BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan

BAB II
TINJAUAN TEORI
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkaajian
1. Pengumpulaan data
a. Data umum
1) Identitas klien
Nama : Tn. O.F.K
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku/kewarganegaraan : Manado/Indonesia
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status marital : Belum Kawin
Tanggal, jam pengkajian : 30-8-2019, jam 14.34 WIB
Tanggal, jam.masuk : 9-8-2019, jam 09.00 WIB
Diagnosa medis : Post Operasi Craniotomi Evakuasi atas
indikasi Epidural Hematome (EDH).
Alamat (sementara) domisili : POP Hotel Festival City Link Bandung
di Menado
2) Identitas keluarga/penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan drngan klien : Bapak
Alamat : Sama dengan atas
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan klien
1) Alasan masuk rumah sakit: Klien tidak bisa dikaji
Ibu klien mengatakan klien jatuh saat bermain dengan
keluarganya di Lembang, posisi jatuh bagian kepala sebelah
kiri terbentur di lantai, setelah jatuh, klien terbangun, tidak
ada mutah, klien masih sadar, lalu klien dibawa ke tempat
pelayanan kesehatan di tempat wisata itu, lalu klien
mengatakan mengantuk, posisi klien telengkup di kursi, tapi
setelah 5 menit, klien dibangunkan tidak dibangun-bangun,
lalu klien segera dibawa ke RS Borromeus, setelah diperiksa,
klien harus segera dilakukan operasi.
2) Keluhan utama saat pengkajian: Klien tidak dapat dikaji,
kesadaran coma , E2 M1 V1 TT, reflex cahaya dimata lambat,
pupil 3 mm kanan kiri
3) Riwayat penyakit sekarang: -
4) Keluhan yang menyertai: tidak bisa dikaji.
b) Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami: Ibu klien mengatakan
dari usia 2 tahun klien sering kejang, tapi diperiksa hasil-hasil
pemeriksaan normal, lalu diuasi 16 tahun, karena klien sering
terjatuh dan sebelumnya ada fase kejang, diperiksa ulang, dan
akhirnya klien didiagnosa Epilepsi, dan menggunakan obat
rutin 3x10 mmg Phenitoin.
2) Riwayat rawat inap sebelumnya: Klien dirawat yang ke2
untuk sekarang, pertama kali dirawat diusia 2 tahun tersebut.
3) Riwayat alergi dan reaksinya: Ibu klien mengatakan, klien
tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat atau makanan
yang lain.
 4) Riwayat operasi, jika riwayat operasi sudah dimasukkan pada
bagian (1) maka tidak perlu ditulis kembali: Klien belum
pernah dioperasi sebelumnya
5) Riwayat mendapat transfusi: Klien selama dirawat belum
pernah mendapatkan tranfusi darah.
6) Riwayat kesehatan lingkungan rumah: Ibu klien mengatakan
lingkungan rumahnya sehat, tinggal di perkampungan, tidak
dekat jalan raya, atau pabrik.
c) Riwayat penyakit keluarga: Ibu klien mengatakan dari nenek klien
ada sakit Hipertensi.
d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah: Ibu klien mengatakan
tinggal di perkampungan rumah biasa, tidak dekat jalan besar atau
pabrik, suasana lingkungannya sehat.
c. Pola kesehatan fungsional
11 Pola yang dikaji sebelum sakit dan sesudah sakit
1. Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang
mempengaruhi kesehatan (merokok, minum alkohol, kopi, obat
penenang atau narkoba). Ibu klien mengatakan walaupun klien
didiagnosa Epilepsi, tapi klien bisa melakukan semua kegiatannya
dengan baik. Klien selalu dalam tiap bulan pasti ada kejadian
kejang,dan jatuh setelah itu. Klien sudah mengenal kondisi
tubuhnya. Klien tidak merokok, minum alkohol, obat penenang
atau narkoba, tapi klien jarang berolahraga, karena takut jatuh.
b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini: Ibu klien mengatakan
klien mengetahui keadaan sakit Epilepsi yang dideritanya, klien
rutin minum obatnya, dan klien sudah mengetahui dalam tiap
bulan pasti ada kejadian satu kali kejang dan jatuh, jadi klien
sudah bisa merasakan bila akan terjadi, dan klien sudah
 mengantisipasinya, seperti tidak melakukan kegiatan atau
bepergian.
c) Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining/ Check up,
kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan, diit, latihan dan
okahraga, manajemen stress, faktor ekonomi: Klien pola makan
baik, makannya 3x per hari, olahraga jarang dilakukan karena
klien takut jatuh. Bila ada stress, klien melampiaskan dengan
istirahat dirumah atau ngobrol dengan teman-temannya. Keluarga
klien berkecukupan.
d) Pemeriksaan diri sendiri: payudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan: Klien mempunyai tante dr, jadi
bila ada masalah kesehatan, klien elalu berkonsultasi dengan
tantenya.
e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan: Bila klien merasa
sakit, klien akan berobat ke fasilitas kesehatan, sebelumnya
berkonsultasi dengan tantenya.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan: Klien
makan 3x/hari porsi besar, klien sering ngemil.
b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi
yang dihabiskan: Klien tidak sadar, ngt dispoeling air putih. berat
badannya berlebihan. BB 80 kg, TB 175 cm, IMT 26,12.
c) Faktor pencernaan: nafsu makan, mual, muntah, ketidaknyamanan,
rasa dan bau makanan, sakit/sulit menelan, gigi, mukosa mulut,
pembatasan makanan, alergi makanan, penurunan berat badan: klien
masih dipuasakan karena cms kecoklatan.
3. Pola Eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK): frekuensi, jumlah, warna, bau,
nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan
lain.
 Saat sehat: klien bak normal tiap hari antara 5-7x/hari, dan jumlah
tiap bak 100-150 cc, warna bak kuning jernih, bau normal, klien
bisa mengontrol untuk bak.
Saat sakit: klien dipasang urine via kateter, warna urine kuning,
klien tidak bisa mengontrol bak.
b) Kebiasaan buang air besar (BAB): frekuensi, jumlah, warna, bau,
nyeri, konstipasi, diare, kemampuan mengontrol BAB, adanya
perubahan lain.
Saat sehat: Klien bab teratur tiap 2 hr/x, warna kuning, konsistensi
lembek, bau normal, mampu mengontrol bab.
Saat sakit: Klien bab 3 hari sekali, konsistensi lembek, klien tidak
bisa mengontrol babnya.
c) Keyakinan budaya dan kesehatan: Ibu klien mengatakan klien
adalah suku Menado, dan tidak selalu mengikuti adat istiadatnya,
bila itu baik klien akan mengikutinya, tapi kalau adat itu tidak
sesuai dengan pemikirannya, klien tidak akan mengikuti. Kalau
klien merasa sakit, klien pasti akan segera berobat ke rs.
d) Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri: Saat
sehat: Klien bisa melakukan perawatan dirinya sendiri, ke kamar
mandi dan kebersihan dirinya. Saat sakit: Klien dibantu total dalam
perawatan diri, kebersihan diri .
e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi: Saat sehat: Klien saat bab bak
lancar, tidak menggunakan obat bantuan. Saat sakit: bab spontan
dan bak menggunakan kateter urine.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
a) Kemapuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari : mandiri,
tergantung atau perlu bantuan (alat bantu dan/orang)
Saat sehat: Aktivitas sehari-hari klien mandiri, tidak tergantung atau
dibantu orang lain.
 Saat sakit: Aktifitas klien dibantu total dan dibantu dengan alat
kesehatan, bernafas dibantu dengan trakeostomi tube O2 4l/mnt,
urine via kateter, ngt, ekstra gosok miring kanan miring kiri tiap 4
jam.
b) Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas
Saat sehat: Ibu klien mengatakan saat sehat, klien jarang
berolahraga, karena klien takut jatuh, saat serangan kejang terjadi.
Saat sakit: Aktivitas dibantu total.
Saat sehat: Klien mengatakan hobynya membaca daan ngobrol-
ngobrol dengan teman-temannya.
Saat sakit: Klien ditunggu di rumah sakit oleh orangtuanya.
c) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga
Klien mengatakan untuk olahraga merasa tidak ada waktu karena
takut jatuh, bila libur klien lebih memilih istirahat, dan bermain-
main dengan anaknya.
d) Kemampuan untuk merawat diri sendiri: saat sehat saat sakit
Kemampuan perawatan diri 0 4
Makan dan minum 0 4
Mandi/personal hygiene 0 4
Toileting 0 4
Berpakaian 0 4
Berpindah 0 4
Ket: 0=mandiri, 1=menggunakan alat bantu, 2=dibantu orang lain,
3=dibantu orang lain dan alat, 4=tergantung total.
5. Pola Istirahat Tidur
a) Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesadaran set elah tidur)
Saat sehat: Klien tidur dari jam 21.00 sd 06.00 WIB, 9jam, tidur
siang tidak pernah karena bekerja. Ritual saat klien mau tidur tidak
ada, bila tidur tidak ada masalah.
Saat sakit: Kesadaran klien coma.
 b) Penggunaan alat (music) atau obat mempermudah tidur
Klien saat sehat bisa langsung tidur, tidak menggunakan obat atau
alat untuk mempermudah tidur.
c) Jadwal istirahat dan relaksasi
Saat sehat: Klien disaat-saat bekerja, bisa istirahat 1-2 jam,
tergantung kondisi pekerjaannya.
Saat sakit: Klien tidak sadar, GCS 4 E2M1V1TT
d) Gejala gangguan pola tidur: Saat sehat ibu klien mengatakan klien
tidak ada masalah, klien bisa tidur.
e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses, penuaan, dll)
Saat sehat: Klien mengatakan tidak ada masalah saat tidur.
Saat sakit: Kesadaran coma.
6. Pola persepsi Kognitif
a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra:
Saat sehat: Kedua mata klien normal tidak menggunakan alat bantu.
