ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSARAFAN: CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG BOUGENVIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr Hi. ABDULMOELOEK
PROVINSI LAMPUNG

Tanggal 19-21 Mei 2016

STUDY KASUS

Oleh:

PUTRI DESTIANA
NIM:14401201303

STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

PROGRAM STUDY DIPLOMA DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2015/2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSARAFAN: CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG BOUGENVIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr Hi. ABDULMOELOEK
PROVINSI LAMPUNG

Tanggal 19-21 Mei 2016

Disusun dalam rangka Ujian Akhir Program

Diploma III Keperawatan – STIKes Muhammadiyah pringsewu

NAMA : PUTRI DESTIANA

NIM : 144012013030

STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

PROGRAM STUDY DIPLOMA DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2015/2016

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 HALAMAN PENGESAHAN

Telah diujikan pada tanggal 21 Mei 2016

Dan di setujui untuk disusun sebagai Study kasus
dengan Judul :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSARAFAN:STROKE HEMORAGIK DI RUANG BOUGENVIL RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH Dr Hi. ABDULMOELOEK PROVINSI
LAMPUNG
Tanggal 19-21 Mei 2016

Penguji I

Ns.Gunawan Irianto, S.Kep, Sp.Kom NBM: 1194 199

Penguji II

Ns. Dini Veliyana, S.Kep., M,MR NIDN: 0220109101

Penguji III

Ns.Septi K, M.Kep, Sp.KMB NIP: 197009141993032005

Mengetahui,
KA Prody DIII Keperawatan

Idayati,S.Kep. ,M.Kes
NBM :831884

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 KATA PENGATAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat ALLAH SWT, karena atas rahmat

dan karunianya penulis telah diberikan kekuatan dan kemampuan untuk

menylesaikan laporan studi kasus ini sesuai waktu yang telah di tentukan . laporan

studi kasus ini berjudul :”Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Gangguan Sistem

Persyarafan : Cidera Kepala Ringan (CKR) di Ruang Bougenvile Rumah Sakit

Umum Daerah Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tanggal 19-21 Mei 2016”.

Penulisan Laporan studi kasus ini di anjurkan sebagai salah satu tugas akhir dalam

menempuh pendidikan Diploma III pada STIkes Muhammadiyah Pringsewu

Lmapung. Selama penulisan dan penyusunan laporan studi kasus ini penulis banyak

mendapat bantuan baik moril maupun bantuan serta bimbingan dari berbagai pihak.

Oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ns. Asri Rahmawati ,S.Kep.,M.Kes, selaku Ketua STIkes

Muhammadiyah Pringsewu Lampung

2. Ns. Gunawan Iriyanto,S.Kep, Sp.Kom, selaku Penguji Institusi

3. Ns. Dini Veliyana,S.Kep.,M.MR, selaku Penguji Nasional

4. Ns. Septi K,M.Kep,Sp.KMB, selaku Penguji Lahan

5. Seluruh dosen dan staf STIkes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

6. Bapak,Ibu dan kedua kakak yang selalu mendukung dan memberikan doa

atas kelancaran serta keberhasilanku.

7. Seluruh keluarga besarku yang telah memeberi motivasi dan dukungan

8. Teman-teman D III Keperawatan Angkatan 18 yang telah membantu dlam

penulisan study kasus ini

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan dan penulisan study kasus ini masih

banyak kekurangan baik dari segi isi maupun bahasa. Semoga study kasus ini dapat

bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya serta profesi keperawatan

khususnya

Pringsewu Mei 2016

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................ii

KATA PENGANTAR...............................................................................................iii

DAFTAR ISI..............................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...............................................................................................1

B. Tujuan............................................................................................................3

C. Ruang Lingkup...............................................................................................4

D. Metode Penulisan...........................................................................................4

E. Sistematika Laporan.......................................................................................4

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit..................................................................................6

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan..............................................................16

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkjaian......................................................................................................37

B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................58

C. Rencana Tindakan Keperawatan....................................................................59

D. Implementasi..................................................................................................66

E. Evaluasi..........................................................................................................66
BAB IV PEMBHASAN

A. Pengkajian......................................................................................................76

B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................77

C. Rencana Tindkan Keperawatan.....................................................................79

D. Evaluasi..........................................................................................................82

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan....................................................................................................84

B. Saran..............................................................................................................85

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN - LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai

atau tanpa pendarahan interstitial dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya

kontimuitas otak (mutaqin,2008). Cidera kepala merupakan kegaatan neurologic

yang memiliki akibat yang komplek karena kepala merupakan pusat kehidupan

seseorang.di dalam kepala terdapat otakyang mempengaruhi segala aktivitas

manusia. Bila terjadi kerusakan akan menggganggu semua system tubuh.

Penyebab cidera kepala terbanyak adalah kecelakaan bermotor (50%), jatuh

(21%) dan cidera olah raga (10%).

Angka kejadian cidera kepala yang di rawat di rumah sakit di Indonesia

merupakan penyebab kematian urutan ke dua (4,37%), setelah stroke dan

merupakan urutan ke lima (2,18%) pada 10 penyakit terbanyak yang di rawa di

rumah sakit di Indonesia. Menurut catatan system administrasi satu atap

(SAMSAT) polda metro jaya (2006) pada tahun 2002 tercatat 1220 kejadian

kecelakaan lalu lintas =1,89 per 100.000 penduduk dan tahun 2006 tercatat 4.407

kecelakaan, sedangkan menurut catatan direktorat lalu lintas pada metro jaya pada

bulan November 2007terdapat sebanyak 111 kejadian kecelakaan yang

mengakibatkan 13 orang meninggal dunia karena dengan case fatality rate 11,7%

(Depkes RI, 2007).

