LAPORAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA STASE MANAGEMENT

KEPERAWATAN DI RUANG KUTILANG RSU ANUTAPURA PALU

TAHUN 2021

DI SUSUN OLEH :

Enjy Viscathalia Tumongka,S.Kep

2019032019

CI INSTITUSI CI LAHAN

(Ns.Afrina Januarista,S.Kep.,M.Sc) (Ns.Widyarti,S.Kep)

Nip :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2020/2021
 LAPORAN HARIAN

Kelompok/Ruangan : III ( Kutilang )

Nama : Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep
Nim : 2019032019
Tanggal : Kamis, 25 Februari 2021
Jam Datang/Pulang : 14.00 – 21.00 WITA

1. Jumlah pasien : 5 pasien

2. Pengaturan shift
Dinas Sore :
Ketua Tim 2 : Didik Farambakat, S.Kep
Perawat Pelaksana : Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep
Ellya Otasya, S.Kep
3. Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas
 Perawat pelaksana Tim 2 : Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep
 Bertugas dikamar Kelas 3 laki-laki dan kelas 1
 Total care :1
 Partial care : 2
 Minimal care: -

A. PERAN SEBAGAI AGEN PEMBAHARUAN

Peran individu sebagai : Perawat pelaksana
1. Kegiatan yang dilakukan hari ini
a. Mengikuti oporan dinas malam kedinas pagi bersama kepala ruangan
dan ketua tim.
b. Mengikuti pre conference dan post conference kepala ruangan
c. Menerima tugas dari ketua tim 2
d. Melakukan tugas perawat pelaksana kepada :
 Tn. Rafli
  Tn. Arwan
 Tn. Rakimin
e. Melakukan dokumentasi askep
2. Hasil dan Evaluasi
Perawat pelaksana dapat melakukan tugas dari ketua tim 2 dengan
baik.

B. PERAN DALAM PENGELOLAAN RUANGAN

Peran individu sebagai : perawat pelaksana
1. Identifikasi Masalah
a. Man : 3 pasien
b. Money : BPJS
c. Material : menggunakan terapi yang disesuaikan dengan
kondisi pasien
d. Machine : fasilitas dalam ruangan Kutilang kamar kelas 3
laki-laki dan kelas 1 , lengkap terdapat 2 pasien di kelas 3 laki-laki
dan 1 pasien di kelas 1 dengan diagnose medis suspect NHS dan
NHS dengan keluhan yang sama yaitu kaku pada pagian tubuh.
2. Perencanaan Asuhan Keperawatan
a. Tn. Rafli
1) Keluhan
Lemah pada anggota gerak sebelah kanan
2) Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuro
muscular
3) Intervensi
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
b. Tn. Arwan
 1) Keluhan
Nyeri perut bagian kiri dan nyeri bahu sebelah kiri
2) Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera Biologis
3) Intervensi
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
c. Tn. Rakimin
1) Keluhan
Lemah pada ekstremitas kanan
2) Diagnose keperawatan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
3) Intervensi
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL
 Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
3. Implementasi
a. Tn. Rafli : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuro muscular
 Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
R : 20x/menit
  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : pasien dapat duduk dengan bantuan dari keluarga
 Membantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
Hasil : Pasien mobilisasi dan ADL di bantu keluarga
 Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Ceftriaxone 1 g/inj
Piracetam 1 g/inj
Cetorolac 1 Amp/inj
Ardium 3 x 1
b. Tn. Arwan : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 Mengkaji tanda-tanda vitl
Hasil : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
R : 20x/menit
 Mengakji skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien melakukan tarik nafas dalam 2x
 Mengkolaborasi dalam pemberian therapy
Hasil : Cefoperazone 1 gr/12 jam/inj
Zink 1x20 mg
Na acetylsitein 1x100 mg
Cetorolac 1 amp/8 jam/IV
c. Tn. Rakimin : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuscular
 Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/90 mmHg
N : 76x/menit
 S : 36°C
R : 20x/menit
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : pasien hanya dapat baring terlentang dan pasien
tidak dapat untuk miring kiri dan miring kanan.
 Membantu pasien dalam mobilisasi dan penuhi ADL
Hasil : membantu pasien saat mobilisasi dan ADL di
bantu oleh keluarga
 Memberikan alat bantu jika pasien membutuhkan
Hasil : alat bantu tidak diberikan karena pasien tidak dapat
menggunakan alat tersebut
 Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : RL 20 tpm
Ranitidin 1 amp/12 jam
Dexametazone 1 amp/ 12 jam
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Necobalamin 2x1
Na Acetylsistein 2x1
Citicolin 2x1

