Jurnal dari

Obat klinis

Perspektif

Helm CPAP untuk Mengobati Kegagalan Pernafasan Hipoksemik Akut

pada Pasien dengan COVID-19: Proposal Strategi Manajemen

Dejan Radovanovic 1 , Maurizio Rizzi 1, Stefano Pini 1, Marina Saad 1,

Davide Alberto Chiumello 2,3 dan Pierachille Santus 1, *

1 Departemen Ilmu Biomedis dan Klinis (DIBIC), Divisi Penyakit Pernafasan, Universit Sebuah degli

Studi di Milano, Ospedale L. Sacco, ASST Fatebenefratelli-Sacco, Via GB Grassi, 74-20157 Milano, Italia; dejan.radovanovic@asst-fbf-sacco.it
(DR); maurizio.rizzi@asst-fbf-sacco.it (MR); stefano.pini@unimi.it (SP); marina.saad@icloud.com (MS)

2 SC Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Paolo-Polo Universitario, ASST Santi Paolo e Carlo,

Dipartimento di Scienze della Salute, Universit Sebuah degli Studi di Milano, Via Antonio di Rudin saya,
8-20142 Milano, Italia; davide.chiumello@unimi.it
3 Centro Ricerca Coordinata di Insu ffi cienza Respiratoria, 20123 Milano, Italia

* Korespondensi: pierachille.santus@unimi.it ; Tel .: + 39-02-3904-2801

Diterima: 27 Maret 2020; Diterima: 20 April 2020; Diterbitkan: 22 April 2020

Abstrak: Sejak awal Maret 2020, pandemi penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) telah menyebabkan lebih dari 13.000 kematian di
Eropa, hampir 54% di antaranya terjadi di Italia. Sistem perawatan kesehatan Italia sedang mengalami beban yang menekan, terutama
dalam hal bantuan perawatan intensif. Faktanya, manifestasi klinis utama pasien COVID-19 diwakili oleh kegagalan pernapasan hipoksik
akut sekunder akibat infiltrat paru bilateral, yang dalam banyak kasus, menghasilkan sindrom gangguan pernapasan akut dan
memerlukan dukungan ventilator invasif. Dukungan pernapasan dini sebelum waktunya dengan ventilasi non-invasif atau oksigen aliran
tinggi harus dihindari untuk membatasi dispersi udara tetesan dan kontaminasi petugas kesehatan. Penerapan tekanan jalan napas positif
kontinu (CPAP) melalui helm dapat mewakili e ff Alternatif efektif untuk merekrut unit alveolar yang sakit dan meningkatkan hipoksemia. Ini
juga dapat membatasi kontaminasi ruangan, meningkatkan kenyamanan bagi pasien, dan memungkinkan bantuan klinis yang lebih baik
dengan tolerabilitas jangka panjang. Namun, inisiasi CPAP bukanlah frompitfall gratis. Dibutuhkan titrasi dan pemantauan yang cermat
untuk menghindari intubasi yang tertunda. Di sini, kami membahas alasan dan beberapa pertimbangan penting tentang waktu, kriteria,
dan persyaratan pemantauan untuk pasien dengan gagal napas COVID-19 yang membutuhkan perawatan CPAP.

Kata kunci: tekanan jalan nafas positif terus menerus; tekanan akhir ekspirasi positif; COVID-19; sindrom pernafasan akut yang parah
coronavirus 2 (SARS-CoV-2); kegagalan pernapasan; helm; hipoksia; radang paru-paru

1. E ff ect Pandemic Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Pandemi akut di Italia

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) baru-baru ini menyatakan penyakit terkait infeksi SARS-CoV-2 (penyakit coronavirus 2019;
COVID-19) sebagai pandemi. Pada 26 Maret 2020, WHO melaporkan
250.592 dikonfirmasi COVID-19 kasus di Eropa dengan 13.950 kematian, hampir 54% di antaranya terjadi di Italia [ 1 ] Dinamika viral di ff di
Italia, terutama di wilayah utara Lombardy, menyebabkan beban yang menekan pada sistem perawatan kesehatan, terutama pada
departemen darurat dan unit perawatan intensif (ICU), dengan hampir 10% dari pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit dengan

J. Clin. Med. 2020, 9, 1191; doi: 10.3390 / jcm9041191 www.mdpi.com/journal/jcm

J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 2 dari 8

gagal napas hipoksik (HRF) yang membutuhkan bantuan pernapasan invasif. Untuk menghindari penyebaran tetesan air selama penyakit
aktif, penggunaan oksigen aliran tinggi dan ventilasi mekanis non-invasif (NIMV) umumnya tidak dianjurkan jika tidak ada ruang isolasi
tekanan negatif, peralatan pelindung tingkat tinggi, dan sistem pemantauan yang memadai [ 2 , 3 ], biasanya saat ini kurang dalam mayoritas
unit medis yang terlibat dalam pengelolaan pasien COVID-19 selama keadaan darurat. Selain itu, penerapan ventilasi non-invasif (NIV)
pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) yang menyulitkan pneumonia virus telah terbukti tidak dapat mengubah
perjalanan klinis penyakit [ 3 ] Namun, kurangnya tempat tidur ICU yang sering telah mendorong pihak berwenang untuk menciptakan
banyak unit perawatan pernafasan pernafasan baru (RICU) dan mengkonversi ke tujuan ini banyak unit pengobatan internal umum, untuk
menghadapi meningkatnya jumlah pasien dengan pneumonia berat dan membutuhkan ARDS. dukungan dan pemantauan pernapasan.