Menurut WHO angka kematian trauma kepala di Amerika serikat 5,3 juta

penduduk setiap tahun mengalami cidera kepala. Trauma menjadi penyebab

utama kematian pada pasien berusia dibawah 45 dan hampir 50 % nya merupakan

cidera kepala traumatic. Kematian akibat trauma kepala sebanyak 11% dari 448

kasus. (Brunhosbastos, 2011). Menurut (Riset Kesehatan Dasar, 2005)

diindonesia angka kejadian trauma kepala pada tahun 2004 dan 2005 sebanyak

1426 kasus. Berdasarkan data bulan januari 2010 sampai dengan agustus 2011 di

RSUD Prof Dr.W.Z.Johanes Kupang ruangan kalimutu sebanyak 46 kasus

(Brunhosbastos, 2011).

Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung

pasien dengan kasus cedera kepala ringan rawat inap di ruang Bougenvil selama 5

bulan terakhir, periode Januari-Mei 2016, didapatkan bahwa pasien dengan cedera

kepala ringan berjumlah 163.

Berdasarkan data yang diperoleh bahwa angka kejadian cidera kepala meningkat

setiap bulannya, sehingga penulis termotivasi memberikan asuhan keperawatan

pada Tn. D dengan masalah utama gangguan system persyarafan: Cedera Kepala

Ringan (CKR) di ruang Bougenvil RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi

Lampung tanggal 16-17 Mei 2016 sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

pendidikan prodi D III Keperawatan di STIKes Muhammadiyah Pringsewu

Lampung.
B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komperhensif,

meliputi aspek bio-psiko-socisl-spiritual pada klien dengan cidera kepala

ringan dengan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus penulisan laporan studi kasus ini adalah penulis mampu

menggambarkan :

a. Konsep teori penyakit dan asuhan keperawatan pasien dengan cidera

kepala ringan

b. Pengkajian status kesehatan pada klien dengan cidera kepala ringan secara

komprehensif

c. Analisa data hasil pengkajian pada pasien dengan cidera kepala ringan

d. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan diagnosa cidera

kepala ringan

e. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada

pasien dengan cidera kepala ringan.

f. Tindakan mandiri, kolaboratif pada pasien dengan cidera kepala ringan

g. Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan cidera kepala ringan

h. Dokumentasi yang benar pada pasien dengan cidera kepala ringan

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dari penulisan laporan studi kasus ini adalah membahas tentang

asuhan keparawatan dengan cidera kepala ringan pada Ny.E yang dilaksanakan

pada tanggal 19-21 mei 2016 di Ruang Bougenvil Rumah Sakit Dr.Hi.Abdoel

Moeloek Provinsi Lampung.

D. Metode Penulisan

Metode penulisan yang penulis gunakan dalam melakukan asuhan keperawatn

pada Ny.E dangan gangguan system Persyarafan: cidera kepala ringan adalah

dengan melakukan metode deskriptif yang berbentuk laporan kasus, adapun teknik

pengumpulan data penulis gunakan dengan cara pengamatan (observasi),

wawancara,pemeriksaan fisik, dokumentasi/ catatan keperawatan dengan studi

kepustakaan

E. Sistematika Penulisan

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Penulisan

C. Ruang Lingkup

D. Manfaat Penulisan

E. Sistematika Penulisan Laporan

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

B. Kosep Dasar Asuhan Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

B. Diagnosa Keperawatan

C. Rencana Tindakan Keperawatan

D. Implementasai dan

Evaluasi BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

B. Diagnosa Keperawatan

C. Intervensi

D. Implementasi

E. Evaluasi

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
 BAB II

TINJAUAN TORITIS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa

dikuti terputusnya kontimuitas otak. (Mutaqin, 2008).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang menyebabkan kehilangan

kesadaran dan amnesia tetapi kurang dari 30 menit tidak mengalami

fraktur tengkorak dengan GCS 14-15. (Nanda, 2013)

Cedera kepala (terbuka & tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak cranio

cerebri (geger), kontusio (memar) / laserasi dan perdarahan serebral

(subarachnoid, subdural, epidural, intraserebral batang otak). Trauma

primer terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi/

deselerasi otak). Trauma sekunder akibat trauma syaraf (mil akson) yang

meluas hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipertensi

sistemik (Doengoes, 2002)

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecelakaan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat

kecelakaan lalu lintas, (Mansjoer, 2007).

2. Etiologi

Menurut Tarwoto, dkk (2007) cedera kepala dapat disebabkan karena :

a. Kecelakaan lalu lintas

b. Terjatuh

c. Kecelakaan industry

d. Kecelakaan olahraga

e. Luka pada persalinan

Menurut Andra & Yessie (2013) penyebab cedera kepala karena :

a. Trauma tajam

Trauma oleh benda tajam : menyebabkan cidera setempat dan

menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokan meliputi contusio

cerebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang

disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

b. Trauma tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh

(difusi): kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4

bentuk : cedera akson, kerusakna otak hipoksia pembekakan otak

menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena

cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua

duanya.
3. Patofisiologi

Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam

menentukan berat ringannya konsekwensi patofisiologi dari trauma

kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang

bergerak membentur kepala yang diam seperti trauma akibat pukulan

benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.Cedera

periambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara

relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini

mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba – tiba

tanpa kontak langsung seperti yang terjadi bila posisi badan berubah

secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan

posisi rotasi pada kepala yang menyebabkan trauma regangan dan

robekan pada substansi alba dan batang orak Cedera primer yang terjadi

pada waktu benturan pada waktu benturan, mungkin karena memar pada

permukaan otak. Landasan substansi alba, cerdera robekan atau hemoragi

sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi dikurangi atau tidak ada pada area cedera. Konsekwensinya

meliputi : hiperemia (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler serta vasodilatasi, semua menimbulkan peningkatan

isi intra kronial dan akhirnya peningkatan tekanan intra kranial (TIK).

Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi

hipoksia dan hipotensi.