Hidung masih berfungsi dengan baik. Telinga kanan dan kiri bisa
mendengar dengan jelas.Gigi masih lengkap, kedua tangan dan kaki
bisa berfungsi dengan baik, bisa melakukan aktivitas.
Saat sakit: semua panca indra belum berfungsi dengan baik, klien
tidak bisa melakukan aktivitas.
b) Persepsi ketidaknyamanan nyeri dan mengatasi nyeri
Klien tidak dapat dikaji
c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
Klien tidak dapat dikaji
d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol
Klien tidak dapat dikaji
7. Pola konsep Diri-Persepsi Diri
a) Keadaan social: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
Ibu klien mengatakan klien bekerja sebagai karyawan swasta, masih
baru, klien masih tinggal dengan orangtuanya, situasi keluarga
 saling mendukung. Klien mempunyai teman-teman, dan mereka
memahami kondisi klien.
b) Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang di miliki
Ibu klien mengatakan klien adalah seorang anak yang kuat, ramah
dan bergaul dengan baik dengan teman-temannya. Walaupun klien
mempunyai sakit Epilepsi dari kecil, dan selalu ada periode kejang
dan jatuh tiap bulan, tapi klien merasa tidak rendah diri, klien bisa
membawa dirinya dengan baik, dan bisa beraktivitas dengan baik,
walaupun olahraga jarang dilakukan klien, karena klien merasa
tidak mampu dan takut kejadian jatuh dan kejang lagi.
c) Gambaran diri: keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan
tubuh (yang disukai atau tidak)
Ibu klien mengatakan anaknya gemuk, tapi klien tampak percaya
diri.
d) Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
Klien tidak dapat dikaji
e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
Klien tidak dapat dikaji
f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan masalah
fisik atau psikologi
Klien tidak dapat dikaji
8. Pola Hubungan - Peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
pekerjaan
Ibu klien mengatakan klien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara, adik klien adalah perempuan. Klien dekat dengan
adiknya, serta orangtuanya.
b) Kepuasan atau ketidakpuasan menjalani peran
Klien tidak dapat dikaji.
 c) Efek terhadap status kesehatan
Klien tidak dapat dikaji.
d) Pentingnya keluarga bagi klien
Klien tidak dapat dikaji.
e) Struktur dan dukungan keluarga
Dukungan keluarga sangat membantu klien, dan sangat
berpengaruh pada proses penyembuhan klien.
f) Proses pengambilan keputusan keluarga
Proses pengambilan keputusan keluarga ada ditangan papanya,
sebelumnya klien memberikan pandangannya. Keputusan yang
dibuat, sudah disepekati sebelumnya.
g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam kelurga
Keluarga klien menerapkan pola asuh kepada anak2nya dengan
baik, demokratis
h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang terdekat dengan
klien, klien tinggal dengan siapa
Klien tinggal dengan orangtua dan adiknya,.Klien dekat dengan
ibunya, bila ada apa-apa, klien selalu bercerita dengan ibunya.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a) Masalah terkait seksual
Klien tidak dapat dikaji
b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak, jumlah
suami/istri)
Klien seorang laki-laki
c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, sentuhan,
pelukan, dll)
Klien tidak dapat dikaji.
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
Klien tidak dapat dikaji.
 e) Efek terhadap kesehatan
Klien tidak dapat dikaji
f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan dengan
seksual
Klien tidak dapat dikaji.
10. Pola Toleransi terhadap Stress dan Mekanismne koping yang
digunakan
a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir-akhir ini
Menurut ibu klien, tidak ada yang membuat klien stress atau
masalah akhir2 ini.
b) Tingkat stress yang dirasakan
Klien tidak dapat dikaji
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
Ibu klien mengatakan bila ada masalah, klien selalu membicarakan
dengan ibunya atau dengan teman-temannya
d) Strategi mengatasi stress yang hiasa digunakan dan keefektifannya
Klien tidak dapat dikaji
e) Strategi koping yang biasa digunakan
Klien tidak dapat dikaji.
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
Klien tidak dapat dikaji.
g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga
Adanya dukungan keluarga dan keterbukaan dengan keluarga,
masalah dapat teratasi, sehingga dapat membuat klien lebih
nyaman, disampaikan oleh ibu klien.
11. Pola Keyakinan – Nilai
a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
Ibu klien mengatakan klien berasal dari suku Menado untuk budaya
yang klien rasa masuk akal, akan klien ikuti, tapi yang tidak masuk
akal, klien tidak ikuti.
 b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
Kehidupan klien masih ditanggung orangtuanya.
c) Tujuan kehidupan bagi klien
Klien merasa hidupnya ingin berarti bagi keluarganya
d) Pentingnya agama/sprituallitas
Tidak dapat dikaji.
e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
Klien tidak dapat dikaji.
f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
Ibu klien mengatakan bila ada maslah kesehatan, klien akan
langsung berobat ke fasilitas kesehatan.
d. Data Biologis
1) Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit berat kesadaran
coma, terpasang ngt sambung bag, cms warna kecoklatan, O2
4liter/menit via TT, infus centrocath di tangan kiri, infus ada 3 line,
urine via kateter, warna urine kuning, pupil kanan kiri 3 mm, reaksi
lambat. Reflex batuk ada, slym banyak via TT banyak kental sd cair,
dari mulut air ludah warna putih, palpasi badan panas.
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah 110/800 mmHg dilengan kanan Suhu 40,2 ℃ per axila,
Nadi 120 x/menit , di arteri radialis, frequensi teratur, denyutan kuat.
Pernapasan frequensi 24x/menit, irama teratur, jenis pernafasan
vesikuler, saturasi O2 96%.
3) Tinggi badan: 175 cm
Berat badan: 80 kg
IMT 26,12 (Klien dalam kategori berat badan berlebihan)
4) Pemeriksaan fisik
a) Sistem Respirasi
Inspeksi: Pernafasan tidak normal, ada pernafasan cuping hidung
dan retraksi tambahan, deviasi septum nasi tidak ada, mukosa
hidung tampak lembab, sekret hidung tidak ada, polip tidak ada, O2
dibantu dengan trakeostomi tube dengan 4 liter/mnt.Bentuk dada
simetris, pergerakan dada simetris, deviasi trakea tidak ada, retraksi
ada, dyspnea ada, bunyi nafas ada ronchi, pernafasan tidak teratur.
Palpasi: Daerah sinus paranasalis tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus kanan dan kiri sama.
Auskultasi: Bunyi nafas vesikular, brochial ada, bronchovesikular
ada. Suara nafas tambahan ada. Vokal resonans kana dan kiri sama.
Suara paru ronchi +/+ wheezing -/-, bruit tidak ada.
b) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: Tidak ada alat pacu jantung, tidak tampak ictus cordis, of
the finger tidak ada, cyanosis tidak ada.
Palpasi:ictus cordis tidak teraba, capilary time < 2 “, palpasi arteri
ada, hepatojugular refleks -/-
Perkusi: terdengar pekak, bunyi jantung S1 S2 murni reguler, batas
jantung ICS 4.
Auskultasi: bunyi jantung I terdengar lup di ICS 4-5
midklavikularis. Bunyi jantung II terdengar dup di ICS 5
midclavikula. Bunyi tambahan murmur, irama gallop dan ekstra
systole tidak ada.
c) Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran coma, kuantitatif GCS E2 M1 V1 TT = 4
Wajah simetris, mulut bersih, gigi masih lengkap, artikulasi tidak
dapat dikaji.spastic tidak ada. 12 syaraf kranial adalah:
Nervus 1: Klien tidak dapat dikaji
Nervus 2: Klien tidak dapat dikaji
 Nervus 3: Pergerakan pupil ekstrabokuler dan elevasi kelopak mata
tidak ada, kontraksi pupil positif lambat +/+, ukuran 3 mm
Nervus 4: Pergerakan bola mata tidak dapat dikaji
Nervus 5: Klien terpasang NGT
Nervus 6: Pergerakan mata tidak bisa dikaji.
Nervus 7: Wajah simetris.
Nervus 8: Klien tidak dapat dikaji
Nervus 9: Klien tidak dapat dikaji
Nervus 10: Klien tidak dapat dikaji
Nervus 11: Klien tidak dapat dikaji
Nervus 12: Klien tidak dapat dikaji
Refleks biseps , refleks triceps , refleks patella , refleks achiles,
refleks babinski tidak ada.
d) Sistem Integumen
Inspeksi: rambut hitam didaerah kepala bagian kiri tampak sudah
dipotong, rambut kotor, ada ketombe, rambut setelah dibersihkan
tampak ada sisa darah, ada jaitan di kepala sebelah kiri, kurang
lebih ada 15 jaitan, kering, tidak ada pus atau perdarahan. distribusi
rambut tidak merata, rambut klien pendek, kuku tangan dan kaki
baik, bersih, agak panjang,lesi tidak ada, ptechie tidak ada, ekimosis
tidak ada.
Palpasi: tekstur kulit lembab, turgor kulit elastis, nyeri tekan tidak
ada, saat disentuh kulit teraba panas.
e) Sistem Endokrin
Inspeksi: bentuk tubuh gigantisme dan kretinisme tidak ada,
pembesaran kelenjar getah bening dan thyroid tidak ada,
pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah dan lesi
tidak ada.
Palpasi: kelenjar thyroid tidak ada pembengkakan
f) Sistem Muskuluskeletal
 Inspeksi: Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, atropi tidak
ada, rom tidak bebas, bentuk columna vertebralis lurus, penggunaan
alat bantu tidak ada, kekuatan otot 0 0