2. Patologi dan Patofisiologi COVID-19 Kerusakan Paru

Konsekuensi patofisiologis dari kekeruhan kaca tanah bilateral dan konsolidasi parenkim, seperti yang terlihat pada COVID-19
pneumonia, diwakili oleh pirau intrapulmoner substansial yang kemungkinan digabungkan dengan ketidakcocokan ventilasi / perfusi,
terutama pada subjek sehat. Pengamatan ini didukung oleh sedikit peningkatan tekanan arteri parsial oksigen (PaO 2)

meskipun memberikan peningkatan fraksi oksigen terinspirasi (FiO 2) persentase, seperti yang sering terlihat pada pasien COVID-19 selama
O konvensional 2 suplementasi. Selain itu, infiltrat paru tampaknya menyebabkan bentuk ARDS "atipikal", di mana fraksi shunt yang
mengesankan (rata-rata) ± standar deviasi;
0,50 ± 0,11) [ 4 ] dikaitkan dengan kepatuhan yang relatif tinggi (50.2 ± 14,3 mL / cmH 2 O) [ 4 ] Peristiwa ini dapat dibenarkan oleh hilangnya
regulasi perfusi paru-paru dan vasokonstriksi hipoksik [ 4 ], dan dengan kondisi hiperkoagulabilitas [ 5 ] dengan koagulasi mikrovaskular paru.
Biopsi paru post-mortem pada pasien COVID-19 menunjukkan di ff menggunakan kerusakan alveolar dengan eksudat fibrobromyxoid
seluler, infiltrat limfositik interstitial, deskuamasi pneumosit, dan pembentukan membran hialin [ 6 ] Kerusakan jaringan paru-paru ini
menghasilkan HRF akut parah yang ditandai dengan hipoksia yang signifikan dan tekanan parsial karbon dioksida yang normal atau
berkurang (CO). 2).

3. Rasional untuk Helm Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) pada Pneumonia COVID-19 Parah

Penerapan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) selama HRF akut sekunder akibat edema paru, atelektasis, atau pneumonia telah
ditunjukkan untuk meningkatkan oksigenasi arteri dengan meningkatkan kapasitas residu fungsional, menggeser volume tidal ke bagian
yang lebih sesuai dari kurva tekanan-volume , dengan demikian mengurangi kerja pernapasan dan risiko pembukaan pasang surut dan
penutupan saluran udara [ 7 ] Selain itu, aplikasi PEEP merekrut alveoli non-aerasi di daerah paru tergantung, menstabilkan saluran udara,
dan mengurangi ketidakhomogenan distribusi volume paru-paru [ 7 ] PEEP dapat diterapkan pada pasien pernapasan spontan dalam bentuk
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) [ 8 ] CPAP dianggap sebagai pendekatan awal yang berharga untuk pasien su ff ering dari HRF
de novo akut dan ARDS ringan-sedang. Bahkan, ventilasi non-invasif dengan masker wajah bisa gagal karena kepatuhan pasien yang
buruk dan masalah teknis yang terkait dengan segel antarmuka [ 9 ] Sekitar dua puluh tahun yang lalu, helm telah diusulkan sebagai
alternatif untuk antarmuka tradisional. Peralatan helm, meskipun sedikit bervariasi dalam beberapa detail antara produsen, secara skematis
disajikan pada Gambar S1. Secara singkat, ini terdiri dari tudung polivinilklorida transparan, bebas lateks, bergabung dengan cincin logam
atau plastik hingga kerah polivinilklorida lembut ff ukuran erent [ 10 ] Dua tali ketiak terpasang pada cincin yang mencegahnya terbang ke atas
ketika aliran gas menekannya [ 10 ] Volume rata-rata tudung berkisar antara 12 hingga 15 L dengan kepala pasien terpasang. Gas aliran
tinggi memasuki kap dari satu sisi, sedangkan di sisi yang berlawanan, port ekspirasi dengan manometer terintegrasi dan katup PEEP yang
dapat disesuaikan atau tetap diterapkan (Gambar S1). Anti-su ff katup okulasi diaplikasikan pada permukaan kap mesin dan dilengkapi
dengan mekanisme berbentuk sekrup untuk akses cepat ke bagian dalam helm (Gambar S1).
J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 3 dari 8

Studi fisiologis menunjukkan bahwa helm dan masker wajah memiliki kinerja yang sama dalam mengurangi kerja inspirasi
pernapasan selama CPAP aliran tinggi terus menerus [ 10 ] Aplikasi CPAP non-invasif dengan helm secara signifikan meningkatkan
oksigenasi arteri dibandingkan dengan terapi oksigen standar pada pasien dengan pneumonia yang didapat komunitas [ 11 ] Selain itu,
helm CPAP yang diterapkan pada pasien dengan HRF parah karena pneumonia ditunjukkan untuk mengurangi risiko memenuhi kriteria
untuk intubasi endotrakeal dibandingkan dengan masker Venturi [ 12 ] Beberapa data juga menunjukkan bahwa helm CPAP mengurangi
kejadian intubasi endotrakeal pada pasien dengan HRF akut berat setelah operasi abdomen dan pada pasien immunocompromised
dengan keganasan hematologis [ 13 , 14 ]

Dalam tinjauan terbaru dari indikasi untuk perlindungan petugas kesehatan dari infeksi SARS-CoV-2, Ferioli dan rekan kerja
menunjukkan bagaimana helm dilengkapi dengan bantalan udara yang ketat di sekitar antarmuka leher-helm, dalam sirkuit tungkai ganda,
memiliki udara yang dapat diabaikan. dispersi selama aplikasi NIV [ 15 ], dan mewakili, bersama dengan CPAP melalui topeng oronasal,
dukungan ventilasi yang memungkinkan kontaminasi udara ruangan minimum [ 15 ] Dalam ketersediaan ruang tekanan negatif terbatas saat
ini, kami menyarankan untuk menerapkan filter anti-virus baik pada inspirasi maupun pada port ekspirasi helm (Gambar S1). Ini
seharusnya mengurangi risiko penyebaran tetesan secara maksimal. Perlu dicatat bahwa dalam kasus bersin atau batuk, helm tampaknya
lebih praktis dan nyaman dibandingkan dengan topeng oronasal konvensional.