Bennarelli dan kawan – kawan memperkenalkan cedera “fokal” dan

“menyebar” sebagai katergori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggunakan hasil dengan lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan lokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intra

serebral serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan

massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan

dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk

yaitu : cedera akson menyebar hemoragi kecil multiple pada seluruh otak.

Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang

otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak

atau dua – duanya, situasi yang terjadi pada hampir 50 % pasien yang

mengalami cedera kepala berat bukan karena peluru.Akibat dari trauma

otak ini akan bergantung :

1) Kekuatan benturan

2) Akselerasi dan deseleras

Akselerasi adalah benda bergerak mengenai kepala yang diam.

Deselerasi adalah kepala membentur benda yang diam

Keduanya mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan

kepala tiba – tiba tanpa kontak langsung. Kekuatan ini menyebabkan

isi dalam tengkorak yang keras bergerak dan otak akan membentur

permukaan dalam tengkorak pada otak yang berlawanan.

Kup dan kontra kup Cedera “cup” mengakibatkan kebanyakan

 kerusakan yang relatif dekat daerah yang terbentur, sedangkan

kerusakan cedera “kontra cup” berlawanan pada sisi desakan benturan.

3) Lokasi benturan

Bagian otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera

kepala terbesar adalah bagian anterior dari lobus frantalis dan

temporalis, bagian posterior lobus aksipitalis dan bagian atas

mesensefalon.

4) Rotasi

Pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan trauma regangan

dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

4. Klasifikasi cedera kepala

a. Menurut jenis cedera

1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang

tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus

tengkorak dan jaringan otak.

2) Cedera kepala tertutup: dapat disamakan pada pasien dengan geger

otak ringan dengan cedera serebral yang luas.

b. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (glasgown coma scale)

1) Cedera kepala ringan / minor

 GCS 13-15

 Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi < 30 menit

 Tidak ada fraktur tengkorak

 Tidak ada kontusio serebral, hematoma.

2) Cedera kepala sedang

 GCS 9-12

 Kehilangan kesadaran dan amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam

 Dapat mengalami fraktur tengkorak

 Diikuti kontusio serebral, laserasi dan hematoma intracranial.

 Muntah, disorientasi ringan.

3) Cedera kepala berat

 GCS 3-8

 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

 Adanya kontusio serebral, laserasi atau hematoma intracranial

5. MANIFESTASI KLINIS

Secara umum tanda dan gejala pada cidera kepala meliputi ada atau tidak

nya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

1. Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak dapat melukai pembulu darah dan syaraf-syaraf ota,

merobek durameter yang mengakibatkan perembesan cairan

serebrospinalis. Jika terjadi fraktur tengkorak kemungkinan yang

terjadi adalah:

 Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari

hidung(rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe).

 Kerusakan syaraf cranial

 Pendarahan di belakang membrane timpani

 Ekimosis pada periorbital

Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan pada saraf

cranial dan kerusakan bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan

tanda dan gejalanya :

 Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus

 Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus audiorius

 Dilatasi pupil dah hilang nya kemampuanpergerakan beberapa otot

mata karena kerusakan nervus okulomotorius.

  Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis

 Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam

 Nistagmus karena kerusakan pada system vestibular

 Warna kebiruan di belakang telinga di atas mastoid( battle sigh)

2. Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cidera

kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograt, mual dan muntah

3. Kerusakan jaringan otak

Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dari

cidera kepala. Untuk melihat adanya kerusakan cidera kepala perlu

dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI

6. Komplikasi

Menurut Tarwoto, dkk (2007), komplikasi yang mungkin terjadi pada

cedera kepala diantaranya :

a. Defisit neurologi fokal

b. Kejang

c. Pneumonia

d. Perdarahan gastrointestinal

e. Disritmia jantung
 f. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH)

g. Hidrosepalus

h. Kerusakan control respirasi

i. Inkontinensia bladder dan bowel

7. Diagnostic

Menurut Andra & Yessie (2013) pemeriksaan diagnostic yang lazim

dilakukan pada pasien dengan cedera kepala yaitu :

a. CT Scan / X ray

Untuk mengetahui adanya perdarahan, hematom, menentukan ukuran

ventrikuler, fraktur tulang tengkorak.

b. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sama dengan CT Scan dengan / tanpa menggunakan kontras

c. Angiografi Serebral

Menunjukan kelainan sirkulasi serebral

d. EEG (Electro Ensefalo Grafi)

Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang

patologis

e. BAER (Brain Auditori Evoked Respons)

Menentukan fungsi korteks dan batang otak

f. PET (Positron Emission Tomography)

Menunjukan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

 g. GDA (Gas Darah Arteri)

Untuk melihat adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan

meningkatkan TIK

h. Elektrolit Serum

Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan

TIK atau perubahan mental

i. CSS (Cairan Serebro Sepinal)

Menentukan kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid (warna,

komposisi, tekanan)

j. Kadar Antikonvulsan Darah

Menegetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

8. Penatalaksanaan

Menurut Tarwoto dkk, (2007) penatalaksanaan pada cedera kepala

meliputi :

a. Penatalaksanaan Medis

1) Pemberian O2 dan manitol (mengurangi edema serebral dengan

dehidrasiosmotic, hiperventilasi, dan penggunaan steroid)

2) Pemberian antikonvulsan untuk menghindari terjadinya kejang

umum.

3) Pemberian kortekosteroid untuk menghambat pembentukan edema

 4) Pemberian antagonis histamine untuk mencegah terjadinya iritasi

lambung karena hipersekresi akibat efek trauma kepala

5) Pemberian antibiotic.

6) Pemberian cairan dan elektrolit

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Pemantauan TIK

2) Pemantauan TTV

3) Peningkatan kepala tempat tidur

4) Pemantauan TT

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut Doengoes (2002), hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan

cedera kepala yaitu :

a. Aktivitas da istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang kesadaran

Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, ataksia, cara

berjalan tidak tegap, masalah dalam keseimbangan, cidera, kehilangan

tonus otot, otot spastic.

b. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi

jantung (bradikardi, takikardi, disritmia)

c. Integritas Ego

Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian

Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, bingung, depresi.

d. Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih atau usus mengalami gangguan

e. Makanan / Cairan.

Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda : muntah, gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)

f. Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,

vertigo, sinkop, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan

penciuman.

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi nyeri yang berbeda

biasanya lama

Tanda : wajahnya menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih

 h. Pernafasan

Tanda: perubahan pola nafas (apnea yang diselingi dengan

hiperventilasi), nafas berbunyi (mengi, ronchi).

i. Keamanan

Gejala : trauma karena kecelakaan

Tanda : fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, laserasi kulit,

adanya keluar cairan drainase dari telinga atau hidung, gangguan

rentang gerak sendi tonus otot hilang, kekuatan otot secara umum

mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi Sosial

Tanda : afasia sensorik / motorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-

ulang.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien cedera kepala

diantaranya :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian

aliran darah, edema cerebral, perubahan metabolisme, hemoragi,

hematoma.

b. Resiko terhadap pola napas tidak efektif berhubungan dengan

kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak),

Kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakeobronkial.

c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,

kulit rusak, prosedur invasive, penurunan kerja silia, stasis cairan

tubuh, kekurangan nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan

steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi,

transmisi dan atau integrasi (trauma atau deficit neurologis)

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi

atau kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan

atau kewaspadaan keamanan (tirah baring, imobilisasi).

f. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi

(penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.

g. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis,

konflik psikologis

h. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan terapi diuretic,

pembatasan cairan

i. Resiko injuri berhubungan dengan kerusakan persepsi sensori, gelisah,

gangguan fungsi motorik, kejang

j. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif,

sensorik, kerusakan memori, paralisis, menurunnya neuromuskuler.

3. Rencana Keperawatan

Intervensi yang dapat diberikan pada pasien cedera kepala adalah :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

aliran darah, edema cerebral, perubahan metabolisme, hemoragi,

hematoma. Ditandai dengan :

1) Perubahan tingkat kesadaran

2) Perubahan tanda-tanda vital

3) Nyeri kepala

4) Mual dan muntah

5) Perubahan respon motorik atau sensorik,

gelisah Kriteria hasil :

1) Klien akan mempertahankan tingkat kesadaran

2) Tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan

TIK

Intervensi :

1) Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi

jaringan otak dan potensial peningkatan TIK

Rasional : menentukan pilihan intervensi, penurunan tanda/gejala

neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan

awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif.

2) Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan

dengan nilai standar GCS.

Rasional : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan SSP.

3) Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

Rasional : normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah

otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik.

4) Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan,

ketajaman reaksi terhadap cahaya.

Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)

berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.

Ukuran atau kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara

persarafan simpatis dan parasimpatis.

5) Evaluasi keadaan motorik dan sensori klien.

Rasional : gangguan motorik dan sensori dapat terjadi akibat

edema otak.

6) Observasi adanya edema periorbita, ekimosis diatas mastoid,

rhinorhea, otorrhea.

Rasional : indikasi adanya fraktur basiler

7) Bantu pasien untuk menghindari atau membatasi batuk, muntah,

mengejan.

Rasional: Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan

intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

8) Tinggikan kepala pasien 15-45◦ sesuai indikasi yang dapat

ditoleransi.

Rasional : Memfasilitasi darah vena ke otak atau meningkatkan

aliran darah vena sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema

atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

9) Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi.

Rasional: demam menandakan adanya gangguan hipotalamus,

peningkatan kebutuhan metabolic akan meningkatkan TIK.

10) Lakukan aktivitas keperawatan dan aktivitas klien seminimal

mungkin.

Rasional: meminimalkan stimulus sehingga menurunkan TIK.

11) Kolaborasi: berikan obat-obatan antiedema seperti manitol,

gliserol sesuai indikasi.

Rasional: manitol / gliserol merupakan cairan hipertonis yang

berguna untuk menarik cairan dari intraseluler dan ekstraseluler.

b. Resiko terhadap pola napas tidak efektif berhubungan dengan

kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak),

Kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakeobronkial. Ditandai

dengan :

1) Klien mengeluh sesak

2) Frekuensi pernafasan > 20x/menit

3) Pola nafas tidak teratur

4) Adanya cuping hidung

5) Kelemahan otot-otot pernafasan

6) Perubahan nilai AGD

Kriteria hasil :

1) Klien dapat mempertahankan pola nafas yang efektif

2) AGD dalam batas normal

Intervensi :

1) Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat

ketidakteraturan pernapasan.

Rasional: Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.

2) Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan

adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi,

wheezing, krekel.
 Rasional: Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti

atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang

membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan

terjadinya infeksi paru.

3) Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-

15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Rasional: Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau

dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan

napasnya sendiri.

4) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai

indikasi.

Rasional: Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan

menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat

jalan napas.

5) Kolaborasi dalam memantau AGD dan O2

Rasional: memantau kecukupan pernafasan, keseimbangan asam

basa dan kebutuhan akan terapi.

c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,

kulit rusak, prosedur invasive, penurunan kerja silia, stasis cairan

tubuh, kekurangan nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan

steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).

Ditandain dengan :

1) Adanya tanda-tanda infeksi

2) Peningkatan

suhu Kriteria hasil :

1) Bebas tanda-tanda infeksi

2) Suhu dalam batas normal

3) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu

Intervensi :

1) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci

tangan yang baik.

Rasional: Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi

nosokomial.

2) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, catat

karakteristiknya.

Rasional: Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan

untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap

komplikasi selanjutnya.
 3) Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil.

Rasional: Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

4) Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran

sekret paru secara terus menerus.

Rasional: Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru

untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.

5) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Rasional: untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan

kognitif,sensori Ditandai dengan :

1) Disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang.

2) Konsentrasi buruk, perubahan proses piker atau berfikir kacau.

