PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Kelompok 2
Asal kampus : Poltekkes kemenkes Palu
Tempat praktik : RSUD Kebelota Donggala
Tanggal : 25 Januari s/d 6 Februari 2021
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. D
Tempat/tgl lahir : Donggala/17-08-1978
Golongan darah :-
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status perkawianan : Kawin
Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat : Jalan Trans Donggala
Tanggal Masuk RS : 25-01-2021
No. Reg : 034893
Tanggal Pengkajian : 25-01-2021
Diagnosa Medik : Open Fraktur Femur Dextra
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. K
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Kaili
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir : Smp
Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat : Jalan Trans Donggala
II. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas atau obstruksi jalan nafas
b. Breathing + Ventilation :
- R: 27 x/menit, terpasang O2 nasal kanul dengan kapasistas 2
liter.
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
- Terjadi pendarahan masif pada luka yang terjadi fraktur femur
dextra
- TD : 150/90 mmHg
- N : 73x/menit
- Spo2 : 95
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
- Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 15
(E:4,V:5,M:6).
e. Exposure :
- Suhu : 36,3 oC
- Terdapat vulnus excoriasi pada bagian sikut dan lengan sinistra.
- Klien berkeringat dingin
- Akral dingin
f. Folley Catheter :
- Klien tidak terpasang folley cateter kerena tidak ada gangguan
perkemihan.
g. Gastric Tube :
- Klien tidak terpasang gaster tube kerana tidak ada indikasi
pendarah dan sumbatan di saluran cerna atas.
h. Heart Monitor :
- Klien tidak dilakukan rekam jatung karena klien akan
dirujuk/pindah ke rumah sakit lain.
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe :
- Kepala dan rambut :
 Inspeksi : bentuk kepala musochepal, klit kepala bersih,
rambut berwarna hitam dan tidak rontok
 Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
- Telinga
 Inspeksi : tidak adanya serumen, simetris dan fungsi
pendengaran baik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Hidung
 Inspeksi : tidak adanya secret dan terpasang O2
 Palpasi : tidak terdapat polip
- Mulut
 Inspeksi : bibir Nampak pucat
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat ruam
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : paru-paru sonor dan jantung redup
 Auskultasi : paru-paru vesikuler dan bunyi jantung
regular
- Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat luka atau bekas oprasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar bunyi sonor pada bagian labung,
usus, dan kandung kemih, terdapat bunyi petakak pada
bagian hati.
  Auskultasi : jumlah peristaltic usus 18 x/menit
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : terdapat fulnus excorsi pada bagia lengan
sinistra terpasang infus pada tangan kanan dan kiri 20 tpm
 Palpasi : terdapat nyeri tekan tingkai lengan
- Ekstremitas bawah
 Inspeksi : Terdapat vulnus laseratum yang
disebabkan kan oleh patah nya tulang femur dextra.
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada pada bagian
femur,patella, tibia dan fubula dextra.

b. Pemeriksaan Tanda Vital :

Nadi : 73 x/menit
Pernafasan : 27 x/menit
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36,3 oC
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
- Nyeri disebabkan vulnus laseratum akibat fraktur nyerinya
seperti tertekan dengan skala nyeri 9 dan mucul secara tiba-
tiba.
- Klien mengatakan nyeri pada luka
- Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki kanannya.
A (Allegy) :
- Keluarga klien mengatakan tidka memiliki alergi pada
obat- obatan ataupum makanan
M (Medication) :
- Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan
herbal ataupun obat-obatan lainnya
 P (Past History) :
- Klien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya
L (Last Oral Intake) :
- klien makan nasi dan lauk-pauk sebelum iya pergi
berkerja
E (Event Leading):
- klien mengatakan keserempet truk gandeng sehingga
terlempar dari motor dan kaki kanan terbentur besi mobil
sehingga kakinya patah.
3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Servical lateral :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada servical lateral
b. Toraks(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada toraks
c. Pelvis(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada pelvis
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
Tidak dilakukan pemeriksaan darah karna klien akan dirujuk ke
rs undata palu
b. Urine
Tidak dilakukan pemeriksaan urin karna klien akan dirujuk ke rs
undata palu
5. Penatalaksanaan
- Melakukan tanda – tanda vital :
a. TD : 130/90 mmhg
b. N : 73 x/m
c. R : 27 x/m
d. S : 36 oC
- Pemasangan infus Nacl 0,9 2 line / 20 tpm
- Injeksi ketorolac 30 mg/iv
- Injeksi Asam Teraneksamat 1amp / iv
- Injeksi Omeprazole 40 mg/iv
- Injeksi Dexamethasone 5 mg/iv
- Oksigen 2 liter + Aff
- Balut tekan hentikan pendarahan
- Babat bidal elastis perban
6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : klien mengatakan ada Trauma langsung Syok
luka pada bagian kaki kanan (hipovolemik)
Fraktur

