fdASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data

Tanggal dan Waktu pengkajian : 12 – 12 – 2019 Jam : 20.23 WIT

Tanggal dan Waktu MRS : 10 – 12 – 2019 Jam : 09.00 WIT

Ruang : Atalia

No RM : 00 64 03

Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut

a. Identitas
Nama : Ny. H. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Agama : Kristen protestan
Status : Kawin
Alamat RT/RW : Batu Mejah 001/007
Suku bangsa : Indonesia indon
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (PNS)
No. hp : 082199467210
Penanggung jawab : Ny. Y. M
Hubungan : Ibu Klien
Alamat : Batu Mejahskip
b. Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Keluhan utama masuk RS : BAB cair kurang lebih 10 kali
(b) Keluhan yang menyertai : mual (+), muntah (-), demam (+)
disertai nyeri uluhati.
(c) Keluhan utama saat pengkajian: nyeri uluhati (+)
(d) Keluhan yang menyertai : mual (+)
(e) Riwayat Keluhan Utama
 (a) Faktor pencetus : makanan
(f) Sifat keluhan : P : nyeri perut
(g) Q : tumpul
(h) R : bagian perut
(i) S : skala nyeri 2 (sedang)
(j) T : 1 – 2 detik
(k) Skala nyeri :
(l) 0 : tidak ada nyeri
(m)1 : nyeri ringan
(n) 2 : nyeri sedang
(o) 3 : nyeri hebat
(p) 4 : nyeri sedang hebat
(q) 5 : nyeri paling hebat
(b) Waktu timbul keluhan
(c) Hal yang meringankan : saat beristirahat
(d) Hal yang memberatkan : saat beraktivitas
(e)
(2) Catatan Kronologis :
Pada tanggal 10 – 12 – 2016 sekitar pukul 17.33 wit, pasien sedang di
rumah tiba- tiba pasien merasa sakit perut, BAB cair kurang lebih 10 kali,
disertai mual muntah dan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pada saat itu pula klien diantar oleh ibunya ke RS. Sumber hidup GPM
tepat sekitar 20.23 wit dan selanjutnya dibawa ke IGD dan mendapat
pemeriksaan dari dokter dan tindakan keperawatan yang diberikan yaitu :
- IFVD RL 20 tetes/menit
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul /IV
- Oral lodia 3x2 tab
- Oral newdiatab 3x2 tab
- Donperidone 3x1
- Paracitamol 500 mg
 (a) Inj. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
- Pasien sudah pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya.
- Pasien memiliki riwayat peningkatan asam lambung.
- Tidak ada riwayat alergi.

(3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

(4)
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
Genogram 3 generasi :

HS HS HS HS HS HS

HS HS HS 35 th HS

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Pasien
X : Meninggal
HS : Hidup dan Sehat

(5) Riwayat Psikososial Spiritual :

- Hubungan dengan keluarga dan perawat baik
 - Pasien sangat taat beribadah
- pasien yakin dengan banyak berdoa pada Tuhan Yang Maha
Esa dan dibantu tenaga kesehatan bisa sembuh.

(6) Observasi dan Pemeriksaan Fisik

(a) Keadaan umum : sedang
(b) Kesadaran : composmentis, GCS ( E4 V5 M6) : CM
(c) Tanda-tanda vital
- TD : 130 /80 mmHg: 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit80x/menit x/m
- RR : 20x/menit26 x/m
- Suhu : 36 0 C6 ℃
(d) Antropometri
- TB : 165 cm165 cm
- BB SMRS : 55 kg51 Kg
- BB MRS : 52 kg51 Kg
(e) B1 Pernapasan (Breath)
- Bentuk dada : simetris Barrel Chest
- Pergerakan : normal
- Otot bantu nafas tambahan : tidak ada
- Irama nafas : normal I
- Pola nafas : teratur C
- Suara nafas : vasikuler
- Suara nafas tambahan : tidak ada
- Sesak nafas : tidak ada
- Sputum : tidak ada
- Sianosis : tidak ada
- Masalah keperawatan : tidak ada