Helm umumnya lebih ditoleransi dibandingkan dengan masker wajah, terutama jika terapi CPAP harus diperpanjang selama
beberapa hari, karena meningkatkan kenyamanan bagi pasien, mengurangi risiko dekubitus wajah, memungkinkan pasien untuk diberi
makan dan dihidrasi secara oral, dan terapi untuk diberikan tanpa melepas helm [ 10 , 16 - 18 ] Akhirnya, helm hanya membutuhkan akses ke
sumber oksigen aliran tinggi (atau kombinasi udara dan oksigen terkompresi) tanpa memerlukan listrik.

4. Sisi CPAP E ff dll dan Jebakan Helm

Administrasi CPAP tidak bebas dari jebakan. Karena dapat menyebabkan distensi berlebihan pada ruang alveolar normal yang
menyebabkan barotrauma, itu juga dapat meningkatkan ruang mati fisiologis dan mengurangi perfusi jaringan [ 7 ] Selain itu, PEEP yang
berlebihan dapat merusak e ff dll pada kopling neuro-diafragma [ 19 ] dan curah jantung, terutama pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri
yang dipertahankan [ 7 ] Akhirnya, PEEP sering digunakan untuk o ff mengatur hiperinflasi dan PEEP intrinsik pada pasien dengan Penyakit
Paru Obstruktif Kronik (PPOK) selama NIMV, tetapi prevalensi komorbiditas paru kronis pada pasien COVID-19 yang dilaporkan dalam
literatur sejauh ini rendah (misalnya, COPD mulai dari

1,1% [ 20 ] hingga 10% [ 21 ]), meninggalkan kebutuhan NIV untuk sejumlah pasien [ 18 ]
Dibandingkan dengan masker wajah, helm, karena volume internalnya yang lebih besar, dapat memfasilitasi CO 2

rebreathing [ 22 ] CO yang terinspirasi 2 Konsentrasi ditemukan lebih tinggi secara konstan ketika CPAP diberikan melalui helm CPAP aliran
terus menerus (untuk aliran berkisar antara 20 hingga 60 L dan PEEP dari 0 hingga 15 cmH 2 O) dibandingkan dengan masker wajah
(rata-rata) ± standar deviasi; 3.1 ± 0,15 lawan
0.8 ± 0,3 mmHg, p < 0,01) [ 18 ] Ini juga benar ketika helm diuji selama ventilasi pendukung tekanan [ 23 ] Namun, untuk pengiriman CPAP,
laju aliran yang lebih tinggi berhubungan dengan konsentrasi CO yang lebih rendah 2 [ 18 ] CO 2 rebreathing terutama tergantung pada dua
faktor: (a) gas segar yang melewati helm, dan (b) jumlah CO 2 diproduksi oleh pasien [ 22 , 24 ] Kehadiran antisu ff katup okulasi (Gambar S1)
membatasi CO 2 rebreathing, tetapi tidak dapat mencegah hilangnya PEEP jika terjadi gangguan aliran gas [ 22 ] Dalam hal ini, adopsi katup
yang lebih besar memungkinkan CO yang lebih rendah 2 rebreathing, tetapi juga pengurangan FiO yang lebih tinggi 2 [ 25 ] Ketika CPAP
diberikan melalui ventilator mekanis, umumnya tidak disarankan untuk menggunakan helm [ 8 , 22 ] karena kepatuhan helm yang lebih tinggi
dapat menyebabkan penundaan antara aliran inspirasi yang diberikan dan inspirasi pasien ff ort, yang dapat menyebabkan asynchrony
ventilasi pasien. Selain itu, pencampuran antara aliran yang diilhami dan kadaluwarsa merupakan predisposisi CO 2 rebreathing [ 8 ] Yang
paling e ff CPAP efektif dicapai ketika level PEEP dipertahankan sepanjang siklus pernapasan, dengan fluktuasi inspirasi pada
J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 4 dari 8

PEEP mencerminkan insu ffi pengiriman gas cient dibandingkan dengan ventilasi menit pasien [ 10 ] Inilah sebabnya mengapa sistem aliran
tinggi harus lebih disukai ketika memberikan CPAP dengan helm.
Dengan mempertimbangkan keterbatasan yang disebutkan di atas, terutama gangguan aliran gas yang tidak disengaja dengan
kemungkinan risiko berbahaya berikutnya dalam PEEP dan pengurangan oksigen, kami menggarisbawahi bahwa penerapan helm CPAP
harus selalu didukung oleh sistem pemantauan dan alarm yang tepat dan berdedikasi.

