SURAT PERNYATAAN

Nama Pasien :
No Rekam Medis :
Umur :
Alamat :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
(Penanggung Jawab)

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Dengan Pasien :

Dengan ini bersedia membayar sebesar Rp. ( ) sebagai

pembayaran alat atau Implant ( ) yang tidak
tersedia di RSI Siti Hajar Mataram.

Dengan ini saya tidak akan mengajukan keberatan dan proses hukum atas pembayaran tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat sendiri dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi, Mataram, 2021

1.

2.
( )