Dokumen Kelengkapan Permohonan Sertifikat

Kompetensi Tenaga Konstruksi (SKTK)

1) Surat Permohonan Sertifikasi; (Pdf)
2) Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Kartu Keluarga (KK) pemohon yang masih berlaku; (Pdf)
3) Ijazah Pendidikan Terakhir; (Pdf)
4) Surat Pernyataan Kebenaran Data; (Pdf)
5) Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, menghadap ke depan dengan pakaian formal;
(Jpeg)
6) Daftar pengalaman kerja sesuai dengan Klasifikasi/subklasifikasi kompetensi kerja
pemohon (Jika Ada).
7) Surat Tugas dari Instansi Pengutus (Kolektif)
8) SKTK berlaku selama 3 (tiga) tahun.
Nomor : ........................,.........2021
Lampiran :

Kepada Yth. :
Tim Penyelenggara Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi dalam Masa Transisi
di
Tempat

Perihal : Permohonan Sertifikat dan Registrasi SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lain-

Lingkungan lain

Sub Klasifikasi yang diminta :

Kualifikasi yang diminta :

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

................................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................................................

2. Jabatan : ................................................................................................................

3. Alamat : ................................................................................................................

...................................................................................................................

4. Telp/HP : .................................................................................................................

5. E-mail : .................................................................................................................

6. NRTK : .................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/ LPJK/Asosias Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI- LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................,................2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

........................................
Nama Jelas
Daftar Dokumen lampiran
Nama Pemohon : ....................................................
Surat Tanggal : ....................................................

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
ADA TIDAK
ADA
1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga
Pendidikan atau notaris atau notaries atau notaris,
kantor pos, asosiasi profesi
2 Daftar Pengalaman Kerja
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
yang masih berlaku.
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
5 ...................................................................
6 ...................................................................
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ..........................................................................................
2. Tempat & Tgl Lahir : .........................................................................................
3. Alamat : ..................................................................................
Jalan : ............................................................................
Kelurahan/Desa : ..........................................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kota/Kabupaten : ..........................................................................................
Provinsi : ............................................................................
4. No. KTP : ........................................................................

5. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat Nama Perguruan Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
Pendidikan Tinggi/Sekolah Lulus
1.
2.
dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No. Nama Lokasi Nilai Mulai Selesai Jabatan
Proyek Proyek Kontrak
1.
2.
dst
7. Pengalaman Kerja lainnya:
No. Instansi Mulai Selesai Jabatan
1.
2.
dst

………, …….…….2021
Hormat kami,

.......................................
Pemohon
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(FORMULIR NO. F-02/DSM/I/02 REV, : 00)
KEGIATAN
DI KOTA ………………….. TGL ……………………… S/D ……………………… TH 2021

BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH II PALEMBANG

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)

A. INFORMASI / DATA PRIBADI

1. NAMA : :
2. NOMOR KTP/ KK :
Tgl bln Thn
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN *) : LAKI-LAKI WANITA
5. STATUS PERKAWINAN *) : KAWIN BELUM KAWIN
6. ALAMAT RUMAH :

RT / RW : /
KELURAHAN / DESA :
KECAMATAN :
**)
KABUPATEN / KODYA :
PROPINSI :
KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Handpone
: ,
No. Handphone
:

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

9. PENDIDIKAN :
TERTINGGI
Tgl bln Thn
10. TAHUN LULUS :

11. PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI :

NO LAMANYA PELATIHAN / KURSUS

NAMA PELATIHAN / KURSUS

12 PENGALAMAN KERJA
JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA
JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN
DALAM PROYEK ( …. TH …… BL) YANG DIPIMPIN

……………………,....................................2021.

( …………………………………….. )