5. Algoritma Manajemen untuk COVID-19 Pasien dengan Kegagalan Pernafasan De Novo

Helm CPAP saat ini sedang banyak digunakan di Italia selama pandemi COVID-19. Terlepas dari kesederhanaan relatif dalam
pemasangan helm CPAP, kebutuhan untuk pemantauan yang cermat dan hati-hati terhadap respons pernapasan dan hemodinamik
terhadap penerapan PEEP harus menjadi bagian dari prosedur operasi standar unit. Berdasarkan pengamatan dan perawatan yang
diberikan sejauh ini untuk lebih dari 70 pasien COVID-19 dengan HRF di RICU kami, kami mengusulkan bahwa inisiasi pengobatan CPAP
harus selalu bergantung pada PaO. 2 / FiO 2 rasio daripada pada perangkat O 2 saturation (SpO 2) atau laju pernapasan (RR), karena SpO
palsu tinggi 2 dan RR rendah mungkin sering sekunder akibat alkalosis campuran atau metabolik yang sering dialami oleh pasien COVID-19
karena dehidrasi, diare iatrogenik, dan hipoalbuminemia [ 21 , 26 ] Faktanya, peningkatan nilai pH menyebabkan pergeseran kiri kurva
disosiasi oksigen-hemoglobin, sementara hipokapnia membuat ventilasi alveolar-PaO. 2 hubungan jauh lebih curam hanya pada nilai-nilai
PaO 2 jauh lebih rendah daripada yang biasanya dianggap sebagai cuto ff untuk gagal napas [ 26 ] Selain itu, pada fase awal HRF progresif,
terutama dalam kasus subjek muda yang sehat, laju pernapasan mungkin menjadi tanda hipoksia yang kurang dapat diandalkan karena
kemampuan subjek ini untuk meningkatkan ventilasi menit dengan meningkatkan volume tidal sebelum menunjukkan tanda-tanda
gangguan pernapasan [ 27 ] Oleh karena itu, analisis gas darah arteri harus digunakan sebagai alat pemantauan utama untuk menetapkan
kebutuhan CPAP dan titrasi. Memulai CPAP dengan tekanan serendah 5 cmH 2 O harus memungkinkan untuk mengontrol dan
menyesuaikan potensi sisi kardiovaskular dan paru e ff dll (Gambar 1 ). Menurut pendapat kami, PEEP tidak boleh melebihi 12-13 cm 2 O
untuk menghindari barotrauma, cedera paru yang diinduksi sendiri, pneumotoraks tension, dan negatif e ff ect pada hemodinamik [ 7 ] Selain
itu, telah disarankan bahwa infiltrat paru COVID-19 berhubungan dengan kemampuan merekrut yang buruk, sehingga PEEP yang tinggi
harus dihindari untuk menjaga pasien dari kerusakan hemodinamik yang parah dan retensi cairan [ 4 ] Coppola dan rekan kerja [ 28 ]
baru-baru ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan ARDS yang menjalani ventilasi pelindung paru-paru, jumlah PEEP intrinsik dapat
diabaikan. Jika ada, PEEP intrinsik tidak mengubah resistensi jalan napas total, kepatuhan sistem pernapasan, dan kemampuan merekrut
paru-paru [ 28 ] Pengamatan ini, bersama dengan sisi PEEP tersebut e ff dll [ 7 ], mendukung hipotesis bahwa tingkat PEEP yang lebih tinggi
(mis.,> 15 cmH 2 O) selama aplikasi CPAP non-invasif dan tanpa pemantauan terus menerus mekanika paru yang hanya tersedia di ICU
harus dihindari.

Saat ini, sepengetahuan kami, tidak ada rekomendasi bersama tentang menyapih dari CPAP pada orang dewasa dengan HRF dan
pneumonia berat [ 29 ], dan sejauh ini, mayoritas bukti tentang topik ini berasal dari studi pediatrik / neonatal [ 30 ] Kami mengusulkan bahwa,
ketika pasien mencapai stabilitas klinis dan pernapasan, penyapihan dari helm harus dimulai dari mengurangi PEEP ke nilai yang lebih
rendah (untuk helm, biasanya 5-6 cmH). 2 O) mempertahankan FiO 2 tidak lebih tinggi dari 50%. Jika derecruitment paru tidak ada dan rasio
P / F stabil dibandingkan dengan nilai PEEP yang lebih tinggi (Gambar 1 ), pasien siap menjalani uji penyapihan CPAP. Percobaan
penyapihan harus dilakukan setiap hari untuk menghindari keterlambatan penghapusan CPAP.

Kami menyadari bahwa pendekatan yang terakhir didasarkan pada pengamatan klinis dan bukan pada data dari uji klinis acak,
tetapi kami percaya bahwa prosedur ini dapat mengurangi jumlah pasien yang gagal menyapih dari CPAP dan mempercepat perjalanan
rawat inap.
J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 5 dari 8