3) Ketidakmampuan menilai.

Kriteria hasil :

1) Memori baik, dapat mengenal lingkungan, waktu dan orang.

2) Kemampuan kognitif meningkat seperti mampu menghitung

kembali dengan tepat, kemampuan berfikir logis, memecahkan

masalah dan pengambilan keputusan dengan benar.

Intervensi :

1) Pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara

dalam perasaan, sensori dan proses piker.

Rasional : fungsi serebral bagian atas biasanya berpengaruh lebih

dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi.

2) Kaji respon sensori seperti : rasa bermusuhan, menangis,

halusinasi.

Rasional: respon individu mungkin berubah-ubah namun

umumnya seperti emosi yang labil, frustasi apatis dan muncul

tingkah laku impulsive selama proses penyembuhan dan trauma

kepala

3) Bicara dengan suara lembut dan pelan, gunakan kalimat pendek

dan sederhana, pertahankan kontak mata.

Rasional: klien mungkin mengalami keterbatasan perhatian selama

fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini dapat membuat

pasien untuk memunculkan emosi.

4) Berikan stimulus yang berarti yaitu : verbal (berbincang-bincang),

penciuman (bau-bauan), taktil (sentuhan), pendengaran

(radio,tape).

Rasional: pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat

untuk menstimulasi klien koma dengan baik selama melatih

kembali fungsi kognitifnya.

 5) Buatlah jadwal untuk pasien jika memungkinkan dan tujuan

kembali secara teratur.

Rasional: mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan,

memberikan kesempatan untuk tidur REM.

6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi, terapi wicara, terapi okupasi,

terapi kognitif.

Rasional: pendekatan disiplin dapat menciptakan rencana

penatalaksanaan terintegrasi yang berdasarkan atas kombinasi

kemampuan secara individu, yang unik dengan focus pada

peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif dan keterampilan

konseptual.

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi

atau kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan

atau kewaspadaan keamanan (tirah baring, imobilisasi). Ditandai

dengan :

1) Paresis / plegia

2) Pasien bedrest

3) Kekuatan otot kurang normal

4) Ketidakmampuan melakukan ADL

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan pergerakan sendi secara maksimal

2) Kekuatan otot maksimal

3) Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

1) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada

kerusakan yang terjadi

Rasional: mengidentifikasi kemungkinan kerusakan yang terjadi

secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan

dilakukan.

2) Kaji derajat imobilisasi pada pasien dengan menggunakan skala

ketergantungan (0-4).

Rasional: pasien mampu mandiri (nilai 0), memerlukan bantuan

minimal (nilai 1), memerlukan bantuan sedang (nilai 2),

memerlukan bantuan / peralatan yang terus menerus dan alat

khusus (nilai 3), atau tergantung secara total pada pemberi asuhan

(nilai 4).

3) Atur posisi klien dan ubah posisi secara teratur tiap dua jam sekali

bila tidak ada kejang atau setelah empat jam pertama.

Rasional: dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan

mencegah adanya tekanan pada organ yang menonjol.

 4) Bantu untuk melakukan latihan rentang gerak aktif / pasif.

Rasional: mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi

normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena statis.

5) Pertahankan linen tetap bersih dan bebas kerutan

Rasional: meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan

menurunkan resiko terjadinya ekskariasi kulit.

6) Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan kebutuhan

ADL sesuai kemampuan.

Rasional: meningkatkan kesembuhan dan membentuk kekuatan

otot.

f. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi

(penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah dan menelan, status hipermetabolik. Ditandai dengan :

1) Tidak nafsu makan

2) Mual, muntah

3) Penurunan berat

badan Kriteria hasil :

1) Nafsu makan klien baik

2) Tidak terjadi penurunan BB

3) Tidak mual, muntah

 Intervensi :

1. Mengkaji faktor yang menyebabkan mual

Rasional: untuk mengetahui intervensi selanjutnya

2. Memberikan makan selagi hangat

Rasional: meningkatkan nafsu

makan

3. Anjurkan makan sedikit tapi sering

Rasional: mencegah terjadinya mual

4. Anjurkan untuk tidak makan makanan yang mengandung asam

lambung

Rasional: menghindari terjadinya mual, muntah

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi

Rasional: untuk mempercepat proses penyembuhan

g. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis,

konflik psikologis. Ditandai dengan :

1) Perubahan jarak jauh saat ini dan baru terjadi

2) Pengalihan perhatian

3) Disorientasi terhadap tempat, waktu, orang, lingkungan dan

kejadian

Kriteria hasil :

1) Klien akan mempertahankan orientasi mental dan realitas biasanya

2) Mengenali perubahan berpikir / perilaku

Intervensi :

1) Kaji perhatian kebingungan dan catat tingkat ansietas pasien

Rasioanal : rentan perhatian dan konsentrasi mungkin memendek

secara tajam dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas

yang mempengaruhi proses pikir pasien.

2) Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian

klien sebelum mengalami trauma dengan respon klien sekarang.

Rasional : masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi,

respon marah

3) Berikan informasi tentang proses penyakit yang ada hubungannya

dengan gejala yang muncul.

Rasional : kehilangan struktur internal menimbulkan proses yang

tidak diketahui maupun retensi terhadap informasi, ansietas yang

kompleks, kebingungan dan disorientasi.

4) Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan neurologi secara

berulang-ulang dan teratur.

Rasional : pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara teratur

untuk mencegah atau membatasi komplikasi yang mungkin terjadi.

5) Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan berita baru / keadaan

keluarga dan sebagainya.

Rasional : meningkatkan terpeliharanya kontak dengan keadaan

 yang biasa terjadi yang akan meningkatkan orientasi realita dan

berfikir normal.

6) Kolaborasi untuk mengikutsertakan pada pelatihan kognitif atau

program rehabilitasi sesuai indikasi.

