Komentar Saat Ini

Posisi Rawan untuk Wanita Hamil Dengan Hipoksemia

Akibat Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19)

Mary Catherine Tolcher, MD, MSc, Jennifer R. McKinney, MD, MPH, Catherine S. Eppes, MD, MPH,
Diunduh dari https://journals.lww.com/greenjournal oleh BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a + kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp / IlQrHD3ZRPSXgVoeNmk / yYblKGG0DDGD

David Muigai, MD, MMM, Amir Shamshirsaz, MD, Kalpalatha K. Guntupalli, MD,
dan Joseph L. Nates, MD, MBA

kesusahan, selama perubahan fisiologis dan risiko kehamilan diperhitungkan.

Pandemi penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) telah mendorong perluasan
penggunaan posisi rawan untuk hipoksemia refraktori. Percobaan klinis telah
(Obstet Gynecol 2020; 136: 259–61) DOI: 10.1097 /
menunjukkan efek menguntungkan dari posisi rawan dini untuk sindrom
AOG.000000000000004012
gangguan pernapasan akut (ARDS), termasuk penurunan angka kematian.
Namun, wanita hamil dikeluarkan dari percobaan ini. Untuk mengatasi

kebutuhan intervensi yang berbiaya rendah dan rendah bahaya dalam
menghadapi sindrom virus yang meluas di mana hipoksemia mendominasi, kami
mengembangkan algoritme untuk penentuan posisi rawan baik wanita hamil
yang diintubasi maupun yang tidak diintubasi. Algoritma ini mungkin sesuai
untuk spektrum keparahan hipoksemia yang luas di antara wanita hamil. Virus
coronavirus syndrome pernapasan akut (SARS-CoV-2) yang parah bertanggung
jawab atas manifestasi klinis COVID-
19. Sindrom ini dapat bermanifestasi sebagai pneumonia berat yang dipersulit
oleh hipoksemia dan ARDS. Mengingat pandemi COVID-19 global saat ini,
dengan sejumlah besar kasus ARDS, ada minat baru dalam penggunaan posisi
rawan untuk meningkatkan oksigenasi pada hipoksemia sedang atau berat. Di
antara populasi yang dapat mengambil manfaat dari posisi rawan adalah wanita
V
dari itu untuk
manajemen pasienuntuk
entilator tidak pasien
hamil dihamil
manaberbeda
kami bertujuan untuk
hipokapnia relatif spesifik kehamilan (penurunan PaCO 2) jika
memungkinkan sambil mempertahankan volume pasang-surut
pelindung paru-paru dan tekanan dataran tinggi (tekanan diterapkan
pada saluran udara kecil dan alveoli selama ventilasi mekanik, yang,
jika berlebihan, dapat menyebabkan cedera paru terkait ventilator).
Ketika patologi paru yang parah mencegah keduanya, hiperkapnia
permisif (peningkatan PaCO 2) dapat ditoleransi demi mempertahankan
strategi ventilasi pelindung paru, termasuk ventilasi volume tidal rendah
(4 - 8 mL / kg diprediksi berat badan) dan tekanan akhir ekspirasi positif
(PEEP) untuk mengurangi atelektasis pernafasan akhir sambil
mencegah hiperinflasi dengan membatasi tekanan dataran tinggi.
Hiperkapnia permisif tidak dikontraindikasikan pada kehamilan.
Hypercapnia ringan (PaCO 2 50 - 60 mm Hg) umumnya dapat diterima,

hamil yang mengalami pernapasan parah
Dari Divisi Kedokteran Ibu-Janin dan Kedokteran Paru dan Perawatan Kritis, Baylor College of
tetapi PaCO 2 kadar yang lebih besar dari 60 mm Hg telah dikaitkan
dengan penurunan aliran darah uterus dan peningkatan tekanan
intrakranial janin pada model hewan. 1 Kenaikan berat badan dan
tekanan uterus gravid pada kehamilan lanjut dapat membatasi
mencapai tekanan plato kurang dari 30 cm H 2 O. Pemantauan tekanan

Medicine, dan Divisi Anestesiologi, Perawatan Kritis, dan Obat Pereda Nyeri, Departemen
Perawatan Kritis dan Perawatan Pernafasan, University of Texas MD Anderson Cancer Center,
Houston, Texas. Setiap penulis telah mengkonfirmasi kepatuhan dengan jurnal ' Persyaratan untuk
kepenulisan. Diterbitkan online sebelum cetak 9 Juni 2020.
Penulis yang sesuai: Mary Catherine Tolcher, MD, MSc, Baylor College of Medicine, Rumah Sakit
Ben Taub, Houston, TX; email: tolcher@bcm.edu.
esofagus adalah opsi untuk membantu membedakan tekanan
paru-paru dari tekanan dinding dada dengan memperkirakan tekanan
transpulmonary, tekanan yang membesar dari paru-paru. Strategi
PEEP tinggi yang sering digunakan untuk sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) telah mengetahui efek fisiologis dari
penurunan preload dan curah jantung. Diberi risiko aortocaval

Pengungkapan Keuangan
Penulis tidak melaporkan potensi konflik kepentingan. © 2020 oleh American College of Obstetricians and

Gynaecologists. Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

ISSN: 0029-7844 / 20

VOL. 136, TIDAK. 2, AGUSTUS 2020 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 259

© 2020 oleh American College of Obstetricians and Gynaecologists.

Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc.
Dilarang mereproduksi artikel ini tanpa izin.
Video 1 Posisi rentan pada pasien hamil yang terjaga. Dibuat oleh Mary
Catherine Tolcher, MD, MSc, dan Jennifer
R. McKinney, MD, MPH. Digunakan dengan izin.

kompresi oleh uterus gravid dikombinasikan dengan kebutuhan

fetoplasenta untuk curah jantung, strategi PEEP tinggi di atas 10 mm
Hg harus dikejar dengan hati-hati dan memerlukan pemantauan status
ibu dan janin yang berkelanjutan. Penggunaan sedasi dan paralitik
untuk meningkatkan oksigenasi tidak dikontraindikasikan selama
kehamilan; Namun, dosis mungkin perlu ditingkatkan karena
peningkatan volume distribusi.
Video 2 Posisi rentan pada pasien hamil yang diintubasi. Dibuat oleh Mary
Catherine Tolcher, MD, MSc, dan Jennifer
R. McKinney, MD, MPH. Digunakan dengan izin.
kehamilan dengan COVID-19 dan ARDS parah termasuk keberhasilan
penggunaan posisi rawan. 4

Di hadapan ARDS dari setiap etiologi, posisi rawan telah
membuktikan efek menguntungkan pada oksigenasi dan kematian. 2 Laporanpertimbangan khusus. Indikasi dan kontraindikasi rutin berlaku, dengan
anekdotal global baru-baru ini juga menemukan posisi rawan sangat
bermanfaat bagi pasien dengan coronavirus 2019 (COVID-
19) dengan penyakit pernapasan sedang atau berat. Walaupun
datanya terbatas, laporan kasus dan pengalaman ahli menunjukkan
bahwa wanita hamil dapat dengan aman dipangkas dan posisi rawan
mungkin, pada kenyataannya, sangat berguna pada pasien ini karena
kemampuannya untuk meredakan kompresi diafragma dari isi perut
dan kompresi aortocaval dari uterus gravid jika dilakukan dengan
benar. 3
Posisi yang rentan selama kehamilan membutuhkan
kehati-hatian tambahan untuk pasien dalam waktu 2 hari pasca operasi
dari persalinan sesar karena kekhawatiran untuk komplikasi insisi dan
nyeri pada periode pasca operasi segera. Selain itu, posisi rawan untuk
pasien pada usia kehamilan 34 minggu atau lebih mungkin secara
teknis lebih sulit karena rahim besar pada usia kehamilan lanjut, dan
risiko dan manfaat persalinan sebelum posisi rawan harus sangat
dipertimbangkan. Selain itu, perhatian khusus harus diberikan pada
pelapis di atas dan di bawah uterus yang telah digali untuk melepaskan
rahim dan menghindari kompresi aortokaval, khususnya pada akhir.

Memang, kasus wanita hamil baru-baru ini pada 31 minggu

Pindai gambar ini untuk melihat Video 1 pada ponsel Pindai gambar ini untuk melihat Video 2 pada ponsel
cerdas Anda. cerdas Anda.

260 Tolcher et al Posisi Rawan dalam Kehamilan dan COVID-19 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

© 2020 oleh American College of Obstetricians and Gynaecologists.

Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc.
Dilarang mereproduksi artikel ini tanpa izin.
kehamilan (yaitu, di atas 24 - 28 minggu kehamilan). Meskipun bantalan
khusus untuk rahim gravid tersedia secara komersial, posisi rawan juga
dapat dicapai dengan aman menggunakan bantal dan selimut yang
mudah ditemukan dalam pengaturan rawat inap. Pemantauan janin
selama sesi posisi rawan mungkin secara teknis menantang, tetapi
pemantauan janin eksternal terus menerus dianjurkan setelah usia
kehamilan 24 minggu. 5
Para penulis mengembangkan pedoman klinis dan algoritma
termasuk indikasi, kontraindikasi, dan panduan langkah-demi-langkah
tentang bagaimana rawan posisi baik pasien hamil yang terjaga
maupun yang diintubasi (Lampiran 1, tersedia online di
http://links.lww.com/AOG / B944). Untuk mengembangkan algoritma ini,
kami mengekstraksi dan menggabungkan informasi dari protokol
institusional terpisah yang dikembangkan untuk penentuan posisi
rawan pasien tidak hamil di unit perawatan intensif medis dan dari yang
dikembangkan khusus untuk pasien hamil yang diantisipasi untuk
dirawat di unit perawatan intensif obstetri khusus. Algoritma ini
merupakan penggabungan dari keahlian klinis dan pengalaman proning
dokter dan dokter spesialis kebidanan, yang selanjutnya diasah
menggunakan pengalaman awal yang diperoleh dari posisi rentan
wanita hamil dengan hipoksemia terkait dengan COVID-19. Mengikuti
algoritma seperti yang dijelaskan dalam Lampiran 1 dan diilustrasikan
dalam Lampiran 2 dan 3 (tersedia online di http: // tautan.
Lww.com/AOG/B944) memungkinkan penempatan padding yang
optimal dan kemampuan manuver yang aman untuk wanita hamil.
Teknik penentuan posisi rawan untuk wanita hamil yang terjaga
ditunjukkan dalam Video 1 dan untuk wanita hamil yang diintubasi
dalam Video 2. Pelatihan simulasi yang mencakup staf perawatan
kebidanan dan kritis sangat penting untuk mengoptimalkan hasil
dengan membiasakan staf dengan membiasakan staf dengan prosedur
yang tidak biasa ini dalam kehamilan. Kolaborasi multidisiplin dan
diskusi perencanaan perawatan antara kebidanan, perawatan intensif,
anestesiologi,
Posisi rawan mungkin tidak berhasil dalam semua kasus. Saturasi
oksigen atau kadar gas darah arteri harus dimonitor untuk menilai
responsif. 5
Jika pasien tidak dapat mentoleransi posisi, kanan atau
VOL. 136, TIDAK. 2, AGUSTUS 2020 Tolcher et al
© 2020 oleh American College of Obstetricians and Gynaecologists.
Diterbitkan oleh Wolters Kluwer Health, Inc.
Dilarang mereproduksi artikel ini tanpa izin.
posisi lateral kiri dapat diusahakan. Selain itu, sesi posisi tengkurap
yang lebih pendek dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan ARDS
ringan atau sedang (misalnya, 2 jam pada wanita hamil yang terjaga).
Posisi yang rentan untuk pasien yang diintubasi dengan ARDS parah
biasanya dilakukan setidaknya 16 jam per hari. 2 Komplikasi potensial
dari posisi rawan termasuk edema wajah dan kerusakan kulit; borok
tekanan; dislodgement tabung endotrakeal, garis, atau saluran; dan
oksigenasi yang memburuk atau ketidakstabilan hemodinamik.
Manajemen penyakit pernapasan parah pada wanita hamil
selama pandemi saat ini sangat kompleks. Jika posisi rawan dilakukan
dengan benar, dengan mempertimbangkan anatomi dan fisiologi hamil,
kehamilan tidak boleh menjadi kontraindikasi terhadap terapi yang
berpotensi bermanfaat ini. Persalinan harus dipertimbangkan sebagai
komponen manajemen gagal napas hipoksemik refrakter atau penyakit
kritis yang memburuk pada wanita hamil, terutama jika mereka berada
pada usia kehamilan 32 minggu atau lebih. Namun, seperti dalam
semua kasus penyakit kritis selama kehamilan, termasuk ARDS
sedang atau berat dalam pengaturan COVID-
19, perawatan ibu dan keputusan persalinan terbaik untuk setiap
individu setelah diskusi multidisiplin dengan perawatan kritis, kebidanan
atau ibu - obat-obatan janin, dan tim anestesiologi.
REFERENSI
1. Guntupalli KK, DR Karnad, Aula N, Bandi V, Belfort M. Penyakit kritis pada kehamilan:
bagian II: kondisi medis umum yang melengkapi kehamilan dan masa nifas. Dada 2015;
148: 1333 - 45.
2. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain
T, dkk. Posisi rentan pada sindrom gangguan pernapasan akut. N Engl J Med 2013;
368: 2159 - 68.
3. Samanta S, Samanta S, Wig J, Baronia AK. Seberapa aman posisi rawan dalam sindrom
gangguan pernapasan akut pada kehamilan lanjut? Am J Emerg Med 2014; 32: 687.e1 - 3.
4. Schnettler WT, Ahwel YA, Suhag A. ARDS parah pada kehamilan yang terinfeksi
COVID-19: pertimbangan kebidanan dan perawatan intensif. Am J Obstet Gynecol
MFM 2020 14 Apr [Epub depan cetak].
5. Bikash RR, Trikha A. Ventilasi posisi tengkurap dalam kehamilan: kekhawatiran dan
bukti. J Obst Anaesth Crit Care 2018; 8: 7 - 9.
SEJARAH TINJAUAN SEKILAS
Diterima 6 Mei 2020. Diterima dalam bentuk revisi 18 Mei 2020. Diterima 29 Mei 2020.
Tinjauan rekan dan korespondensi penulis tersedia di http://links.lww.com/AOG/B945.
Posisi Rawan dalam Kehamilan dan COVID-19 261