0 0

g) Sistem Perkemihan
Inspeksi: distensi regio hipogastrika tidak ada, terpasang kateter,
urine, warna urine kuning
Palpasi: nyeri tekan regiohipogastrika tidak dapat dikaji
Perkusi: regio hipogastrika terdengar tympani, nyeri ketuk daerah
costovertebral kanan dan kiri tidak dapat dikaji.
h) Sistem Pencernaan
Inspeksi: mulut dan bibir lembab, stomatitis tidak ada, lidah agak
kotor, banyak air liur, ginggivitis tidak ada, gusi tidak berdarah,
tonsil T1. Gigi karies tidak ada, gigi utuh. Abdomen agak buncit,
pembuluh darah vena tidak terlihat, spidernavi tidak ada, distensi
abdomen tidak, haemoroid di anus tidak ada, fisura tidak ada, fistula
tidak ada, tanda-tanda keganasan tidak ada.
Auskultasi: bising usus 8x/menit
Palpasi: Hepar tidak teraba, nyeri tekan tidak dapat dikaji, limfa
tidak teraba, nyeri tekan di regioatau kuadran tidak dapat dikaji.
Terpasang NGT sambung bag, warna cms coklat, ada stress ulcer,
klien sementara dipuasakan, dilakukan spoeling air putih.
i) Sistem Imun dan Hematologi,
Inspeksi: pembesaran kelenjar getah bening, limfe tidak ada, lesi
tidak ada, rumple lead test negatif.
Palpasi: pembesaran kelenjar getah bening, limfe tidak ada.