( f) B2 Kardiovaskuler (Blood)

- Nyeri dada : tidak ada

- CRT : < 3 detik
 - Akral : hangat
- Oedema : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Masalah keperawatan : tidak ada

(f) B3 Persarafan (Brain)

- GCS : 15Compos mentis (15)
 Eye :4
 Verbal :5
 Motorik :6
- Nyeri kepala : tidak ada
- Penciuman : baik
- Bentuk hidung : normal
- Septum : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
- Wajah dan penglihatan
 Mata
 Pupil : isokor
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ada ikterus
 Pendengaran
 Telinga : simetris
 Kebersihan : baik K
 Gangguan : tidak ada
 Lidah
 Kebersihan : baik T
 Afasia : tidak ada
- Masalah keperawatan : tidak ada
(g) B4 Perkemihan (Bladder)
- Eksresi : baik
- Nyeri tekan : tidak ada
- Alat bantu : tidak ada
 - Gangguan : tidak ada
- Masalah keperawatan : tidak ada

(h) B5 Pencernaan (Bowel) / (Dikaji)

- Mulut
 Membran mukosa : pucat dan kering
 Gigi/gigi palsu : 32 buah (tidak ada gigi palsu)T
- Abdomen bentuk perut
 Inspeksi : normal
 Auskultasi : peristaltic 35x/menit
 Palpasi : nyeri tekan uluhati
 Nyeri abdomen : skala 2 (sedang)
- Masalah keperawatan : diare
(i) B6 Muskuluskeletal dan Integumen (Bone)
- Rambut dan kulit kepala
 Warna kulit : icterus
 Kuku : baik
 Turgor kulit : baik baik
- ROM : baik
- Kekuatan otot

4 4

5 5

Skala kekuatan otot :

0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak tampak berkontraksi,
apabila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100%
1 : tampak kontraksi atau ada sedikitgerakan da nada tahanan
sewaktu jatuh
2 : mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
grafitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh
3 : mampu menahan tegak walau sedikit dorongan tetapi tidak
mampu melawan tekanan/dorongan dari pemeriksa
 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 : kekuatan penuh

- Deformitas : tidak ada

- Fraktur : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
- Masalah keperawatan : tidak ada
(j) Endokrin
- Pembesaran KGB : tidak ada
- Hiperglikemia : tidak ada
- Hipoglikemia : tidak ada
- DM : tidak ada
- Masalah keperawatan : tidak ada
(k) Seksual reproduksi : baik
(7) Pola Aktivitas Sehari-hari (ADLs)

Tabel Pola Aktivitas Sehari-hari (ADLs)

N
AKTIVITAS SMRS MRS
O
1. Pola makan
- Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
- Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
- Jenis makanan Nasi, ikan, sayur Bubur, sayur, telur

- Porsi yang dihabiskan I porsi ½ porsi

- Keluhan Tidak ada Mual muntah

2. Pola minum
- Frekuensi minum 7 – 8 gelas sehari 4 -5 gelas sehari
- Jenis minuman Air putih Air putih
Jus Jus papaya
 - Jenis minuman disukai Tdak ada Dehidrasi ringan
- Keluhan
3. BAB
- Frekuensi 2 x sehari ± 10 x sehari
- Warna Kuning kecoklatan Kuning khas
- Konsistensi Lunak Cair berampas

- Keluhan Tidak ada diare

4. BAK :
- Frekuensi 2- 3 x sehari 1 - 2 x sehari
- Warna Kuning khas Kuning khas
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Istirahat dan tidur

- Siang 2 jam sehari ± 1 jam
- Malam 6 -7 jam sehari ± 3 – 4 jam
- Keluhan Tidak ada Sering terbangun karena
nyeri perut

6. Personal Hygiene
- Mandi 2 x sehari 1 x sehari
- Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
- Keramas 1x sehari 1 x sehari