Palu, 25 Februari 2021

Pembimbing Mahasiswa

(Ns.Widyarti,S.Kep) (Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep)

 LAPORAN HARIAN

Kelompok/Ruangan : III ( Kutilang )

Nama : Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep
Nim : 2019032019
Tanggal : Rabu, 03 Maret 2021
Jam Datang/Pulang : 14.00 – 21.00 WITA

1 Jumlah pasien : 5 pasien

2 Pengaturan shift
Dinas Sore :
Ketua Tim 2 : Didik Farambakat, S.Kep
Perawat Pelaksana : Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep
Ellya Otasya, S.Kep
3 Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas
 Perawat pelaksana Tim 2 : Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep
 Bertugas dikamar Kelas 3 laki-laki dan kelas 3 perempuan
 Total care :2
 Partial care : -
 Minimal care: -

B. PERAN SEBAGAI AGEN PEMBAHARUAN

Peran individu sebagai : Perawat pelaksana
1 Kegiatan yang dilakukan hari ini
a. Mengikuti oporan dinas malam kedinas pagi bersama kepala ruangan
dan ketua tim.
b. Mengikuti pre conference dan post conference kepala ruangan
c. Menerima tugas dari ketua tim 2
d. Melakukan tugas perawat pelaksana kepada :
 Nn. Marsha
  Tn. Ambodale
f. Melakukan dokumentasi askep
2 Hasil dan Evaluasi
Perawat pelaksana dapat melakukan tugas dari ketua tim 2 dengan
baik.

C. PERAN DALAM PENGELOLAAN RUANGAN

Peran individu sebagai : perawat pelaksana
1 Identifikasi Masalah
a. Man : 2 pasien
b. Money : BPJS
c. Material : menggunakan terapi yang disesuaikan dengan
kondisi pasien
d. Machine : fasilitas dalam ruangan Kutilang kamar kelas 3
laki-laki dan kelas 3 perempuan , lengkap terdapat 1 pasien di kelas 3
laki-laki dan 1 pasien di kelas 3 perempuan dengan diagnose medis
TCR dan NHS dengan keluhan yang sama yaitu kaku pada pagian
tubuh.
2 Perencanaan Asuhan Keperawatan
a. Tn. Arwan
1) Keluhan
Nyeri perut bagian kiri dan nyeri bahu sebelah kiri
2) Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera Biologis
3) Intervensi
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 b. Nn. Marsha
1) Keluhan
Klien mengatakan nyeri pada pinggang bawah
2) Diagnose Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3) Intervensi
 Kaji tanda-tanda vital
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Kolaborasi pemberian analgetik
3 Implementasi
a. Tn. Arwan : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 Mengkaji tanda-tanda vitl
Hasil : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36°C
R : 20x/menit
 Mengakji skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien melakukan tarik nafas dalam 2x
 Mengkolaborasi dalam pemberian therapy
Hasil : Cefoperazone 1 gr/12 jam/inj
Zink 1x20 mg
Na acetylsitein 1x100 mg
Cetorolac 1 amp/8 jam/IV
b. Nn. Marsha : nyeri aut berhubungan dengan agencedera fisik
 Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : TD : 100/70 mmHg
 N : 80x/menit
S : 36°C
R : 20x/menit
 Mengkaji skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : klien melakukan tarik nafas dalam 2x
 Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Piracetam 3 gr/8 j
Ranitidin 1 amp/12 jam
Cetorolac 1 amp/ 8 jam
Asam Tranexamat 250 mg/ 8 jam
Dexametazone 1 amp/ 8 jam
Ceftriazone 1 gr/ 12 jam

Palu, 03 Maret 2021

Pembimbing Mahasiswa

(Ns.Widyarti,S.Kep) (Enjy Viscathalia Tumongka, S.Kep)