e. Data PsikoSosioSpritual
 1) Status emosi: tidak dapat dikaji, ibu klien mengatakan klien orangnya
tenang, tidak gampang marah, pendiam.
2) Gaya komunikasi (kejelasan artikulasu, intonasi, cepat lambatnya)
Klien tidak dapat dikaji.
3) Kegiatan agama yang diikuti: Klien tidak dapat dikaji, dari ibu klien
didapat informasi, klien rajin ibadah ke gereja tiap hari minggu.
4) Pandangan klien tentang: peran Tuhan dalam kehidupannya, peran
Doa dalam kehidupannya, kematian, dan relasi dengan Tuhan
Klien tidak dapat dikaji.
f. Data Penunjang
1) Laboratorium (seperti darah, urine, sputum, analisa specimen lain,
sertakan tanggal pemeriksaan)
Tanggal 30-8-2019
Hasil Nilai normal
Natrium 141mmol/l 136-145
Kalium 3,0 mmol/l 3,6-5,2
Ureum 14 mg/dl 10-50
Creatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
Hb 15,2 g/dl 11,0-16,0
Eritrosit 5,5 10 6/ul 4,0-5,5
Lekosit 22,29 10 3/ul 4,0-10,0
Hematokrit 45,6% 36,0-48,0
Trombosit 480 10 3/ul 150-450
MCV 83fl 75,0-100,0
MCH 28 pq 25,0-32,0
MCHC 33 g/dl 32,0-36,0
RDW 12% 10,0-16,0
MPV 8,7 fl 6,8-10,6
Hitung jenis
Basofil 0,0 % 0,0-1,0
Eosinophil 0,0 % 2,0-4,0
Neutrophil segmen 8,20 % 50,0-70,0
Limfosit 13,0 % 20,0-40,0
Monosit 5,0 % 2,0-8,0
Normoblast 0/100 lekosit 0
GDS 148 mg/dl

Tanggal 10/9/2019
Lekosit 10,54 10 3/ul
Trombosit 677 ribu/ul
Diffcount :
basofil 0,0 %
eosinifil 1,0 %
neutrophil segmen 75,0 %
limfosit 16,0 %
monosit 8,0 %
Normoblast 0

Tanggal 4/9/2019
Hasil sputum culture:
Staphylococcus aureus
Pulasan gram:
Specimen
Batang gram positif
Batang gram negative
Coccus gram positif
Coccus gram negative
Lekosit 4+
Epitel 2+
2) Radiologi (seperti Rontgen, USG, CT-Scan, MRI; sertakan tanggal
pemeriksaan)

CT kepala tanggal 30/8/2019

Perdarahan epidural aktif didaerah konveksitas temporo parietal
sinistra yang menyebabkan pergeseran struktur garis tengah sejauh 1,9
cm ke dekstra. Perdarahan epidural minimalis didaerah konveksitas
dari frontalis basis frontalis sinistra dan basis temporalis sinistra, serta
perdarahan subarahnoid pada frontalis bilateral dan fissure sylvii
bilateral. Fraktur os temporalis sinistra. Kalsifikasi gyrus didaerah
fronto parietalis sinistra.

Thorax foto tanggal 30/8/2019

Tidak tampak gambaran contusion paru, efusi pleura maupun
pneumonia
Thorax foto tanggal 8/9/2019
Tidak tampak pneumonia, jantung dalam batas normal

3) EKG: Tanggal 13-8-2019 hasilnya adalah sinus rhytm

4) Terapi (oral dan parental/injeksi). Deskripsikan golongan obat, dosis

untuk klien, indikasi bagi klien, kontra indikasi, efek samping,
mekanisme kerja obat.
Obat injeksi
a. Ramipril 10 mg
Golongan: obat ACE inhibitor Dosis: 1-0-0 tb
Indikasi: Untuk hipertensi, menurunkan mortalitas setelah infark
miokard pada klien dengan klinis gagal jantung
Kontra indikasi: Klien yang mempunyai riwayat hipersensitifitas
terhadap obat ramipril, ibu hamil dan menyusui, klien DM, dan
riwayat angioderma.
Efek samping: batuk kering yang terus menerus, penurunan fungsi
ginjal, hiperkalemia, kelelahan, pusing
Mekanisme kerja obat: ACE inhibitor bekerja dengan cara
menghambat enzim dalam tubuh untuk memproduksi hormon
angiotensin II atau zat yang dapat menyempitkan pembuluh darah dan
meningkatkan kerja jantung. Pembuluh darah menjadi melebar,
sehingga tekanan pada pembuluh darah berkurang, begitupun jumlah
cairan yang mengalir dalam pembuluh darah. Kondisi tersebut dapat
membantu menurunkan tekanan darah dan meringankan kerja jantung.
b. Adalat 30 mg
Golongan: calcium blokker Dosis: 0-0-1 tb
Indikasi: Hipertensi, angina pectoris
Kontra indikasi: syok kardiogenik, stenosis aorta, angina tidak satbil
Efek samping: sakit kepala, kelelahan, pusing, mengantuk, sesak nafas
Mekanisme kerja obat: obat Nifedipine, yang termasuk golongan
calcium chanel blokker, yang bekerja dengan cara merelaksasi ion
kalsium memasuki slow channels of cardiac dan otot jantung selama
depolarisasi. Penghambatan ini menyebabkan vasodilatasi perifer dan
koroner. Hal ini akan mengurangi terjadinya afterload, penurunan
resistensi perifer dan penurunan tekanan darah.
c. Aptor 100 mg
Golongan: Aspirin (acetylsalicylic acid, obat jenis NSAI
Dosis: 0-1-0 tb
Indikasi: menurunkan resiko trombosis koroner selama fase pemulihan
dari infark miokard, mengurangi resiko berulangnya
Serangan iskemik sepintas dan stroke pada klien untuk meringankan
rasa nyeri.
Kontra indikasi: tukak peptik, kelainan perdarahan, asma
Efek samping: perdarahan usus, tinitus, syndrome eye, sakit kepala.
Mekanisme kerja obat: Obat ini bekerja menghambat enzim
siklooksigenase. Keguaan enzim ini digunakan untuk membentuk
prostaglandin ketika terjadi luka ataupun rasa sakit atau bahkan
peradangan, penghalang kerja enzim COQ, prostaglandin agar
diproduksi lebih minim sehingga rasa sakit akan mereda.
d. Fastor 20 mg
Golongan: Dyslipidaemic agents dan golongan statin
Dosis: 0-0-1 tb
Indikasi: menurunkan resiko stroke dan serangan jantung pada klien
DM tipe 2, tanpa bukti adanya penyakit jantung, namun dengan faktor
resiko kardiovaskuler seperti TD tinggi.
Kontra indikasi: orang yang mengalami hipersensitifitas terhadap
atorvastatin, ibu hamil dan menyusui, penyakit liver.
Efek samping: diare, miopati, neuropati periperal
Mekanisme kerja obat: inhibitor reduktase HMG-COA yang
menghambat langkah dari biosintesis atau pembentukan kolesterol
dengn cara inhibisi kompetitif enzim HmG-CoA reduktase.
e. Beta one 2,5 mg
Golongan: penghambat beta atau beta blokker
Dosis: 1-0-0 tb
Indikasi: hipertensi, angina, aritmia dan gagal jantung
Kontra indikasi: ibu hamil dan menyusui
Efek samping: pusing, gangguan tidur, bradikardi, diare
 Mekanisme kerja obat: bekerja dengan cara mengurangi frequensi
detak jantung dan tekanan otot jantung saat berkontraksi. Beban
jantung dalam memompa darah ke seluruh tubuh dapat berkurang.
Dengan turunnya tekanan darah, maka stroke dan serangan jantung
dapat dicegah.
e. Alparazolam 0,5 mg
Golongan: benzodiazepine
Dosis: 0-0-1 tb k/p
Indikasi: mengatasi kecemasan, serangan panik, dan depresi
Kontra Indikasi: unruk penyakit PPOK, gangguan hati dan gangguan
ginjal, reaksi alergi
Efek samping: peningkatan produksi air liur, perubahan gairah sexual.
Mekanisme kerja obat: obat ini bekerja didalam otak dan saraf untuk
menghasilkan efek menenangkan dengan meningkatkan aktivitas zat
kimia alami dalam tubuh yang disebut asam gamma-aminobutriat
(GABA).
Obat injeksi: Nitrogliserin
Golongan: Nitrat Dosis 20 mg/jam dilarutkan 100 cc nacl 0,9%
Indikasi: meredakan dan mencegah serangan angina pada penderita
penyakit jantung koroner.
Kontra Indikasi: Klien yang mengalami penyakit ginjal, gangguan
fungsi hati, hipotensi, anemia
Efek samping: pusing, mual, muntah, lemas, ruam kemerahan pada
kulit.
Mekanisme kerja obat: Obat ini bekerja dengan cara melebarkan
pembuluh darah, serta meningkatkan pasokan darah dan oksigen ke
otot jantung.
5) Diit: Nasi rendah lemak dan garam
6) Acara infus: RL 10 tts/menit
7) Mobilisasi (berdrest, duduk, jalan): Bedrest
2. Pengelompokan data (data subyektif dan data obyektif)