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

(7) Kemampuan Perawatan Diri

Tabel 4.2
Kemampuan Perawatan Diri

N AKTIVITAS SMRS MRS

O
1. Mandi 1 1
2. Berpakaian/berdandan 1 3
3. Toileting/eliminasi 1 1
4. Mobilitas ditempat tidur 1 3
 5. Alat bantu
6. Berjalan 1 1
7. Naik tangga 1 3
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah
11. Berpindah 1 3

Keterangan
Skor : 1 : Mandiri
2 : Alat bantu
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Masalah keperawatan : tidak ada

(8) Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 8 desember 2019

Hasil Satuan Nilai rujukan

Jumlah eritrisit 4.37 106 /mm3 4.5 – 5.5 (P), 4.0 – 5.0 (W)
Hemoglobin 13.0 g/dL 13.0 – 16.0 (P), 12.0 – 14.0 (W)
Hematokrit 40.3 % 40 – 48 (P), 37 – 43 (W)
MCV 92.2 µm3 82 - 92
MCH 29.7 pg 27 - 31
MCHC 32.3 g/dL 32 - 36
RDW 12.7 % 11.5 – 14.5
Jumlah Trombosit 398 103 /mm3 150 - 400
Jumlah Leukosit 8.3 103 /mm3 5.0 – 10.0
Hitung Jenis
Limfosit 14.4 % 20 – 40
Monosit 3.5 % 2–8
Granolosit 82.1 % 50 – 80

(9) Terapi Obat

Tanggal pemeriksaan : 11 desember 2019

- IFVD RL 20 tetes/menit
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul /IV
 - Oral lodia 3x2 tab
- Oral newdiatab 3x2 tab
- Inj. Donperidone 3x1 /IV
- Inj. Ceftriakxone 1x 1/IV

2. Klasifikasi Data
a) Data Subjektif :
- nyeri perut uluhati
- mual muntah
- BAB 10x/hari cair berampas
b) Data Objektif :
- ku lemah
- terpasang infus pada tangan kanan
- skala nyeri 2 (sedang)
(a) P : nyeri perut
(b) Q : tumpul
(c) R : bagian perut
(d) S : skala nyeri 2 (sedang)
T : 1 – 2 detik
- TD 130/80 mmHg
- RR 80x/menit
- mukosa bibir pucat dan kering

(1) Analisa Data

Tabel 4.5
Analisa Data
N DX KEPERAWATAN ETIOLOGI PROBLEM
O
1. DS : klien menegeluh sakit perut Inflamasi,Iritasi, Diare
dan nyeri di ulu hati, mual (+), parasite, dan
muntah (-), diare 10x/hari cair malabsorpsi
 berampas sejak 1 hari SMRS.

DO :
- RR : 80x/menit
- TD : 130/80 mmHg
- KU lemah
-Mukosa bibir terlihat pucat dan
kering

2. DS : klien mengeluh diare 10x/hari Diare, defisiensi Risiko

cair berampas sejak 1 hari volume cairan ketidakseimbangan
SMRS, muntah (-) elektrolit
DO :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- membrane mukosa bibir terlihat
pucat dan kering
3. DS : klien menegeluh sakit perut dan Agen cedera Nyeri akut
nyeri di ulu hati biologis

DO :
P : nyeri perut
Q : tumpul
R : bagian perut
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : 1 – 2 detik

3. Prioritas Masalah

1. Diare Berhubungan Dengan Inflamasi,Iritasi, Parasite, Dan Malabsorpsi

2. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Berhubungan Dengan diare, Defisiensi Volume

Cairan
 3. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agens Cedera biologis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Inflamasi,Iritasi, parasite, dan

malabsorpsi yang ditandai dengan :

DS : klien menegeluh sakit perut dan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (-), diare 10x/hari
cair berampas sejak 1 hari SMRS.