J. Clin. Med. 2020, 9, x UNTUK TINJAUAN SEKARANG 5 dari 8

Gambar 1. Algoritma pengambilan keputusan dan pemantauan untuk perawatan tekanan saluran napas positif kontinu (CPAP) pada pasien
Gambar 1. Algoritma pengambilan keputusan dan pemantauan untuk perawatan tekanan saluran napas positif kontinu (CPAP)
COVID-19. Diagram alir menunjukkan algoritme penentuan dan pemantauan untuk inisiasi, titrasi (area bayangan merah), dan de-eskalasi
pada pasien COVID-19. Diagram alir menunjukkan algoritme penentuan dan pemantauan untuk inisiasi, titrasi (area bayangan
(area bayangan hijau) dari dukungan pernapasan dengan helm tekanan udara terus menerus positif (CPAP) pada pasien yang mengalami
merah), dan de-eskalasi (area bayangan hijau) dari dukungan pernapasan dengan helm tekanan udara terus menerus positif
kegagalan pernapasan hipoksemik akut sekunder akibat COVID-19 pneumonia. * Jika pasien mengalami alkalosis metabolik. Jika pH berada
(CPAP) pada pasien yang mengalami kegagalan pernapasan hipoksemik akut sekunder akibat COVID-19 pneumonia. * Jika
dalam batas fisiologis, SpO 2 target ≥ 95%. ** Keluaran jantung, O 2 pelahiran, atelektasis hiperoksigenasi, eksaserbasi cedera paru yang
pasien mengalami alkalosis metabolik. Jika pH dalam batas fisiologis, SpO 2 target ≥95%. ** Keluaran jantung, O 2 pelahiran,
diinduksi sendiri. Pasien yang berisiko tinggi mengalami gagal napas hiperkapnic (COPD, emphysema, NMD) harus diobati dengan NIV. † P /
atelektasis hiperoksigenasi, eksaserbasi cedera paru yang diinduksi sendiri. Pasien yang berisiko tinggi mengalami gagal napas
F ≥ 200 jika pasien menderita COPD atau ≥ 70 tahun; ‡ P / F < 200 jika pasien menderita COPD atau ≥ 70 tahun. P / F = tekanan parsial
hiperkapnic (COPD, emphysema, NMD) harus diobati dengan NIV.
oksigen untuk rasio fraksi oksigen terilhami; ABG = analisis gas darah arteri; AP = tekanan arteri; EKG = elektrokardiogram; FiO 2 = fraksi

oksigen terinspirasikan; SDM = detak jantung; ICU = unit perawatan intensif; IV = dalam vena; LUS = USG paru-paru; NG = nasogastrik; PEEP
† P / F ≥ 200 jika pasien memiliki COPD atau ≥70 tahun; ‡ P / F <200 jika pasien memiliki COPD atau ≥70 tahun. P / F = tekanan
= tekanan ekspirasi akhir positif; P / F = tekanan parsial oksigen ke rasio fraksi oksigen terinspirasikan; US = ultrasound; VM = Venturi Mask;
parsial oksigen untuk rasio fraksi oksigen terilhami; ABG = analisis gas darah arteri; AP = tekanan arteri; EKG =
PaO 2 = tekanan arteri parsial oksigen; SpO 2 = peripheralO 2 kejenuhan; COPD = Penyakit Paru KronisObstruktif; PaCO 2 = tekanan arteri parsial
elektrokardiogram; FiO 2 = fraksi oksigen terinspirasikan; SDM = detak jantung; ICU = unit perawatan intensif; IV = dalam vena;
karbon dioksida; NMD = penyakit neuromuskuler; NIV = ventilasi non-invasif.
LUS = USG paru-paru; NG = nasogastrik; PEEP = tekanan ekspirasi akhir positif; P / F = tekanan parsial oksigen untuk rasio
fraksi oksigen terilhami; US = ultrasound; VM = Venturi Mask; PaO 2 = tekanan arteri parsial oksigen; SpO 2 = perangkat O 2

kejenuhan; COPD = Penyakit Paru Obstruktif Kronik; PaCO 2 = tekanan arteri parsial karbon dioksida; NMD = penyakit
neuromuskuler; NIV = ventilasi non-invasif.

Selama penulisan naskah ini, Kampanye Sepsis yang Bertahan (SSC) telah merilis pedoman baru untuk manajemen orang dewasa
Saat ini, sepengetahuan kami, tidak ada rekomendasi bersama tentang menyapih dari CPAP pada orang dewasa dengan HRF
yang sakit kritis dengan COVID-19 [ 31 ] Para penulis merekomendasikan penggunaan terapi oksigen aliran tinggi dan ventilasi tekanan
dan pneumonia berat [29], dan sejauh ini, sebagian besar bukti tentang topik ini berasal dari studi pediatrik / neonatal [30]. Kami
positif non-invasif jika oksigen aliran tinggi tidak tersedia atau tidak. ff ective pada COVID-19 pasien dengan gagal napas akut [ 31 ] Anehnya,
mengusulkan bahwa, ketika pasien mencapai stabilitas klinis dan pernapasan, penyapihan dari helm harus dimulai dari mengurangi
penerapan CPAP tidak disebutkan [ 31 ] Karena patofisiologi kegagalan pernapasan akut pada pasien COVID-19, kami percaya bahwa
PEEP ke nilai yang lebih rendah (untuk helm, biasanya 5-6 cmH). 2 O) mempertahankan FiO 2 tidak lebih tinggi dari 50%. Jika
pendekatan berdasarkan ventilasi non-invasif, kecuali terdapat hiperkapnia, dapat dihindari. Mempertimbangkan juga kurangnya
derecruitment paru tidak ada dan rasio P / F stabil dibandingkan dengan nilai PEEP yang lebih tinggi (Gambar 1), pasien siap
ketersediaan ruang tekanan negatif di sebagian besar rumah sakit yang terlibat dalam pandemi saat ini, dan perlunya menjaga petugas
menjalani percobaan penyapihan CPAP. Percobaan penyapihan harus dilakukan setiap hari untuk menghindari keterlambatan
kesehatan dari kontaminasi virus, suatu pendekatan yang didasarkan pada ventilasi non-invasif dan terapi oksigen aliran tinggi harus
penghapusan CPAP.
dibiarkan hanya untuk pengaturan spesifik dan terlindungi [ 15 , 32 ] Dalam Tabel S1, kami menyajikan data awal tentang di rumah sakit
kematian pasien yang dirawat di RICU kami, dibandingkan dengan data yang tersedia dalam literatur sejauh ini. Meskipun pengaturan
Kami menyadari bahwa pendekatan yang terakhir didasarkan pada pengamatan klinis dan bukan pada data dari uji klinis
perawatan dan populasi tidak homogen, dalam sebagian besar kasus, keparahan ARDS dan mortalitas pasien yang diobati dengan helm
acak, tetapi kami percaya bahwa prosedur ini dapat mengurangi jumlah pasien yang gagal menyapih dari CPAP dan mempercepat
CPAP sebanding dengan kohort ICU (Tabel S1).
perjalanan rawat inap.
Selama penulisan naskah ini, Kampanye Sepsis yang Bertahan (SSC) telah merilis pedoman baru untuk manajemen
orang dewasa yang sakit kritis dengan COVID-19 [31]. Para penulis merekomendasikan penggunaan terapi oksigen aliran
tinggi dan ventilasi tekanan positif non-invasif jika oksigen aliran tinggi tidak tersedia atau tidak efektif pada pasien COVID-19
dengan kegagalan pernapasan akut [31]. Anehnya, penerapan CPAP tidak disebutkan [31]. Karena patofisiologi kegagalan
pernapasan akut pada pasien COVID-19, kami percaya bahwa pendekatan berdasarkan ventilasi non-invasif, kecuali terdapat
hiperkapnia, dapat dihindari. Mengingat ketersediaan yang buruk
J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 6 dari 8