Data Subyektif Data Objektif

- Klien mengeluh nyeri kepala, - ku tampak sakit sedang, kesadaran
nyeri dirasa ditusuk-tusuk, compos mentis
menyebar dari kepala depan sama - klien tampak menangis, memijat
belakang, nyeri hilang timbul, scala dahinya sambil dahinya berkerut
nyeri 5/10. - ekspresi klien tampak tegang
- Klien mengatakan sudah berobat - TD 190/110 mmHg, nadi
tujuh kali karena penyakit yang 92x/menit, RR 20x/menit
sama. - klien mengalami berat badan
- Klien mengatakan sakit lagi, berlebih. BB 106 kg, TB 160 cm
karena telat minum obat dan telat - dari rekam medik didapatkan data
kontrol ke dr klien dirawat sudah 7x karena sakit
- Klien mengatakan jarang hipertensi
berolahraga - klien dirawat sekarang karena
- Klien mengatakan berat badannya telat kontrol dan telat minum obat
berlebihan, tapi klien masih - hasil trigliserida 235 mg/dl, LDL
makannya tidak teratur, sering 116 mg/dl
ngemil.
- Klien mengatakan ibu klien juga
sakit hipertensi
 3. Analisa data: dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi, dan masalah)

Data Etiologi Masalah

Data Obyektif: Hipertensi Penurunan curah jantung
- ku tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis Kerusakan pembuluh
- klien tampak menangis, darah
memijat dahinya sambil
dahinya berkerut Perubahan struktur
- ekspresi klien tampak
tegang Penyumbatan pembuluh
- TD 190/110 mmHg, nadi darah
92x/menit, RR 20x/menit
- klien mengalami berat Gangguan sirkulasi
badan berlebih. BB 106
kg, TB 160 cm Pembuluh darah sistemik
- dari rekam medik
didapatkan data klien Vasokontriksi
dirawat sudah 7x karena
sakit hipertensi Afterload meningkat
- klien dirawat sekarang
karena telat kontrol dan
telat minum obat
- hasil trigliserida 235
mg/dl, LDL 116 mg/dl
Data subyektif: - Klien
mengeluh nyeri kepala,
nyeri dirasa ditusuk-tusuk,
menyebar dari kepala
depan sama belakang,
nyeri hilang timbul, scala
nyeri 5/10.
- Klien mengatakan sudah
berobat tujuh kali karena
penyakit yang sama.
- Klien mengatakan sakit
lagi, karena telat minum
obat dan telat kontrol ke dr
- Klien mengatakan jarang
berolahraga
- Klien mengatakan berat
badannya berlebihan, tapi
klien masih makannya
tidak teratur, sering
ngemil.
- Klien mengatakan ibu
klien juga sakit hipertensi

Data Obyektif: Gangguan rasa nyaman:

- ku tampak sakit sedang, Hipertensi nyeri kepala
kesadaran compos mentis
- klien tampak menangis, Kerusakan pembuluh
memijat dahinya sambil darah
dahinya berkerut
- ekspresi klien tampak Perubahan struktur
tegang
- TD 190/110 mmHg, nadi Penyumbatan pembuluh
92x/menit, RR 20x/menit darah
- klien mengalami berat
badan berlebih. BB 106 Gangguan sirkulasi
kg, TB 160 cm
- dari rekam medik Pembuluh darah di otak
didapatkan data klien
dirawat sudah 7x karena Peningkatan tekanan
sakit hipertensi pembuluh darah di
- klien dirawat sekarang serebral
karena telat kontrol dan
telat minum obat Nyeri kepala
- hasil trigliserida 235
mg/dl, LDL 116 mg/dl

Data subyektif:
- Klien mengeluh nyeri
kepala, nyeri dirasa
ditusuk-tusuk, menyebar
dari kepala depan sama
belakang, nyeri hilang
timbul, scala nyeri 5/10.
- Klien mengatakan sudah
berobat tujuh kali karena
penyakit yang sama.
- Klien mengatakan sakit
lagi, karena telat minum
obat dan telat kontrol ke dr
- Klien mengatakan jarang
berolahraga
- Klien mengatakan berat
badannya berlebihan, tapi
klien masih makannya
tidak teratur, sering
ngemil.
- Klien mengatakan ibu
klien juga sakit hipertensi