DO :

- RR : 80x/menit
- TD : 130/80 mmHg
- KU lemah
-Mukosa bibir terlihat pucat dan kering

2. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Berhubungan Dengandiare, Defisiensi Volume

Cairan yang ditandai dengan :

DS : klien mengeluh diare 10x/hari cair berampas sejak 1 hati SMRS, muntah (-)
DO :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- membrane mukosa bibir tampak pucat dan kering

3. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agens Cedera biologis yang ditandai dengan :

DS : klien menegeluh sakit perut dan nyeri di ulu hati

DO :
P : nyeri perut
Q : tumpul
R : bagian perut
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : 1 – 2 detik
 NCP

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor penyebab dari
Inflamasi,Iritasi, parasite, dan tindakan diare
malabsorpsi yang ditandai keperawatan selama 2. Monitor tanda dan gejala diare
dengan : 3x8 jam diharapkan 3. Ukur diare atau frekuensi BAB
diare berkurang 4. Instruksikan pasien untuk makan
DS : klien menegeluh sakit dengan kriteria makanan rendah serat, tinggi protein
perut dan nyeri di ulu hati, hasil : dan tinggi kalori
mual (+), muntah (-), diare 1. tidak ada diare 5. Monitor ttv
10x/hari cair berampas sejak 1 2. menjaga daerah 6. Kolaborasi dengan dokter
hari SMRS. rektal dari iritasi pemberian obat antidiare.
1.
DO :
- RR : 80x/menit
- TD : 130/80 mmHg
- KU lemah
-Mukosa bibir terlihat pucat
dan kering

2. Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. catat intake dan output

Elektrolit Berhubungan
Dengan diare, Defisiensi
Volume Cairan yang ditandai
dengan :
DS : klien mengeluh BAB hasil :
10x/hari cair berampas sejak 1 1. Mempertahankan
hari SMRS, muntah (-)
DO :
- TD : 130/80 mmHg
tindakan 2. monitor status hidrasi (kelembaban,
keperawatan selama membrane mukosa, nadi adekuat,
3x8 jam diharapkan tekanan darah ortostatik)
elektrolit seimbang 3. monitor TTV
dengan kriteria 4. monitor masukan makanan dan
cairan
5. kolaborasi dengan dokter pemberian
urin output sesuai cairan IV
dengan usia dan
BB, BJ urine
 - N : 80x/menit
- membrane mukosa bibir
tampak pucat dan kering
3. Nyeri Akut Berhubungan
Dengan Agens Cedera
biologis yang ditandai
dengan :
DS : klien menegeluh sakit nyeri berkurang
perut dan nyeri di ulu hati
DO :
P : nyeri perut
Q : tumpul
R : bagian perut
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : 1 – 2 detik
normal, HT normal.
2. TTV dalam batas
normal
3. tidak ada tanda –
tanda dehidrasi,
elastisitas turgor
kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan.
Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian nyeri secara
tindakan komprehensif (lokasi, karakteristik,
keperawatan selama durasi, frekuensi, kualitas )
3x8 jam diharapkan 2. observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
dengan kriteria 3. berikan pananganan nyeri
hasil : nonfarmakologi
1. melaporkan nyeri 4. kolaborasi dengan dokter pemberian
berkurang (skala analgesic untuk mengatasi nyeri ulu
nyeri 0 -1) hati
2. menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang.
 IMPLEMENTASI

No. Tanggal Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Rabu, 12 Diare berhubungan Pukul : 09.10 wit Pukul 14.05 wit
Desember dengan 1. mengidentifikasi S : klien mengatakan
2019 Inflamasi,Iritasi, factor penyebab dari sudah tidak diare,
parasite, dan diare tetapi masih mual
malabsorpsi. Hasil : O:
Disebabkan oleh - klien masih tampak
makan lemas
Pukul 09. 20 wit - turgor kulit elastis
2. Memonitor tanda - CTR < 2 detik
dan gejala diare A : masalah belum
Hasil : teratsi
Gejala dan tanda diare P : intervensi
telah teridentifikasi dilanjutkan
Pukul : 09.25 wit 1. identifikasi factor
3. mengukur diare atau penyebab dari diare
frekuensi BAB 2. monitor tanda dan
Hasil : gejala diare
BAB 3 kali sehari 3. observasi turgor
Pukul : 09.30 wit kulit secara rutin
4. menginstruksikan 4. ukur diare atau
pasien untuk mankan keluaran BAB
rendah serat, tinggi 5. menginstruksikan
protein dan tinggi pasien untuk mankan
kalori rendah serat, tinggi
Hasil : protein dan tinggi
Pasien mengerti dan kalori
mau melakukannya
Pukul : 09. 45 wit
5. Monitor ttv 1.
Hasil :
- TD :130 /80
 mmHg:mHg
- N : 80x/menit8x/
- RR : 20x/menit
- S : 36 0 C
Pikul : 10.00 wit
6. berkolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
antidiare.
Hasil :
Pemberian oral lodia
3x2 tab dan Oral
newdiatab 3x2 tab