6. Kesimpulan

Kompleksitas gambaran klinis pada pasien dengan HRV terkait COVID-19 patut mendapat perhatian besar dalam identifikasi pasien
dengan risiko tinggi kerusakan fungsi pernapasan yang cepat. Penerapan CPAP dengan helm dapat mewakili dukungan paru yang valid
dalam pengaturan yang memadai dan dengan alat pemantauan sederhana. Titrasi CPAP yang hati-hati dapat mengoptimalkan rekrutmen
daerah paru yang tidak berventilasi dan meningkatkan hipoksemia, menjadikannya jembatan yang cocok untuk ICU atau pengobatan yang
mendukung untuk meningkatkan hasil pasien. Toleransi helm yang lebih baik dan pengurangan kontaminasi ruangan dibandingkan dengan
masker oronasal juga dapat meningkatkan manajemen klinis pasien, meningkatkan keselamatan petugas kesehatan yang terlibat dalam
bantuan selama pandemi COVID-19.

Bahan Pelengkap: Berikut ini tersedia secara online di http://www.mdpi.com/2077-0383/9/4/1191/s1 , Gambar S1: Representasi skematis dari peralatan
helm CPAP, Tabel S1: tingkat keparahan pasien COVID-19 dan tingkat kematian di rumah sakit untuk studi yang diterbitkan hingga 8 April 2020. 33 - 39 ]
dikutip dalam Materi Tambahan.

Kontribusi Penulis: Konseptualisasi, DR, DAC, dan PS; metodologi, DR dan PS; menulis — persiapan konsep awal, DR, MR, SP, MS, DAC, dan PS;
menulis — mengulas dan mengedit, DR, MR, SP, MS, DAC, dan PS Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi manuskrip yang diterbitkan.

Konflik Kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi

1. Organisasi Kesehatan Dunia. Situasi COVID-19 di Wilayah Eropa WHO. Tersedia online: https:

// who.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/ead3c6475654481ca51c248d52ab9c61 (diakses pada 27 Maret 2020).

2. Hui, DS; Chow, BK; Lo, T .; Tsang, OTY; Ko, FW; Ng, SS; Gin, T .; Chan, MTV Dispersi udara yang dihembuskan selama terapi kanula nasal aliran

tinggi versus CPAP via di ff topeng erent. Eur. Respir. J. 2019, 4, 1802339. [ CrossRef ] [ PubMed ]

3. Ñamendys-Silva, SA Dukungan pernapasan untuk pasien dengan infeksi COVID-19. Lancet Respir. Med. 2020

[ CrossRef ]

4. Gattinoni, L .; Coppola, S .; Cressoni, M .; Busana, M .; Rossi, S .; Chiumello, D. Covid-19 Tidak Mengakibatkan Sindrom Gangguan Pernafasan

Akut "Khas". Saya. J. Respir. Crit. Peduli Med. 2020. [ CrossRef ] [ PubMed ]

5. Tan, CW; Rendah, JGH; Wong, WH; Chua, YY; Goh, SL; Ng, HJ COVID-19 Pasien yang Terkena Critically Menunjukkan Peningkatan Parameter

Analisis Gelombang Gumpalan yang Konsisten dengan Hypercoagulability. Saya. J. Hematol. 2020. [ CrossRef ]

6. Xu, Z .; Shi, L .; Wang, Y.; Zhang, J .; Huang, L.; Zhang, C .; Liu, S .; Zhao, P.; Liu, H .; Zhu, L.; et al. Temuan patologis COVID-19 terkait dengan

sindrom gangguan pernapasan akut. Lancet Respir. Med. 2020

[ CrossRef ]

7. Navalesi, P .; Maggiore, SM Tekanan akhir ekspirasi positif. Di Prinsip dan Praktek Ventilasi Mekanik, Edisi ketiga; Tobin, MJ, Ed .; McGraw Hill

Medical: New York, NY, USA, 2013; hlm. 253–302.

8. Chiumello, D .; Esquinas, AM; Moerer, O .; Terzi, N. Tinjauan teknis sistematis sistem untuk tekanan jalan nafas positif terus menerus. Minerva

Anestesiol. 2012, 78, 1385–1393.

9. Chiumello, D .; Brochard, L .; Marini, JJ; Slutsky, AS; Mancebo, J .; Ranieri, VM; Thompson, BT; Papazian, L .; Schultz, MJ; Amato, M.; et al.