Rasional : membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk

kompensasi gangguan pada kemampuan berfikir dengan mengatasi

masalah konsentrasi, memori, daya penilaian dan menyelesaikan

masalah.

h. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan terapi diuretic,

pembatasan cairan. Ditandai dengan :

1) Adanya pembatasan cairan

2) Penggunaan obat-obatan diuretic

3) Terdapat tanda-tanda kurang cairan : haus, turgor kulit kurang,

mata cekung, kulit kering, mukosa mulut kering

4) Ht meningkat

5) TD dibawah batas normal, nadi meningkat

6) Intake dan output cairan tidak seimbang

7) Penurunan BB
Kriteri hasil :

1) Klien dapat mempertahankan fungsi hemodinamik : tekanan darah

systole dalam batas normal, denyut jantung teratur

2) Terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit : BB stabil, intake dan

output seimbang, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.

Intervensi :

1) Monitor intake dan output cairan

Rasional: mengetahui keseimbangan cairan, penanganan lebih dini

jika output urine <30 ml/jam, Bj urine > 1.025 indikasi kekurangan

cairan

2) Monitor hasil laboratorium : elektrolit dan hematokrit

Rasional : hematokrit yang meningkat berarti cairan lebih pekat

3) Monitor tanda-tanda dehidrasi : banyak minum, kulit kering, torgor

kulit kurang, kelemahan, BB menurun

Rasional : indicator kekurangan cairan

4) Berikan cairan pengganti melalui oral dan

parenteral Rasional : mengganti cairan yang hilang.

i. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

kerusakan kognitif, sensorik, kerusakan memori, paralisis,

menurunnya neuromuskuler. Ditandai dengan :

1) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan ADL.

2) Gangguan motorik dan sensorik.

3) Kerusakan kognitif.

4) Disorientasi.

5) Bedrest.

Kriteria hasil :

1) Klien mampu melakukan perawatan diri seperti mandi, sikat gigi,

cuci rambut, berpakaian, ke toilet.

2) Kognitif baik, sensorik normal, tidak terjadi paralisis dan kekuatan

otot normal

Intervensi :

1) Identifikasi kemampuan yang dapat dilakukan oleh pasien.

Rasional: jika pasien mampu melakukan, pasien dapat

melakukannya secara mandiri.

2) Bantu pasien secara bertahap kebutuhan perawatan diri pasien.

Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien.

3) Bekerjasama dengan okupasi dan fisioterapi untuk menentukan

aktivitas yang btepat untuk pasien.

Rasional: kerjasam dengan tim lain untuk menentukan kemampuan

dan tehnik adaptasi.

4) Anjurkan pasien untuk mencoba kemampuan melakukan

perawatan diri jika memungkinkan.

Rasional : melatih pasien untuk mandiri.

 BAB III

TINJAUAN KASUS

Ruang : Boungenvil

No. Medical record : 460126

Tanggal Pengkajian : 19 mei 2016

Pukul : 09.00.WIB

A. Pengkajian

1. Data Dasar

a. Identitas klien

1) Nama : Ny.E

2) Usia : 33 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Status perkawinan : Menikah

5) Pekerjaan : IRT

6) Agama : Islam

7) Pendidikan : SD

8) Suku : Lampung

9) Bahasa yang di gunakan : Lampung

10) Alamat rumah : Abung tinggi, Lampung utara

11) Sumber biaya : BPJS

12) Tanggal masuk : 16 mei 2016

13) Dx medis saat pengkajian

37 : CKR
 b. Sumber informasi

1) Nama : Ny.A

2) Umur : 50 Tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Hubungan dengan klien : Ibu

5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6) Pendidikan : SD

7) Alamat : Abung tinggi, Lampung utara

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS (IGD)

Klien mengatakan klien masuk rumah sakit umum daerah dr. H Abdoel

Moelok melalui IGD pada tanggal 16 mei 2016, diantar oleh keluarga karena

kecelakaan lalulintas sejak 13 Mei 2016 motor dengan mobil, saat setelah

kecelakaan pasien tidak sadar dan tidak dapat berbicara, klien juga tidak

dapat diajak komunikasi, tingkat kesadran GCS : 12, E :4 M:6 V:2 dan

mendapat teravi IVFD RL 20 Tpm, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, kalnex

500 mg/8 jam, manitol 125 cc/6 jam, ranitidine 1 ampul/12 jam.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama : nyeri kepala

 saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei 2016 klien mengatakan

nyeri kepala, nyeri bertambah saat untuk bergerak dan berkurang saat

beristirahat, klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat, klien

mengatakan nyeri menjalar ke leher, skala nyeri 5 , klien mengatakan

nyeri dirasakan terus menerus.

2) Keluhan penyerta : mual

c. Riwayat Kesehatan Lalu

klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-

obatan, klien tidak ada riwayat kecelakaan dan operasi sebelumnya. Klien

sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit,klien tidak mempunyai

riwayat hipertensi dan DM.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Keterangan :

: laki-laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

 : meninggal : klien

Keluarga mengatakan didalam keluarga nya tidak mempunyai riwayat

penyakit seperti klien maupun riwayat menular seperti TBC, dan hepatitis

tetapi klien memiliki riwayat asma.

e. Riwayat Psikososial-spiritual

1) Psikososial

a) Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua yang ada

pada dirinya

b) Peran diri : klien mengatakan peran sebagai ibu

c) Harga diri : klien tidak merasa minder dengan apa yang

dialaminya saat ini

d) Identitas diri : klien anak terakhir dari 3 berdsaudara, klien

sudah menikah

e) Kecemasan : keluarga klien mengatakan khawatir akan

penyakit klien dan kondisinya saat dirumah

sakit, keluarga klien khawatir jika klien tidak

dapat sembuh.

2) Sosial

Klien mengatakan selalunmendapat dukungan dari lingkungan dan

keluarganya, keluarga selalu mendukung agar klien cepat sembuh.

