PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

Surabaya, 7 Mei 2019

Nomor : 005/2808/101.3/2019 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Wilayah Kab./Kota
Perihal : UNDANGAN se-
JAWA TIMUR

Dalam rangka menyempurnakan dan menyelaraskan kurikulum SMK

dengan kompetensi sesuai kebutuhan pengguna lulusan (link and match), maka
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan Pendidikan SMK
akan menyelenggarakan Bimbingan Teknis Model Pembelajaran STEAM dan
TEFA Tahun 2019 (Tahap : 3), berkenaan dengan hal tersebut harap Saudara
mengijinkan sekaligus menugaskan Guru MIPA dan Guru Produktif SMK
(sebagaimana daftar terlampir) untuk mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan
besok pada :
Hari/Tanggal : Senin s.d. Rabu
Tanggal : 13 s.d. 15 Mei 2019
Tempat : Hotel Sahid Montana Dua, Malang
Jl. Candi Panggung No.02, Lowokwaru, Malang 65142
Check in : pukul 13.00 WIB
Pembukaan : pukul 16.00 WIB

Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran;
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan
setempat atau atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel;
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku;
4. Menyerahkan bukti transport (perjalanan darat) ke panitia di tempat kegiatan, (jika
tidak menyerahkan bukti transport maka peserta yang bersangkutan tidak
mendapatkan pengganti transport);
5. Menyerahkan foto copy rekening Bank yang masih aktif, atas nama pribadi, dalam
rangka pembayaran uang harian/transport dengan pola pembiayaan non tunai.
6. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap, berdasi.
Informasi lebih lanjut berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan dapat menghubungi
Sdr. Kasiman (081333359332).

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PLT. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
Tembusan : NIP. 19640323 198503 1 010
1. Ketua MKKS se Jawa Timur..
Lampiran : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Nomor : 005/2808/101.3/2019
Tanggal : 7 Mei 2019

DAFTAR PESERTA BIMBINGAN TEKNIS MODEL PEMBELAJARAN STEAM DAN TEFA

TAHUN 2019 – TAHAP : 3

JUMLAH PESERTA
NO. KAB. / KOTA KETERANGAN
BIMBINGAN TEKNIS

1 Kab. Gresik 16 orang Guru MIPA dan Guru Produktif

2 Kab. Pamekasan 26 orang

3 Kab. Sampang 23 orang
4 Kab. Sidoarjo 23 orang
5 Kab. Sumenep 18 orang
6 Kota Surabaya 28 orang
7 Kab. Bangkalan 18 orang

JUMLAH : 152 orang

PLT. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA

BIODATA PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS MODEL PEMBELAJARAN STEAM DAN TEFA
TAHUN 2019 – TAHAP : 3

1. N A M A : ___________________________________________
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ___________________________________________
3. PANGKAT / GOLONGAN : ___________________________________________
4. N I P : ___________________________________________
5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
6. UNIT KERJA : ___________________________________________
ALAMAT UNIT KERJA : ___________________________________________
JABATAN : ___________________________________________
KAB. KOTA : ___________________________________________
7. HAND PHONE (HP) : ___________________________________________
8. E-MAIL : ___________________________________________
9. NOMOR REKENING : ___________________________________________
10. NAMA BANK : ___________________________________________
11. ATAS NAMA : ___________________________________________

MALANG, 13 MEI 2019

Pembuat Data

_________________
CATATAN :
- Dikumpulkan pada saat check in
- Membawa Surat Tugas
- Membawa foto copy identitas diri (KTP/SIM)
- Menyerahkan foto copy rekening bank (yg masih aktif)
- Menyerahkan bukti transport (tiket, karcis, bbm)
- Membawa SPPD dari Dinas Pendidikan Provinsi
(yang telah ditandatangani dan distempel) rangkap 2
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :




II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. SUHARTONO, M.Pd.
NIP. 19700330 199703 1 008

VI. Catatan lain

 FORM IDENTITAS DAN BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI
BIMTEK MODEL PEMBELAJARAN STEAM DAN TEFA 2019 ( TAHAP II )
NO. ABSEN
NAMA : ...................................................
ASAL UNIT KERJA (KAB/KOTA) : ...................................................

KOLOM TEMPEL FOTOKOPI IDENTITAS

A KOLOM TEMPEL BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI

R
E
A

S
T
A
P
L
E
S

Perhitungan Jumlah Pengeluaran (Diisi Panitia)

KETERANGAN : …………………., 13 Mei 2019

 Fotokopi Identitas Wajib Ada Peserta
 Karcis Bus Harap diberi Nominal
 Kwitansi Travel Harus Berlogo & Stempel Asli Travel
 Sewa Kendaraan dan Taksi Tidak Diganti

NIP.