Dukungan pernapasan pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut: Pendapat ahli. Crit. peduli 2017, 12, 240. [ CrossRef ]

10. Chiumello, D .; Pelosi, P .; Carlesso, E .; Severgnini, P .; Aspesi, M .; Gamberoni, C .; Antonelli, M.; Conti, G .; Chiaranda, M.; Gattinoni, L. Ventilasi

tekanan positif noninvasif disampaikan oleh helm vs masker wajah standar. Med Perawatan Intensif. 2003, 29, 1671–1679. [ CrossRef ]

11. Cosentini, R .; Brambilla, AM; Aliberti, S .; Bignamini, A .; Nava, S .; Bu ff ei, A .; Martinotti, R .; Tarsia, P .;

Monzani, V .; Pelosi, P. Helm memberikan tekanan jalan nafas positif positif vs terapi oksigen untuk meningkatkan oksigenasi pada pneumonia yang didapat

masyarakat: Sebuah uji coba terkontrol secara acak. Dada 2010, 138, 114–120. [ CrossRef ]
J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 7 dari 8

12. Brambilla, AM; Aliberti, S .; Prina, E .; Nicoli, F .; Del Forno, M .; Nava, S .; Ferrari, G .; Corradi, F .; Pelosi, P .; Bignamini, A .; et al. Helm CPAP vs terapi

oksigen pada gagal napas hipoksemik berat akibat pneumonia. Med Perawatan Intensif. 2014, 40, 942–949. [ CrossRef ]

13. Squadrone, V .; Coha, M.; Cerutti, E .; Schellino, MM; Biolino, P .; Occella, P .; Belloni, G .; Vilianis, G .; Fiore, G .; Cavallo, F .; et al. Jaringan Unit

Perawatan Intensif Piedmont (PICUN). Tekanan jalan napas positif terus menerus untuk pengobatan hipoksemia pasca operasi: Sebuah uji coba

terkontrol secara acak. JAMA 2005, 293, 589–595. [ CrossRef ] [ PubMed ]

14. Squadrone, V .; Massaia, M.; Bruno, B .; Marmont, F .; Falda, M .; Bagna, C .; Bertone, S .; Filippini, C .; Slutsky, AS; Vitolo, U .; et al. CPAP dini

mencegah evolusi cedera paru akut pada pasien dengan keganasan hematologis.

Med Perawatan Intensif. 2010, 36, 1666–1674. [ CrossRef ] [ PubMed ]

15. Ferioli, M .; Cisternino, C .; Leo, V .; Pisani, L .; Palange, P .; Nava, S. Melindungi petugas kesehatan dari infeksi SARS-CoV-2: Indikasi praktis. Eur.

Respir. Putaran. 2020, 29. [ CrossRef ] [ PubMed ]

16. Scandroglio, M .; Piccolo, U .; Mazzone, E .; Agrati, P .; Aspesi, M .; Gamberoni, C .; Severgnini, P .; Di Stella, R .; Chiumello, D .; Minoja, G .; et al.

Penggunaan dan perawatan helm dalam memberikan ventilasi non invasif.

Minerva Anestesiol. 2002, 68, 475–480.

17. Crimi, C .; Noto, A .; Princi, P .; Esquinas, A .; Nava, S. Sebuah survei Eropa tentang praktik ventilasi noninvasif.

Eur. Respir. J. 2010, 36, 362-369. [ CrossRef ]

18. Patroniti, N .; Foti, G .; Man fi o, A .; Coppo, A .; Bellani, G .; Pesenti, A. Helm kepala versus masker wajah untuk tekanan jalan napas positif kontinu

non-invasif: Sebuah studi fisiologis. Int. Peduli Med. 2003, 29, 1680–1687. [ CrossRef ]

19. Radovanovic, D .; Schnell, T .; McLachlan, A .; Shaikh, H .; Jubran, A .; Tobin, MJ; Laghi, F. Bisakah tekanan ekspirasi ujung positif eksternal

memperburuk pemasangan neuromekanis diafragma pada pasien dengan COPD? Saya. J. Respir. Crit. Peduli Med. 2016, 193, A5234.

20. Liu, W.; Tao, ZW; Lei, W .; Ming-Li, Y .; Kui, L .; Ling, Z .; Shuang, W .; Yan, D .; Jing, L .; Liu, HG; et al. Analisis faktor yang terkait dengan hasil penyakit

pada pasien rawat inap dengan penyakit coronavirus novel 2019.

Dagu. Med. J. 2020. [ CrossRef ]

21. Guan, WJ; Ni, ZY; Hu, Y.; Liang, WH; Ou, CQ; Dia, JX; Liu, L.; Shan, H .; Lei, CL; Hui, DSC; et al. Kelompok Ahli Perawatan Medis China untuk

Covid-19. Karakteristik klinis penyakit coronavirus 2019 di Cina. N. Engl. J. Med. 2020. [ CrossRef ]

22. Esquinas Rodriguez, AM; Papadakos, PJ; Carron, M.; Cosentini, R .; Chiumello, D. Ulasan klinis: Helm dan ventilasi mekanis non-invasif pada pasien

yang sakit kritis. Crit. peduli 2013, 17, 223. [ CrossRef ]

23. Racca, F .; Appendini, L .; Gregoretti, C .; Stra, E .; Patessio, A .; Donner, CF; Ranieri, VM E ff efektivitas topeng

dan antarmuka helm untuk memberikan ventilasi noninvasif dalam model pernapasan resistif model manusia. J. Appl. Physiol. 2005, 99, 1262–1271. [ CrossRef

] [ PubMed ]

24. Taccone, P .; Hess, D .; Caironi, P .; Bigatello, LM Tekanan jalan napas positif kontinu disampaikan dengan "helm": E ff ect pada karbon dioksida

rebreathing. Crit. Peduli Med. 2004, 32, 2090-2096. [ CrossRef ] [ PubMed ]

25. Milan, M .; Zanella, A .; Isgr Hai, S .; Deab, SA; Magni, F .; Pesenti, A .; Patroniti, N. Kinerja di ff erent

helm tekanan jalan nafas positif terus menerus yang dilengkapi dengan katup pengaman selama kegagalan pasokan gas segar.

