KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG
Jalan Jenderal Ahmad Yani 169 Magelang KodePos 56102 Tromol Pos 5
Telepon (0293) 363601 Faksimile (0293) 365183
Laman : www.rsjsoerojo.co.id Surat Elektronik : admin@rsjsoerojo.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI
KEMENTERIAN KESEHATAN
NOMOR REPUBLIK INDONESIA
: KN.01.03/PPHP/BLU/2020/PW.10
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
Berdasarkan RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG
1. Surat Jalan
Perintah KerjaAhmad
Jenderal (Kontrak)
Yani No. KN.01.03/BLU/274/2020
169 Magelang KodePos 56102 pada
TromolRSJ
PosProf.
5 Dr. Soerojo
Magelang DIPA Tahun Anggaran
Telepon 2020363601 Faksimile (0293) 365183
(0293)
2. Surat Laman
Perintah Mulai Kerja (SPMK)Surat
: www.rsjsoerojo.co.id No. Elektronik
KN.01.03/BLU/275/2020 tentang Pekerjaan Jasa
: admin@rsjsoerojo.co.id
Konsultan Pengawasan Pekerjaan Penyempurnaan Jaringan Air Kawasan Tahun 2020 RSJ Prof. Dr.
Soerojo Magelang.
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama (BAST I) No. KN.01.03/BLU/XII/2020/PW-16
Tanggal 7 Desember 2020 tentang Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pekerjaan
Penyempurnaan Jaringan Air Kawasan Tahun 2020 RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.

Pada hari ini Rabu, tanggal Sembilan, bulan Desember, tahun Dua ribu dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Konstruksi keperluan Rumah Sakit Jiwa
Prof. Dr. Soerojo Magelang DIPA Anggaran 2020 Yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang Nomor : HK.01.07/XXVI.3/026/2020 tanggal 10
Februari 2020, beserta unsur terkait dalam pekerjaan ini.

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Administrasi Pekerjaan Jasa
Konsultan Pengawasan Pekerjaan Penyempurnaan Jaringan Air Kawasan Tahun 2020 Rumah Sakit Jiwa
Prof. Dr. Soerojo Magelang diatas hasil pekerjaan :
 Pekerjaan : Jasa Konsultan Pengawasan Pekerjaan Penyempurnaan
Jaringan Air Kawasan Tahun 2020
 Penyedia : CV. BARUNA JAYA
Jl. Gatot Soebroto Kauman RT.01, RW.02, Manding,
Temanggung, Jawa Tengah
 Nilai Kontrak : Rp. 97.185.000,00
(Sembilan puluh tujuh juta seratus delapan puluh lima ribu
rupiah)
 Jangka Waktu Pelaksanaan : 105 (seratus lima) hari Kalender
Dengan ini telah melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen administrasi dengan hasil sebagai
berikut :
Kelengkapan Status
No Uraian Tidak Keterangan
Ada Tidak Lengkap
Lengkap
1. Kontrak Pekerjaan ada --- lengkap ---
2. Laporan Harian ada --- lengkap ---
3. Laporan Mingguan ada --- lengkap ---
4. Laporan Bulanan ada --- lengkap ---
5. Time Schedule Progress 0% ada --- lengkap ---
6. Time Schedule Progress 100% ada --- lengkap ---
7. Foto Pelaksanaan ada --- lengkap ---

Satu Hati...Satu Kata...Satu Perbuatan...LAWAN KORUPSI!

8. Persetujuan Material ada --- lengkap ---
9. Beck Up Perhitungan ada --- lengkap ---

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Administrasi dibuat dan ditandatangani di
Magelang pada tanggal tersebut dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Penyedia Jasa PANITIA PENERIMAAN BARANG /JASA

CV. BARUNA JAYA KONSTRUKSI

1. Siswanto, M.Kep., Ns. .....................................

Hening Supriyono, S.Pd. Ketua
Direktur

2. Himawan Kurnianto, ST. .....................................

Sekretaris

3. Winarno, S.Kep, Ns. .....................................

Anggota

Satu Hati...Satu Kata...Satu Perbuatan...LAWAN KORUPSI!