Data Obyektif: Kurangnya pengetahuan

- ku tampak sakit sedang, Sakit hipertensi sudah 10 informasi mengenai
kesadaran compos mentis tahun kondisi dan rencana
- klien tampak menangis, pengobatan
memijat dahinya sambil Perilaku mencar bantuan
dahinya berkerut
- ekspresi klien tampak Regimen terapi inefektif,
tegang risiko kekembuhan
- TD 190/110 mmHg, nadi
92x/menit, RR 20x/menit Perubahan pemeliharaan
- klien mengalami berat kesehatan
badan berlebih. BB 106
kg, TB 160 cm Keterbatasan kognitif
- dari rekam medik
didapatkan data klien
dirawat sudah 7x karena
sakit hipertensi
- klien dirawat sekarang
karena telat kontrol dan
telat minum obat
- hasil trigliserida 235
mg/dl, LDL 116 mg/dl

Data Subyektif: - Klien

mengeluh nyeri kepala,
nyeri dirasa ditusuk-tusuk,
menyebar dari kepala
depan sama belakang,
nyeri hilang timbul, scala
nyeri 5/10.
- Klien mengatakan sudah
berobat tujuh kali karena
penyakit yang sama.
- Klien mengatakan sakit
lagi, karena telat minum
obat dan telat kontrol ke dr
- Klien mengatakan jarang
berolahraga
- Klien mengatakan berat
badannya berlebihan, tapi
klien masih makannya
tidak teratur, sering
ngemil.
- Klien mengatakan ibu
klien juga sakit hipertensi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokontriksi.
 2. Gangguan rasa nyaman: nyeri kepaka berhubungan dengan peningkatan tekana
darah di pembuluh darah serebral.
3. Kurangnya pengetahuan informasi mengenai kondisi dan rencana pengobatan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENS RASIONAL
I
1 13/8/19 Penurunan curah jantung Curah jantung Kaji ulang Menentukan
berhubungan dengan optimal selama keadaan umum intervensi
peningkatan afterload, perawatan 3x24 klien selanjutnya
vasokontriksi, yang ditandai jam , dengan
dengan kriteria hasil: Ukur tekanan Perbandingan dari
- ku tampak darah tiap 4-6 jam tekanan darah
Data Obyektif: sakit sedang, atau sesuai memberikan
- ku tampak sakit sedang, kesadaran dengan keadaan gambaran yang
kesadaran compos mentis compos mentis klien lebih lengkap
- klien tampak menangis, - klien tampak tentang
memijat dahinya sambil lebih segar keterlibatan
dahinya berkerut - klien tidak vaskular
- ekspresi klien tampak tampak lagi
tegang sedang memijit- Adanya edema
- TD 190/110 mmHg, nadi mijit dahinya Observasi apakah dapat
92x/menit, RR 20x/menit - klien tidak ada edema di mengidentifikasi
- klien mengalami berat tampak ekstremitas adannnya gagal
badan berlebih. BB 106 kg, menangis jantung,
TB 160 cm sambil kerusakan ginjal
- dari rekam medik memegang vaskuler
didapatkan data klien dahinya
dirawat sudah 7x karena - klien bisa Menurunkan
sakit hipertensi beraktifitas Berikan stress dan
- klien dirawat sekarang mandiri lingkungan yang ketegangan yang
karena telat kontrol dan - klien bisa tenang, nyaman, mempengaruhi
telat minum obat minum obat kurangi aktivitas tekanan darah dan
- hasil trigliserida 235 sesuai program perjalanan
mg/dl, LDL 116 mg/dl dr penyakit
- klien hipertensi
Data Subyektif: mengatakan
- Klien mengeluh nyeri keluhan nyeri
kepala, nyeri dirasa ditusuk- kepala sudah Mengurangi
tusuk, menyebar dari kepala tidak, scala Batasi aktivitas ketidaknyamanan
depan sama belakang, nyeri nyeri 0/10. sesuai dengan dan dapat
hilang timbul, scala nyeri - keluhan kebutuhan menurunkan
5/10. pusing sudah rangsang simpatis
- Klien mengatakan sudah tidak
 berobat tujuh kali karena - TD 110/70-
penyakit yang sama. 120/80 mmHg Obat-obat yang
- Klien mengatakan sakit - Nadi 80-100 Laksanakan diberikan untuk
lagi, karena telat minum x/mnt program dokter menurunkan
obat dan telat kontrol ke dr -RR 16- untuk pemberian: tekanan darah,
- Klien mengatakan jarang 20x/mnt Nitroglyserin 20 menurunkan
berolahraga mg dlm 100 cc tahanan perifer
- Klien mengatakan berat nacl 0,9 % dan membatasi
badannya berlebihan, tapi diberikan 20 retensi cairan
klien masih makannya tidak cc/jam
teratur, sering ngemil. Ramipril 10 mg
- Klien mengatakan ibu 1x1 tb
klien juga sakit hipertensi Adalat 30 mg 1x1
tb
Aptor 100 mg 1x1
tb
Fastor 20 mg 1x1
tb
Beta one 2,5 mg
1x1 tb
Alprazolam
0,5mg 0-0-1 tb
k/p

2. 13/8/19 Gangguan rasa nyaman: Rasa nyaman Kaji ulang Bisa menentukan
nyeri kepala berhubungan terpenuhi, nyeri keluhan nyeri intervensi
dengan peningkatan tekanan kepala sudah klien selanjutnya
darah di pembuluh darah tidak selama
serebral, yang ditandai 3x24 jam Observasi tanda- Peningkatan
dengan: perawatan, tanda vital sesuai tanda-tanda vital
dengan kriteria kondisi klien menunjukkan
Data Obyektif: hasil: peningkatan
- ku tampak sakit sedang, - ku tampak tekanan pembuluh
kesadaran compos mentis sakit sedang, darah otak
- klien tampak menangis, kesadaran
memijat dahinya sambil compos mentis
dahinya berkerut - klien tampak Kaji faktor-faktor Mencari alternatif
- ekspresi klien tampak lebih segar yang dapat lain untuk
tegang - klien tidak memperberat dan mengurangi nyeri
- TD 190/110 mmHg, nadi tampak lagi meringankan kepala
92x/menit, RR 20x/menit sedang memijit- nyeri kepala
- klien mengalami berat mijit dahinya
badan berlebih. BB 106 kg, - klien tidak
TB 160 cm tampak Minimalkan Aktivitas yang
- dari rekam medik menangis aktivitas meningkatkan
didapatkan data klien sambil vasokontriksi vasokontriksi
dirawat sudah 7x karena memegang yang dapat menyebabkan
sakit hipertensi dahinya menyebabkan sakit kepala
- klien dirawat sekarang - klien bisa sakit kepala dengan adanya
karena telat kontrol dan beraktifitas dengan adanya peningkatan
telat minum obat mandiri peningkatan vaskuler serebral
 - hasil trigliserida 235 - klien bisa vaskuler serebral
mg/dl, LDL 116 mg/dl minum obat
sesuai program
Data Subyektif: dr
- Klien mengeluh nyeri - klien Ajarkan klien cara Dengan tarik
kepala, nyeri dirasa ditusuk- mengatakan relaksasi tarik nafas dalam dapat
tusuk, menyebar dari kepala keluhan nyeri nafas dalam bila meningkatkan
depan sama belakang, nyeri kepala sudah ada keluhan nyeri suply oksigen ke
hilang timbul, scala nyeri tidak, scala vaskular serebral
5/10. nyeri 0/10.
- Klien mengatakan sudah - keluhan
berobat tujuh kali karena pusing sudah
penyakit yang sama. tidak Laksanakan Obat –obatan
- Klien mengatakan sakit - TD 110/70- program dokter dapat
lagi, karena telat minum 120/80 mmHg untuk pemberian menurunkan
obat dan telat kontrol ke dr - Nadi 80-100 th tekanan darah,
- Klien mengatakan jarang x/mnt Nitroglyserin 20 tahanan perifer
berolahraga -RR 16- mg dlm 100 cc dan membatasi
- Klien mengatakan berat 20x/mnt nacl 0,9 % retensi cairan
badannya berlebihan, tapi diberikan 20
klien masih makannya tidak cc/jam
teratur, sering ngemil. Ramipril 10 mg
- Klien mengatakan ibu 1x1 tb
klien juga sakit hipertensi Adalat 30 mg 1x1
tb
Aptor 100 mg 1x1
tb
Fastor 20 mg 1x1
tb
Beta one 2,5 mg
1x1 tb
Alprazolam
0,5mg 0-0-1 tb
k/p