Med Perawatan Intensif. 2011, 37, 1031-1035. [ CrossRef ]

26. Cunningham, DJC; Robbins, PA; Wol ff, Integrasi CB Respon Pernafasan terhadap Perubahan Tekanan Parsial Alveolar CO 2 dan O 2 dan dalam pH arteri.

Compr. Physiol. 2011, ( Suppl. 11), 475–528. [ CrossRef ]

27. Easton, PA; Slykerman, LJ; Anthonisen, NR Tanggapan ventilasi untuk hipoksia berkelanjutan pada orang dewasa normal.

J. Appl. Physiol. 1986, 61, 906–911. [ CrossRef ] [ PubMed ]

28. Coppola, S .; Caccioppola, A .; Froio, S .; Ferrari, E .; Gotti, M .; Formenti, P .; Chiumello, D. Hipertensi dinamis dan tekanan ekspirasi akhir positif

intrinsik pada pasien ARDS. Crit. peduli 2019, 23, 375. [ CrossRef ]

29. Richardson, A .; Killen, A. Berapa lama pasien menyapih dari CPAP dalam perawatan kritis? Crit Intensif.

Perawatan Keperawatan. 2006, 22, 206–213. [ CrossRef ]

30. Amatya, S .; Macomber, M .; Bhutada, A .; Rastogi, D .; Rastogi, S. Tiba-tiba versus tekanan bertahap disapih dari Nasal CPAP pada bayi prematur:

Sebuah uji coba terkontrol secara acak. J. Perinatol. 2017, 37, 662–667. [ CrossRef ]

31. Jason, TP; Bhakti, KP; Andrew, MD Manajemen Dewasa Kritis dengan COVID-19. JAMA 2020

[ CrossRef ]
J. Clin. Med. 2020, 9, 1191 8 dari 8

32. Vitacca, M .; Nava, S .; Santus, P .; Harari, S. Manajemen konsensus awal untuk keadaan darurat non-ICU ARF SARS-CoV-2 di Italia: Mulai Dari ke

Parit. Eur. Respir. J. 2020. [ CrossRef ]

33. Zhou, F .; Yu, T .; Du, R .; Fan, G.; Liu, Y.; Liu, Z .; Xiang, J .; Wang, Y.; Song, B .; Gu, X .; et al. Kursus klinis dan faktor risiko mortalitas pasien rawat

inap dewasa dengan COVID-19 di Wuhan, Cina: Sebuah studi kohort retrospektif.

Lanset 2020, 395, 1054–1062. [ CrossRef ]

34. Shi, S .; Qin, M.; Shen, B.; Cai, Y .; Liu, T .; Yang, F .; Gong, W .; Liu, X .; Liang, J .; Zhao, Q.; et al. Asosiasi Cedera Jantung dengan Kematian Pasien

Rawat Inap Dengan COVID-19 di Beijing, Cina. JAMA Cardiol. 2020

[ CrossRef ]

35. Tang, X .; Du, R .; Wang, R .; Cao, T .; Guan, L.; Yang, C .; Zhu, Q.; Hu, M.; Li, X .; Li, Y.; et al. Perbandingan Pasien Rawat Inap dengan Sindrom

Respirasi Pernafasan Akut Disebabkan oleh COVID-19 dan H1N1. Dada 2020

[ CrossRef ] [ PubMed ]

36. Wang, Y .; Lu, X .; Chen, H .; Chen, T .; Su, N .; Huang, F .; Zhou, J .; Zhang, B.; Li, Y.; Yan, F .; et al. Kursus klinis dan Hasil dari 344 Pasien Perawatan

Intensif dengan COVID-19. Saya. J. Respir. Crit. Peduli Med. 2020. [ CrossRef ] [ PubMed ]

37. Grasselli, G .; Zangrillo, A .; Zanella, A .; Antonelli, M.; Cabrini, L .; Castelli, A .; Cereda, D .; Coluccello, A .; Foti, G .; Fumagalli, R .; et al. COVID-19

Lombardy ICU Network. Karakteristik dan Hasil Awal dari 1591 Pasien Yang Terinfeksi SARS-CoV-2 Diakui di ICU Wilayah Lombardy, Italia. JAMA 2020

[ CrossRef ] [ PubMed ]

38. Bhatraju, PK; Ghassemieh, BJ; Nichols, M.; Kim, R .; Jerome, KR; Nalla, AK; Greninger, AL; Pipavath, S .; Wurfel, MM; Evans, L.; et al. Covid-19 pada

Pasien Sakit Kritis di Wilayah Seattle — Seri Kasus. N. Engl. J. Med. 2020. [ CrossRef ]

39. Cao, J .; Tu, WJ; Cheng, W .; Yu, L .; Liu, YK; Hu, X .; Liu, Q. Fitur Klinis dan Pendapatan Jangka Pendek dari 102 Pasien dengan Penyakit Virus

Corona 2019 di Wuhan, Cina. Clin. Menulari. Dis. 2020. [ CrossRef ]

© 2020 oleh penulis. Penerima Lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di

bawah syarat dan ketentuan lisensi Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).