 3) Spiritual

Saat sehat:

Klien mengatakan saat sehat klien selalu melaksanakan solat 5 waktu

Saat sakit:

Klien mengatakan klien tidak bisa menjalankan ibadan solat 5 waktu

keluarga hanya berdoa untuk kesembuhan klien.

f. Pengetahuan pasien dan keluarga

Ibu klien mengatakan klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang

diderita klien tetapi untuk penatalaksaan serta cara perawatannya keluarga

tidak mengetahui, dan ibu klien mengatakan jika klien tidak mengetahui jika

klien mengalami kecelakaan.

g. Lingkungan

1) Rumah

Ibu klien mengatakan rumahnya bersih, disapu 2x/hari, terdapat

ventilasi pada setiap ruangan, Anak klien mengatakan rumahnya dekat

dengan jalan raya, ibu klien mengatakan banyak polusi.

2) Pekerjaan

Klien mengatakan klien adalah seorang ibu rumah tangga.

h. Pola kebiasaan sehari-hari (sebelum dan saat sakit)

1. Pola Nutrisi dan Cairan

a) Pola nutrisi

Saat sehat:

Ibu klien mengatakan klien makan 3x/hari (pagi,siang,sore), klien

selalu menghabiskan porsi makan, makanan yang dimakan klien

nasi, sayur, lauk pauk terkadang buah-buahan, Anak klien

mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, kebiasaan

sebelum makan cuci tangan dan berdoa.

Saat sakit:

Ibu klien mengatakan klien makan lewat mulut, klien diberi makan

bubur biasa porsi dari rumah sakit, klien mendapatka diit nasi lembek

atau bubur dan lauk, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien

makan 3x perhari hanya menghabiskan 2-3 sendok makan, tidak

adamakanan tambahan, klien tidak mempunyai alergi terhadap

makanan, klien mengatakan mual.

b) Pola cairan

Saat sehat:

Klien mengatakan klien minum kurang lebih 7-8 gelas/hari (1750-

2000/ hari) jenis air yang diminum air putih.

 Saat sakit:

Klien mengatakan minum kurang lebih 3-4 gelas/hari (1000 cc),klien

terpasang infus RL 20 tetes/menit (650 cc)

2) Pola Eliminasi

a) Pola buang air kecil (BAK)

Saat sehat:

Klien mengatakan klien BAK kurang lebih 5-6x/hari (1250-1500 cc),

warna urine kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan saat BAK.

Saat sakit

Klien terpasang selang kateter dan jumlah urine ( 1200 cc/hari),

warna urine kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan saat BAK

b) Pola buang air besar (BAB)

Saat sehat:

Klien mengatakan BAB 1x/hari, biasanya pada pagi hari, konsistensi

lembek , bau khas, tidak ada keluhan saat BAB.

Saat sakit:

Anak klien mengatakan selama di rawat dirumah sakit belum BAB.

c) IWL
 Rumus IWL : 10 x kgBB

: 10 x 45 kg

: 450cc

d) Balance cairan

Rumus balance cairan : input – output

: (infus+minum)-(IWL+BAK+muntah)

: (750+1000)-(450+1200+0)

: 1750-1650 : 100 cc

3) Pola Personal Higiene

Saat sehat:

Anak klien mengatakan klien mandi 2x/hari (pagi,sore) menggunakan

sabun mandi, oral higiene 2x perhari (pagi, sore) saat mandi, cuci

rambut 1 minggu 3 kali.

Saat sakit:

Klien mengatakan sejak dirawat dirumah sakit klien tidak mandi, klien

hanya di lap dengan air hangat pada pagi hari, klien tidak mencuci

rambut, klien tidak menggosok gigi.

4) Pola istirahat dan tidur

Saat sehat:

Klien mengatakan klien tidur kurang lebih 5-6 jam/hari, tidak ada

keluhan saat tidur.

 Saat sakit:

Ibu klien mengatakan klien tidur kurang lebih 3-4 jam/hari, klien

sering terbangun karena nyeri kepala.

5) Pola aktivitas dan latihan

Saat sehat:

Klien mengatakan aktivitas klien sehari-hari seperti biasa yaitu sebagai

ibu rumah tangga, tidak ada keluhan saat beraktivitas, waktu

digunakan untuk beristirahat tidak ada keterbatasan dalam beraktivitas.

Saat sakit:

Keluarga mengatakan klien tidak bisa melakukan aktivitas seprti

biasanya dikarenakan nyeri kepala, aktivitas klien dilakukan ditempat

tidur dan dibantu oleh keluarga dan perawat, klien hanya terbaring

ditempat tidur.

6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Saat sehat:

Klien mengatakan klien tidak merokok, tidak minum-minuman

alkohol, dan tidak konsumsi obat-obatan.

Saat sakit:

Klien mengatakan klien tidak merokok, tidak minum-minuman alkohol,

dan tidak konsumsi obat-obatan.

i. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Composmentis, GCS: 14 E3M6V4

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Nadi : 76x/menit

Suhu : 35,6 o celcius

Pernapasan : 24x/menit

BB/TB : 45kg/ 150cm

IMT :

2) Pemeriksaan fisik per sistem

a) Sistem penglihatan

Posisi mata simetris antara kanan dan kiri, kongjungtiva annemis,

sklera anikterik, ukuran pupil 2mm, reaksi terhadap cahaya baik,

dapat menggerakan bola mata keatas, kebawah, tidak ada tanda-

tanda peradangan, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

b) Sistem pendengaran

Posisi telinga simetris antara kanan dan kiri, terdapat cairan pada

telinga, telinga klien mengalami penurunan pendengaran, telinga

klien kotor, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

c) Sistem wicara

Klien tidak mengalami gangguan wicara.

d) Sistem pernafasan

Dada klien simetris, klien tidak sesak, irama teratur, bunyi napas

vasikuler, RR 24 x/menit, klien tidak batuk, tidak terdapat nyeri

pada bagian dada.

e) Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer:

Nadi 76x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tidak ada distensi

vena jugularis, kulit teraba hangat, warna kulit tidak pucat, tidak

ada sianosis, CRT >3 detik, tidak ada edema.