3. 13/8/19 Kurangnya pengetahuan Pengetahuan Kaji ulang apa Mengetahui apa

informasi mengenai kondisi klien tentang pengetahuan yang yang diketahui
dan rencana pengobatan kondisi dan klien ketahui klien, dan
berhubungan dengan rencana tentang keadaan informasi apa
keterbatasan kognitif, yang pengobatan sakitnya yang harus
ditandai dengan terpenuhi, diberikan kepada
selama 3x24 klien
Data Obyektif: jam perawatan,
- ku tampak sakit sedang, dengan kriteria
kesadaran compos mentis hasil: Berikan informasi Informasi yang
- klien tampak menangis, - klien yang dibutukan dibutuhkan klien
memijat dahinya sambil mengatakan klien, tentang dapat menambah
dahinya berkerut sudah tahu keadaan wawasan dan
- ekspresi klien tampak tentang penyakitnya dan pengetahuan klien
tegang penyakitnya perawatan yang serta menjadi
- TD 190/110 mmHg, nadi - klien diberikan dan dasar klien untuk
92x/menit, RR 20x/menit mengatakan pengobatan yang bisa mengubah
- klien mengalami berat nanti setelah diberikan kepada gaya hidup klien
badan berlebih. BB 106 kg, pulang akan klien
TB 160 cm berusaha
- dari rekam medik berolahraga
didapatkan data klien - klien Ajarkan klien cara Bisa melakukan
dirawat sudah 7x karena mengatakan relaksasi tarik tindakan pertama
sakit hipertensi akan mengubah nafas dalam bila di rumah sebelum
- klien dirawat sekarang pola makannya, ada keluhan nyeri mencari
karena telat kontrol dan akan diet, alternative
telat minum obat mengurangi pengobatan ke rs
- hasil trigliserida 235 ngemil
mg/dl, LDL 116 mg/dl - klien
mengatakan Jelaskan Kurangnya
Data Subyektif: akan teratur pentingnya terapi kerjasama adalah
- Klien mengeluh nyeri minum obat yang alasan umum
kepala, nyeri dirasa ditusuk- sesuai saran dr diprogramkan dr kegagalan terapi
tusuk, menyebar dari kepala dan kontrol ke
depan sama belakang, nyeri dr dengan
hilang timbul, scala nyeri teratur Bantu klien Faktor resiko
5/10. - klien mengidentifikasi menunjukkan
- Klien mengatakan sudah mengatakan faktor-faktor hubungan dalam
berobat tujuh kali karena akan mencoba resiko menunjang
penyakit yang sama. gaya hidup kardiovaskular hipertensi dan
- Klien mengatakan sakit yang sehat yang dapat ginjal
lagi, karena telat minum diubah: obesitas,
obat dan telat kontrol ke dr lemak tinggi,
- Klien mengatakan jarang tinggi kolesterol,
berolahraga olahraga, pola
- Klien mengatakan berat makan yang baik
badannya berlebihan, tapi
klien masih makannya tidak
teratur, sering ngemil.
- Klien mengatakan ibu
klien juga sakit hipertensi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD
13/8/1 16.00 1,2,3 Melakukan pengkajian anamnese dan
9 autoanamnese kepada klien
Nia Kurniati
R: keadaan klien tampak sakit sedang,
kesadaran cm, terpasang infus ntg drips
20 cc/jam. Klien mengeluh sakit kepala,
nyeri menyebar dari depan sampai
belakang kepala, scala nyeri 5/10. Klien
tampak menangis. Mengukur tekanan
darah 190/100 mmHg, memberikan
posisi head up, mengajarkan klien untuk
tarik nafas dalam , klien dapat
melakukannya.

17.30 1,2,3 Mengobservasi ku pasien

R: ku tampak sakit sedang kesadaran
compos mentis, keluhan nyeri kepala
masih ada berkurang, scala nyeri 4/10,
klien sudah tidak menangis lagi, klien
merasa lebih enak. Mengukur td 180/100
mmHg. Menanyakan klien perasaan saat
tarik nafas dalam, klien mengatakan lebih
 enak, keluhan nyeri jadi berkurang.

19.00 1,2,3 Memberikan obat malam adalat 30 mg 1

tb, fastor 20 mg 1 tb, alprazolam 0,5 mg
R: klien makan habis ¾ porsi, obat
diberikan pada klien, klien langsung
minum obatnya.
19.30 1,2,3 Mengobservasi ku klien
R: ku tampak sakit sedang, kesadaran Nia Kurniati
compos mentis. Klien mengatakan lebih
enak, nyeri masih ada tapi berkurang,
scala nyeri 4/10. Memberikan posisi head
up 30°C/axilla, klien mengatakan akan
mencoba tidur.

