(DIISI KOP SURAT SEKOLAH YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL)

(Kab/Kota)............., 9 September 2019

Kepada
Nomor : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Sifat : SEGERA cq. Badan Pengelolaan Keuangan dan
Lampira : 1 (satu) lembar Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
n : Permohonan Pencairan Bantuan di -
Hal Sosial Daerah SEMARANG

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: ....................

Tahun 2019 Tentang Penerima Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin
SMA/SMK/SLB Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan Bantuan Sosial dimaksud dengan
persyaratan sebagaimana terlampir.

Penyaluran dana melalui Virtual Acount :

Nama : ..............(Nama Siswa Terlampir)
Alamat : ..............(Terlampir)
Bank/Cabang : PT. Bank Jateng

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala Sekolah.....................

..........................................
(Nama Lengkap)

Keterangan:
Dibuat rangkap 2 asli (Tidak bermeterai) masing-masing sekolah penerima
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANSOS BSM SMA/SMK/SLB TAHUN 2019

DAFTAR CALON PENERIMA BSM SMA/SMK/SLB ....................................

TAHUN 2019

NO NAMA SISWA ALAMAT KELAS

1
2
3
Dst

Kab/Kota......................, 9 September 2019

Kepala ................

..........................................
(Nama Lengkap)