2. Rabu, 12 Risiko Pukul : 10. 05 wit S : klien mengatakan

desember Ketidakseimbangan 1. mencatat intake dan sudah tidak diare,
2019 Elektrolit output minum 5- 6 gelas
Berhubungan Hasil : sehari, dan makan ½
Dengandiare, BAB 3 kali sehari, porsi
Defisiensi Volume minum 4 – 5 gelas, dan O :
Cairan makan 3 kali habis ½ - mukosa bibir tampak
porsi dalam sehari pucat dan kering
Pukul : 10.15 wit - kulit tampak lembab
2. memonitor status - TD : 110/80 mmHg
hidrasi (kelembaban, - RR : 20x/menit
membrane mukosa, - N : 75x/menit
nadi adekuat, tekanan - S : 36,3 o C
darah ortostatik) - nadi teraba kuat
Hasil : A : masalah belum
Mukosa bibir tampak teratasi
pucat dan kering P : intervensi
Pukul : 10.20 wit dilanjutkan :
4. memonitor masukan 1. catat intake dan
 makanan dan cairan output
Hasil : 2. monitor status
Makan 3 kali sehari hidrasi (kelembaban,
dengan ½ porsi dan membrane mukosa,
minum sekitar 4 – 5 nadi adekuat, tekanan
gelas sehari darah ortostatik)
Pukul : 10.30 wit 3. monitor TTV
5. berkolaborasi 4. monitor masukan
dengan dokter makanan dan cairan
pemberian cairan IV 5. kolaborasi dengan
Hasil : dokter pemberian
Pemberian IFVD RL cairan IV
20 tetes/menit
3. Rabu, 11 Nyeri Akut Pukul : 10.35 wit Pukul 14.05 wit
desember Berhubungan Dengan 1. melakukan S : klien mengatakan
2019 Agens Cedera pengkajian nyeri nyeri diulu hati dan
biologis secara komprehensif sakit perut, nyeri skala
(lokasi, karakteristik, 2 (sedang), hilang
durasi, frekuensi, timbul, seperti
kualitas ) ditusuk-tusuk
Hasil : (tumpul), mual (+)
P : nyeri perut O : klien tampak
Q : tumpul meringis kesakitan
R : bagian perut A : masalah belum
S : skala nyeri 2 teratasi
(sedang) P ; Intervensi
T : 1 – 2 detik dilanjutkan :
1. lakukan pengkajian
Pukul : 10.40 wit nyeri secara
2. mengobservasi komprehensif (lokasi,
reaksi nonverbal dari karakteristik, durasi,
ketidaknyamanan. frekuensi, kualitas )
Hasil : 2. observasi reaksi
Ekspresi wajah nonverbal dari
meringis ketidaknyamanan.
Pukul : 10.55 wit 3. berikan pananganan
3. memberikan nyeri nonfarmakologi
pananganan nyeri 4. kolaborasi dengan
nonfarmakologi dokter pemberian
Hasl : analgesic untuk
Melakukan teknik mengatasi nyeri ulu
relaksasi nafas dalam hati
dan pengaturan posisi
semifowler untuk
mengurarangi nyeri
dan pasien merasa
nyaman
Pukul : 11.00 wit
4. berkolaborasi
dengan dokter
pemberian analgesic
untuk menget
Hasil :
Pemberian Inj.
Ranitidine 2 x 1 amp
/IV