07.30 1,2,3 Mengkaji keadaan umum klien

14/8/1 R: klien mengatakan malam tidurnya
9 nyenyak, nyeri kepala sudah berkurang,
scala nyeri 3/10. Klien sudah mandi di
km dibantu oleh suaminya. Mengukur
TD 140/90 mmHg, obat NTG drips sudah
diaf, infus RL 10 tts/menit, klien tampak
lebih segar.
Melakukan pengkajian lanjutan untuk
melengkapi data2. Klien makan habis 1
porsi, memberikan obat pagi ramipril 10
mg 1 tb, beta one 2,5 mg 1 tb, obat sudah
diminum.
3 Menanyakan klien tentang kegiatan
sehari-hari klien
 R: klien mengatakan kegiatan sehari-
harinya, jarang olahraga, tidak pernah
diet walaupun sudah obesitas, klien
jarang kontrol tepat waktu
3 Memberikan edukasi pada klien tentang
keadaan klien, masalah keperawatan yang
terjadi pada klien, dan tindakan apa yang
harus dilakukan klien untuk mengatasi
masalah klien, salah satunya tarik nafas Nia Kurniati
dalam bila ada nyeri
R: klien mengerti dan mendengarkan apa
yang dibicarakan, dan bisa
mempraktekan apa yang telah diajarkan
1,2,3 Memberikan edukasi kepada klien
tentang gaya hidup yang baik, merubah
pola hidup klien, pola makan teratur,
mengurangi ngemil, berolahraga dan
pemakaian obat dan kotrol yang teratur
ke dr
R: klien mengatakan sudah mengerti dan
akan melakukannya nanti saat pulang
11.00 1,2 Mengukur TD 130/90 mmHg, klien
tampak lebih segar, keluhan nyeri kepala
berkurang 2/10
13.00 1,2 Mengobservasi makan siang, klien makan
habis 1 porsi, memberikan obat 1 tb
Aptor 100 mg, obat sudah diminum.

07.30 1,2,3 Mengobservasi keadaan umum klien

R: ku tampak sakit sedang, kesadaran
15/8/1 compos mentis, klien tampak lebih segar,
9 sudah tampak ceria, keluhan nyeri kepala
sudah tidak ada, scala nyeri 0/10. Klien
diperbolehkan pulang hari ini oleh
dokter, mengukur TD 120/90 mmHg.
Keluhan pusing sudah tidak, klien merasa
sudah lebih baik lagi, akan melakukan
pola hidup yang baru agar bisa hidup
Nia Kurniati
lebih baik lagi. Klien sudah mobilisasi
sendiri, klien sudah mandi sendiri di
kamar mandi, makan habis 1 porsi, obat
pagi sudah diminum. Melepas infus, infus
sudah dilepas, bengkak tidak, klien tidak
kesakitan.
Mengobservasi pengetahuan yang didapat
klien
R: klien mengatakan sudah tahu pola
makan harus dirubah, makan 3x/hr, tidak
ngemil, berolahraga minimal 5x/mgg tiap
30 menit, makan obat dr sesuai program
dr, dan kontrol secara teratur. Bila ada
keluhan nyeri, klien akan melakukan
tarik nafas dalam .
12.30 1,2,3 Melakukan serah terima dan edukasi
untuk obat-obat yang harus dikonsumsi
klien, dan kontrol kapan
R: klien tampak mengerti, dan tampak
senang karena akan pulang
E. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL NO. SOAP NAMA & TTD
DK
13/8/1 1 S: Nia Kurniati
9
Klien mengeluh nyeri kepala, terasa ditusuk-tusuk,
Jam scala nyeri 5/10, mengeluh pusing juga.
20.00
Klien mengeluh lemas
WIB
O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Klien tampak lemas, klien tampak menangis
Klien tampak sedang memijit mijit dahinya
Klien tampak memejamkan matanya
TD 180/100-190/100 mmHg, Nadi 92x/menit
RR 20x/menit, suhu 36,4°C.
Terpasang NTG drips 20 mg 20 cc/jam dalam infus
nacl 0,9% 100 cc
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2 S:
Klien mengeluh nyeri kepala, terasa ditusuk-tusuk,
scala nyeri 5/10, mengeluh pusing juga.
Klien mengeluh lemas
 O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Klien tampak lemas, klien tampak menangis
Klien tampak sedang memijit mijit dahinya
Klien tampak memejamkan matanya
TD 180/100-190/100 mmHg, Nadi 92x/menit
Nia Kurniati
RR 20x/menit, suhu 36,4°C.
Terpasang NTG drips 20 mg 20 cc/jam dalam infus
nacl 0,9% 100 cc
Klien bisa melakukan tarik nafas dalam
Klien bisa diajarkan, lebih tenang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

3 S:
Klien mengatakan masih sakit kepala, pusing ada
Klien mengatakan akan mencoba tarik nafas dalam
Klien mengatakan akan merasa lebih tenang, tidak
gelisah
O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran cm, klien masih
tampak kesakitan di daerah kepalanya
Klien masih tampak menangis
Klien tenang, bisa menerima apa yang diajarkan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 1 S:
Klien mengatakan keluhan lemas masih ada tapi
14/8/1
berkurang, nyeri kepala masih ada berkurang, scala
9
nyeri 3-4/10
O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
klien tampak lebih segar, adl masih dibantu sebagian
TD 140/90 mmHg. Obat NGT drips sudah distop,
obat oral masih diberikan sesuai program dr
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2 S:
Klien mengatakan keluhan lemas masih ada tapi
berkurang, nyeri kepala masih ada berkurang, scala
nyeri 3-4/10
O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
klien tampak lebih segar, adl masih dibantu sebagian
TD 140/90 mmHg. Obat NGT drips sudah distop,
obat oral masih diberikan sesuai program dr.
Klien sudah bisa mempraktekan cara tarik nafas
dalam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 3 S:
Klien mengatakan senang mendapat informasi
tentang keadaannya. Klien mengatakan terima kasih
karena sudah mengerti tentang penyakitnya. Klien
mengatakan akan mencoba pola hidup sehatnya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
1 Klien mengatakan sudah tidak mengeluh lemas dan
pusing lagi
Klien mengatakan badannya sudah lebih segar, tidak
15/8/1 ada keluhan lagi
9
O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Klien tampak lebih segar, klien bisa mobilisasi
mandiri
Infus sudah diaf, klien diacarakan pulang TD 120/90
mmHg
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi stop
S:
2 Klien mengatakan sudah tidak mengeluh lemas dan
pusing lagi
Klien mengatakan badannya sudah lebih segar, tidak
ada keluhan lagi
 Klien mengatakan tidak ada nyeri kepala lagi, scala
0/10
Klien mengatakan sudah tahu bila ada nyeri kepala
lagi, klien akan mencoba tehnik relaksasi tarik nafas
dalam, klien lebih tenang
O:
Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Klien tampak lebih segar, klien bisa mobilisasi
mandiri
Infus sudah diaf, klien diacarakan pulang TD 120/90
mmHg, klien lebih tenang
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi stop
S:
3 Klien mengatakan sekarang sudah tahu tentang
penyakitnya
Klien mengatakan akan mulai mempraktekan pola
hidup sehat, seperti berolahraga, diet makan,
aktivitas, konsumsi obat dan kontrol ke dr secara
teratur
O:
Klien pada saat ditanya ulang tentang pola hidup
yang sehat, klien dapat menyebutkannya
Klien tampak bertekad kuat ingin sehat, dan mau
merubah pola hidupnya agar lebih sehat
A:
Masalah sudah teratasi
P:
 Intervensi stop

BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
B. Saran