

4) Resiko dental whitening (Betke H, 2006)

a) Chemical burns yang disebabkan oleh gel pemutih (jika
H2O2 konsentrasi tinggi mengenai jaringan yang tidak
terproteksi, yang mungkin akan memutihkan atau
menghitamkan membran mukosa).
 Gambar 6 : Chemical burns (Marshall K, dkk, 2012)

b) Overbleaching yang dikenal dengan “bleached effect”

c) Rasa nyeri jika mempunyai gigi yang sensitive karena
tubulus dentin yang terbuka
d) Sensitivitas terhadap panas/dingin meningkat
e) Peningkatan resiko kanker lidah
5) Efek samping yang mungkin timbul
Efek sampingnya yaitu rasa sensitive yang timbul pada gigi
sewaktu atau pasca pemutihan atau berasal dari jaringan mulut
yang lain. Permukaan email menjadi lebih kasar bila dirasakan
lidah (etch-like phenomenom) karena hilangnya air dari
permukaan gigi.
6) Mengatasi rasa sensitive
a) Secara aktif
Dengan pemberian bahan desensitizing berupa Pottasium
Nitrat, fluoride atau penggunaan bahan pemutih yang
mengandung komposisi air dan fluoride. Bahan tersebut
umumnya berbentuk gel, memiliki sifat thioxotropic yang
baik, sehingga dapat melekat dengan permukaan gigi.
 Umumnya penggunaannya dengan diaplikasikan ke dalam
tray seperti desain tray supervised home dental whitening.
b) Secara pasif
(1) Modifikasi waktu perawatan
(2) Frekuensi waktu perawatan
(3) Durasi waktu perawatan
3. Kombinasi dari keduanya

E. Light-Accelerated Bleaching
Sering kali dalam bahasa sehari-hari disebut sebagai laser bleaching,
menggunakan energi cahaya untuk mempercepat proses in office bleaching.
Berbagai jenis energi dapat digunakan dalam prosedur ini, dengan halogen yang
paling umum, LED, atau plasma arc. Uji klinis telah menunjukkan bahwa di
antara tiga pilihan ini, lampu halogen adalah jenis sinar terbaik, untuk pemutihan
gigi yang optimal. Sumber energi ideal adalah energi yang tinggi untuk
merangsang molekul peroksida tanpa menghasilkan panas yang mengenai pulpa
gigi. Sinar dalam spektrum cahaya biru telah ditemukan mengandung panjang
gelombang yang paling efektif untuk memulai reaksi hidrogen peroksida.
Perawatan dengan power bleaching biasanya melibatkan isolasi jaringan lunak
dengan penghalang resin-based, light-curable barrier, aplikasi profesional dental-
grade gel hydrogen peroksida (hidrogen peroksida 25-38%), dan penyinaran
dengan sumber cahaya selama 6 - 15 menit. Kemajuan tekhnologi terbaru telah
meminimalkan panas dan emisi ultraviolet, yang memungkinkan prosedur tahap
persiapan lebih mudah (Patel A, dkk, 2008). Tujuan menggunakan sinar dalam
pemutihan gigi adalah sebagai akselerator efektif untuk reaksi kimia yang
terjadi selama proses pemutihan dan membantu bahan pemutih mengenai
pewarnaan gigi yang dalam melewati email gigi (Patel A, dkk, 2008).
Gambar 7 : Litex 686 LED Curing Light