Formulir RL4a

FORMULIR DATA INDIVIDUAL KEPEGAWAIAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

Keadaan Pada Tanggal : …………………………………

NAMA UNIT : …………………………

(Untuk Pegawai Kantor Pusat)

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD Simeulue

(Untuk Pegawai RS)

NOMOR KODE RS : 1 1 0 1 0 1 5 *)

I. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP/NRP/NRPTT 3 9 0 9 0 0 7
0 2
2. NAMA RAMADHIAH

3. JENIS KELAMIN 2 1. LAKI – LAKI 2. PEREMPUAN

4. TEMPAT DAN Sinabang

TANGGAL LAHIR 1 6 0 8 1 9 7 8

5. AGAMA 1 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATOLIK

4. HINDU 5. BUDHA

6. STATUS PERKAWINAN 2 1. KAWIN 2. BELUM KAWIN 3. JANDA 4. DUDA

7. SUSUNAN KELUARGA (DIISI, APABILA SUDAH BEKELUARGA)

A. SUAMI / ISTRI

a. NAMA ………………………………………..

b. TEMPAT DAN ………………………………………..

TANGGAL LAHIR

c. TGL PERKAWINAN

d. PEKERJAAN ..............................................................

e. NO SERI KARTU ISTRI/

KARTU SUAMI

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

1 2 3 4

8. TMT MENJADI PEGAWAI 0 1 0 4 2 0 0 5

9. PENDIDIKAN PADA WAKTU Madrasah Aliyah Muhammadiyah Sinabang 1 1 9 7

PENGANGKATA PERTAMA

10. STATUS KEPEGAWAIAN 2 1. CPNS 2. PNS 3. PTT

11. JENIS KEPEGAWAIAN 1. DEPKES 2. PNS/DAERAH 5. DEP.LAIN/BUMN 7. KONTRAK

2 3. DEPDIKNAS 4. TNI/POLRI 6. SWASTA

12. NO SERI KARPEG 0 9 0 4 8 0

13. GOLONGAN TERAKHIR Pengatur Muda…………………… II A

TMT
0 1 0 6 2 0 0 6
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. NO SK PENEPATAN 8 2 1 . 1 2 8… 9 2006

2. TANGGAL MELAKSANAKAN 0 1 0 6 0 6
TUGAS DI UNIT KERJA

3. NAMA UNIT KERJA ………………………………….

(Eselon)

4. NAMA STATUS TUGAS RSUD SIMEULUE

(Unit Kerja Teknik)

5. KABUPATEN/KOTA SIMEULUE

6. PROPINSI NAD

III. RIWAYAT KEPANGKATAN

PEJABAT YANG
NO NAMA PANGKAT GOL SK TMT *)
MENGELUARKA SK
1 2 3 4 5 6
1 Pengatur Muda II/a 0 1 0 4 2 0 0 5 SETDAKAB Simeulue

IV. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

NO NAMA JABATAN DARI TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/THN S/F ESELON

1 2 3 4 5 6

V. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO NAMA PENDIDIKAN LULUS TAHUN JURUSAN/BIDANG INST PENYELENGGARA

1 2 3 4 5
1 SD Muhammadiyah 1990
2 SMPN Sinabang 1993
3 MA Muhammadiyah 1997 Ilmu Pendidikan Sosial

VI. PELATIHAN

A. LATIHAN PENJENJANGAN

LAMANYA
NO NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA
(JAM)
1 2 3 4 5

B. LATIHAN TEKNIS / FUNGSIONAL

NO NAMA PELATIHAN TAHUN LAMANYA PENYELENGGARA

 (JAM)
1 2 3 4 5

VII. PENGHARGAAN

PIAGAM PENGHARGAAN
INSTANSI YANG
NO NAMA PENGHARGAAN
MENGELUARKAN
TGL/BLN/THN NOMOR
1 2 3 5 6

……………………………., …………………………. 20

MENGETAHUI, YANG MENGISI

DIREKTUR RSUD SIMEULUE

Dr. IWAN SYAHRI PUTRA RAMADIAH

NIP. 390022266 NIP. 390029007