SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari pasangan Bapak Dedi Supriadi Bin Ras’an dan
Ny. Ocoh yaitu :
1. Asep Karmadi (Alm)
2. E. Taryono
3. Dede Herawaty
4. Cucu Rusdinar
5. Nanang Ruswendi
6. Alit Kusmiati (Alm)
7. Dian Herdiana
8. Hendra Suhendra
9. Cici Yulianti

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah diatas nama Bapak Aep (Alm) telah pindah
kepemilikannya (dijual) kepada Dede Herawaty yang berada di Blok Kp. Negla RT. 02 RW. 01 Desa
Tenjonagara Kec. Cigalontang Kab. Tasikmalaya dengan luasnya 28 M 2.
Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya.
Terima kasih.

Nama Ahli Waris Tanda Tangan

1. Asep Karmadi (Alm) .......................................

2. E. Taryono .......................................

3. Dede Herawaty .......................................

4. Cucu Rusdinar .......................................

5. Nanang Ruswendi .......................................

6. Alit Kusmiati (Alm) .......................................

7. Dian Herdiana .......................................

8. Hendra Suhendra .......................................

9. Cici Yulianti .......................................

Saksi-saksi :
1. ................................ ........................................

2. ................................ ........................................
 SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN AHLI WARIS
DAN SAKSI AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Para Ahli Waris dari Alm. Dedi Supriadi Bin H.
Ras’an dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum yang meninggal dunia
di tempat tinggal terakhirnya di Kp. Cimerah Desa Singasari Kec. Singaparna.
Semasa hidupnya almarhum menikah, yaitu dengan Ny. Ocoh (Alm) yang juga sudah meninggal
dunia di tempat tinggal terakhirnya di Kp. Cimerah Desa Singasari Kec. Singaparna.

Dan dari hasil perkawinannya tersebut, dilahirkan 9 (Sembilan) orang anak sebagai Ahli Waris
yakni :
1. Asep Karmadi (Alm)
2. E. Taryono
3. Dede Herawaty
4. Cucu Rusdinar
5. Nanang Ruswendi
6. Alit Kusmiati (Alm)
7. Dian Herdiana
8. Hendra Suhendra
9. Cici Yulianti

Dengan demikian tidak ada lagi Ahli Waris lainnya dari Almarhum Dedi Supriadi Bin Ras’an
dan Almarhumah Ny. Ocoh hanya 9 (Sembilan) orang anak dan nama-nama tersebut diatas
masih hidup.

Selanjutnya Surat Pernyataan / Keterangan ini dikuatkan oleh saksi-saksi yaitu :

1. Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

2. Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Demikian Surat Pernyataan / Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas surat pernyataan / keterangan ahli waris
ini akan saya pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun di hadapan pejabat yang
berwenang.
SAKSI-SAKSI : Tasikmalaya, ...................................................
Kami yang menyatakan / menerangkan :

- 1.

................................ Asep Karmadi (Alm)

2.
-
E. Taryono
................................
3.

Dede Herawaty

4.

Cucu Rusdinar

5.

Nanang Ruswendi

6.

Alit Kusmiati (Alm)

7.

Dian Herdiana

8.

Hendra Suhendra

9.

Cici Yulianti

Dikuatkan oleh : Disahkan dan dibenarkan oleh

Kecamatan Singaparna Kepala Desa Singasari
Pada tanggal : ................................... Pada tanggal : ......................................
No. Reg : ..............................................

.................................................. ...............................................
NIP.