DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi 2. Respiratory status : Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
dan/atau ekspirasi tidak adekuat 3. Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. suara nafas yang bersih, tidak ada jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, mampu bernafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan dengan mudah, tidak ada pursed lips). 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Dyspnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, Tambahan
- Orthopnea frekuensi pernafasan dalam rentang 8. Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal). 9. Berikan bronkodilator bila perlu

- Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam rentang normal 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan). Lembab
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior 12. Monitor respirasi dan status O2
- Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 14. Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 15. Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan 16. Monitor aliran oksigen
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat 17. Pertahankan posisi pasien
istirahat 18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 - Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2. Resiko aspirasi :
Definisi : resiko masuknya sekresi
gastointestinal, sekresi orofaring kotoran/
debu,atau cairan kedalaman saluran
trakeobronkial.
Faktor resiko
 Penurunan motolitas gasrointestinal
19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Oksigenasi
Vital sign Monitoring
20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
Berdiri
23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
Bandingkan
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
25. Monitor kualitas dari nadi
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
27. Monitor suara paru
28. Monitor pola pernapasan abnormal
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
30. Monitor sianosis perifer
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
 Respiratory stastus : ventilation NIC ;
 Aspiration control Aspiration precaution.
1. Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk dan
 Swallowing status
kemampuan menelan.
Kriteris hasil : 2. Monitor status paru pelihara jalan nafas
1. Kelien dapat bernafas dengan mudah, 3. Lakukan suction jika di perlukan
tidak irama, frekuensi pernafasan 4. Cek nasogastri sebelum makan
normal,.
  Pengosongan lambung yang lambat
 Penurunan refleks muntah
 Penurunan refleks batuk
 Pembedahan wajah
 Trauma wajah
 Selang gastrointestinal
 Sfingter esofakus bawah
 Inkompeten
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Ganguan menelan
 Pemberian medikasi
 Pembedahan leher
 Taruma leher
 Pembedahan mulut
 Trauma mulut
 Adanya selang endotrakheal
 Adanya selang trakeostomi
 Penurunan tingkat kesadaran
 Situasi yang mengahambat
 Elevasi tubuh bagian atas
 Pemberian makan melalui selang
 Rahang kaku
3 Ketidakseimbangan Termoregulasi
Definisi : Risiko kegagalan 3. Immune Status
mempertahankan suhu tubuh dalam batas
2. Pesien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi dan mampu
melakukan oral hygiene.
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik, dan tidak ada
suara nafas abnormal.
NOC :
1. Hydration
2. Adherence Behavior
4. Infection status
5. Hindari makan kalau residu masih banyak
6. Potong makanan kecil-kecil
7. Haluskan obat sebelum pemberian
8. Posisikan tegak 90 derajat atau sejauh mungkin
9. Jauhkan manset trakea meningkat
10. Jauhkan penganturan hisap yang tersedia
11. Periksa penempatan tabung NG atau gastotomi
sebelum menyusui
12. Periksa penempatan tabung NG atau gastotomi
sebelum makan
13. Hindari makanan, jika residu tinggi tempat
“pewarna” dalam tabung pengisi NG
14. Hindari cairan atau menggunakan zat
pengantar.
15. Penawaran makanan atau cairan yang dapatdi
bentuk menjadi bolus sebelum menelan.
16. Potong makanan menjadi makanan yang kecil
kecil
17. Istirahat atau mengahancurkan pil sebelum
pemberian
18. Sarankan pidato/berbicara patologi
berkonsultasi, sesuai.
NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
 normal. 5. Risk control 4. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor
resiko: 6. Risk detection 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Perubahan metabolisme dasar 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Penyakit atau trauma yang kehangatan tubuh
mempengaruhi pengaturan suhu 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
- Pengobatan pengobatan yang akibat panas
menyebabkan vasokonstriksi dan 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
vasodilatasi dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
- Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu 10. Beritahukan tentangindikasi terjadinya
lingkungan keletihan dan penanganan emergency yang
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat diperlukan
- Dehidrasi 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
- Pemberian obat penenang yang diperlukan
- Paparan dingin atau hangat/lingkungan 12. Berikan anti piretik jika perlu.
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme tubuh. 4. Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk - Kehilangan BB dengan makanan cukup
menelan/mengunyah - Keengganan untuk makan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Kram pada abdomen
Batasan karakteristik : - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah - Tonus otot jelek
mengunyah makanan - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan - Kurang berminat terhadap makanan
makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Dilaporkan adanya intake makanan yang - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
kurang dari RDA (Recomended Daily - Diare dan atau steatorrhea
Allowance) - Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Miskonsepsi

Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 8. Ajarkan
mudah patah
21. Monitor mual dan muntah
pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12. BB pasien dalam batas normal
13. Monitor adanya penurunan berat badan
14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
15. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
16. Monitor lingkungan selama makan
17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
18. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
19. Monitor turgor kulit
20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuanpemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
1) Prosedur Infasif
2) Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
3) Trauma
4) Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
5) Ruptur membran amnion
6) Agen farmasi (imunosupresan)
22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
23. Monitor makanan kesukaan
24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
v  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
v  Knowledge : Infection control 1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
v  Risk control lain
Kriteria Hasil : 2) Pertahankan teknik isolasi
1) v  Klien bebas dari tanda dan gejala 3) Batasi pengunjung bila perlu
infeksi 4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
2) Mendeskripsikan proses penularan tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
penyakit, factor yang mempengaruhi meninggalkan pasien
penularan serta penatalaksanaannya, 5) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
3) Menunjukkan kemampuan untuk 6) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mencegah timbulnya infeksi tindakan kperawtan
4) Jumlah leukosit dalam batas normal 7) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
5) Menunjukkan perilaku hidup sehat pelindung
7) Malnutrisi 8) Pertahankan lingkungan aseptik selama
8) Peningkatan paparan lingkungan pemasangan alat
patogen 9) Ganti letak IV perifer dan line central dan
9) Imonusupresi dressing sesuai dengan petunjuk umum
10) Ketidakadekuatan imum buatan 10) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
11) Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan 11) Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi) 12) Berikan terapi antibiotik bila perlu
12) Tidak adekuat pertahanan tubuh Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, 1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, lokal
perubahan sekresi pH, perubahan 2) Monitor hitung granulosit, WBC
peristaltik) 3) Monitor kerentanan terhadap infeksi
13) Penyakit kronik 4) Batasi pengunjung
5) Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6) Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
7) Pertahankan teknik isolasi k/p
8) Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10) Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11) Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12) Dorong masukan cairan
13) Dorong istirahat
14) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16) Ajarkan cara menghindari infeksi
17) Laporkan kecurigaan infeksi
18) Laporkan kultur positif