Diskontinuisi
Do :
- Terjadi pendarahan masif Perub jaringan
pada luka yang terjadi
Laserasi kulit
fraktur femur dextra
Putus vena/arteri
- Klien berkeringat dingin
- Akral dingin Perdarahan
- TTV
Kehilangan
TD: 150/90 mmHg
Volume Cairan
N : 73 x/menit
R : 27 x/menit
S : 36,3 oC
Spo2 : 95 %
2 Ds : Klien mengatakan nyeri Trauma langsung Nyeri Akut
pada kaki kanan.
Fraktur
Do :
Pergeseran
- Skala nyri 9
fragmen tulan
- Terdapat vulnus
laseratum yang
disebabkan kan oleh patah
nya tulang femur dextra.
- Klien mengatakan tidak
bisa menggerakkan kaki
kanannya.
- TTV
TD: 150/90 mmHg
 N : 73 x/menit
R : 27 x/menit
S : 36,3 oC
Spo2 : 95 %

7. Diagnosa keperawatan
1. Syok hipovolemik b.d kehilangan volume darah akibat
trauma(fraktur)
2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N Dagnosa Keperawatan NOC NIC
O
1. Dx. Syok hipovolemik b.d kehilangan volume darah - Syok prevention Syok prevention
akibat trauma(fraktur) Kriteria Hasil - Balut tekan hentikan
Ds : klien mengatakan ada luka pada bagian kaki kanan -Nadi dalam batas yang di pendarahan
Do : harapkan -Monitor TTV
- Terjadi pendarahan masif pada luka yang terjadi - Frekuensi nafas dalam batas -Berikan cairan IV
fraktur femur dextra yang di harapkan - Ajarkan keluarga klien
- Klien berkeringat dingin - Irama pernapasan dalam batas tentang tanda dan gejala awal
- Akral dingin yang di harapkan syok .
- TTV - Kolaborasi pemeberian
TD: 150/90 mmHg Hidrasi trapi/obat dengan tim medis.
N : 73 x/menit
R : 27 x/menit -TTV dalam batas normal
S : 36,3 oC
Spo2 : 95 %
2. Dx. Nyeri akut b.d agen injuri fisik -Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
Ds : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan. Kriteria Hasil secara komprehensif
- klien mengatakan nyeri apabila kaki nya -Mampu mengontrol nyeri (tahu termaksuk lokasi, karakteristik,
digerakkan penyebab nyeri, mampu durasi, frekuensi, kualitas dan
mengunakan tehnik faktor presipitasi
Do : nonfarmakologi untuk - atur posisi klien
- Skala nyri 9 mengurangi nyeri, mencari - ajarkan teknik
- Terdapat vulnus laseratum yang disebabkan kan bantuan) nonfarmakologi
oleh patah nya tulang femur dextra. - Kolaborasi pemeberian
- Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki -Melaporkan bahwa nyeri trapi/obat dengan tim medis.
kanannya. berkurang dengan mengunakan
- TTV manajemen nyeri
TD: 150/90 mmHg
N : 73 x/menit -Mampu mengenali nyeri (skala,
R : 27 x/menit intensitas, frekuensi dan tanda
S : 36,3 oC nyeri)
Spo2 : 95 %
-Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

O
1. - Memberikan cairan IV S : klien mengatakan pusing nya sudah mulai
13.25 berkurang.

- Memasang infus NaCl 0,9 2 line 20 tpm

- Melakukan balut tekan untuk hentikan pendarahan O:- Pendarahan Berhenti
- Oksigen 2 liter + Aff - Tanda syok berkurang, salah satunya
keringat dingin hilang.

13.30
Melakukan bebat bidai elastis perban A : pendarahan teratasi
- Memonitor TTV
13.45 P : Hentikan Intervensi
- TTV ( pulang paksa)
TD : 150/90 MmHg
N :73 x/menit
R : 27 x/menit
S : 36,0
SPO2 : 95
- Mengajarkan keluarga klien tentang tanda dan gejala
awal syok
13.55
Setelah diberikan pemahaman tentang keadaan klien
keluarga dapat menerima keadaan nya.

- Kolaborasi pemeberian trapi/obat dengan tim medis

13.40
 Injeksi Asam Teraneksamat 1amp / iv
 Injeksi Omeprazole 40 mg/iv
2. - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : klien mengatakan nyerinya berkurang
termaksuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas setelah di lakukan resposisi pada kaki klien.
dan faktor presipitasi.
15.15 O : nyeri berkurang dengan skala 6
Nyeri pertama dikaji dengan skala (9)
- Mengatur posisi klien A : nyeri teratasi sebagian
15.20
Mengatur posisi supinasi untuk klien P : Hentikan Intervensi
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi ( pulang paksa)
15.25
Mengajar tehnik relaksasi nafas dalam.
- Berkolaborasi pemeberian trapi/obat dengan tim medis.
- Injeksi ketorolac 30 mg/iv
- Injeksi Dexamethasone 5 mg/iv
- Meresposisi kembali kaki klien