Sirkulasi jantung

Kecepatan sirkulasi jantung apikal 82x/menit, irama teratur, bunyi

jantung lup dup, tidak ada nyeri dada, akral hangat, tidak ada

kesemutan.

f) Sistem Neurologi

Gaslow Coma Scale(GCS) E:3 M:6 V:5

1) Nervus olfaktorius (N.1 sensorik)

Klien tidak dapat membedakan bau-bauanseperti bau tembakau,

teh, kopi, ketajaman penciuman berkurang.

2) Nervus Optikus (N.II Sensorik)

 Lapang pandang klien normal, klien tidak dapat melihat huruf

balok pada jarak 2 m.

3) Nervus Okulomotoris, Trochealis, Abdusen (N III, N IV, N VI)

Pupil isokor ukuran 2mm, reflek cahaya positif, klien dapat

menggerakan bola mata kesegala arah, tidak ada strabismus dan

nistagmus.

4) Nervus Trigeminus (N.V Sensorik dan motorik)

Klien dapat merasakan sentuhan seperti rabaan dengan kapas,

reflek kornea baik, otot masester dan temporalis teraba kuat pada

saat klien membuka mulut tampak simetris

5) Nervus Fasialis (N.VII Sensorik dan motorik)

Motorik : klien dapat menggerutkan dahi, menggembungkan pipi,

menutup mata kuat.

Sensorik : klien dapat merasakan pahit namun tidak bisa

menrasakan manis.

6) Nervus Vestibulokoklear ( N.VIII )

Klien mendengar detak jarum jam, tes rinne positif dan tes weber

negative.

7) Nervus Glosofaringeus, Vagus (N.IX, N X)

Klien berbicara dengan jelasdan tidak mengalami gangguan

menelan
 8) Nervus Aksesorius Spinal ( N.XI. Motorik)

Klien tidak dapat menengok kekanan dan

kekiri.

9) Nervus hypoglosus (N. XII. Motorik)

Klien dapat menjulurkan lidahnya, klien dapat mendorong lidah

kekanan dan kekiri.

Pemeriksaan Reflek

 Reflek Fisiologi

Reflek bisep : 2+/2+

Reflek trisep : 2+/2+

Reflek Patela : 2+/2+

 Reflek patologis

Reflek babinski :+/+

Tanda dan iritasi meningen kaku kuduk dan brudzinski negative.

g) Sistem pencernaan

Keadaan mulut kotor,tidak ada kesulitan menelan, klien mual, bising

usus 5x/menit, tidak ada asites, tidak terdapat luka post op, tidak ada

nyeri, tidak ada massa pada abdomen.

h) Sistem imunologi

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

 i) Sistem endokrin

Napas tidak ada bau keton, tidak terdapat luka, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

j) Sistem urogenital

Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, klien

terpasang kateter, keadaan genitalia tidak terkaji.

k) Sistem integumen

keadaan rambut klien kurang bersih, distribusi rambut merata, warna

hitam, tidak rontok, keadaan kulit kurang bersih, kulit lengket,

terdapat luka memar di kaki sebelah kanan 5 cm, kuku klien terlihat

kotor.

l) Sistem Muskuloskeletal

Klien terbatas dalam pergerakan, tidak terdapat kelainan bentuk,

tidak ada fraktur kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

j) Pemeriksaan penunjang

1. Pemerikasaan laboratorim

Tanggal : 13-5-2016

Parameter Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 9,7 12,00-16,00 g/dL

Leukosit 46270 5000-11.000 x 10/ uL

Hematokrit 30 42-54

Trombosit 244.000 150-400rb x 10/uL

Basofil

Eosinofil 0 0-1

Batang 1 1-3

Segmen 0 2-6

Limfosit 93 50-70

Monosit 4 20-40

2 2-8

2. Pemeriksaan diagnostic

tanggal pemeriksaan : 16 mei 2016

CT scan : Intracerebral hematom

k) Penatalaksanaan

1) Penatalaksanaan Medis

No Tanggal Jenis terapi Dosis dan cara Waktu

pemberian pemberian
 1. 20-5-2016 Infus RL 20 tetes/menit/ IV

Manitol hari ke 200, 150, 150

kalnex 1 ampul/IV 3x1

Caftriaxone 1 gram/IV 2x1

Ranitidine 1 ampul/IV 2x1

2) Penatalaksaan Keperawatan

1. Monitor TTV

2. Kaji status neurologi

3. Mengkaji kondisi klien

4. Beri posisi yang nyaman

l. Resume Kondisi Pasien (saat di IGD dan saat

pengkajian) Tanggal 13 Mei 2016 (IGD)

Klien mengatakan klien masuk rumah sakit umum daerah dr. H Abdoel

Moelok melalui IGD pada tanggal 16 mei 2016, diantar oleh keluarga karena
 kecelakaan lalulintas sejak 13 Mei 2016 motor dengan mobil, saat setelah

kecelakaan pasien tidak sadar dan tidak dapat berbicara, klien juga tidak dapat

diajak komunikasi, tingkat kesadran GCS : 12, E :4 M:6 V:2 dan mendapat

teravi IVFD RL 20 Tpm, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, kalnex 500 mg/8 jam,

manitol 125 cc/6 jam, ranitidine 1 ampul/12 jam.

Tanggal 16 Mei 2016

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei 2016 klien mengatakan nyeri

kepala, nyeri bertambah saat untuk bergerak dan berkurang saat beristirahat,

klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan nyeri

menjalar ke leher, skala nyeri , klien mengatakan nyeri dirasakan terus

menerus, klien tidak dapat membedakan bau-bauan, penurunan pendengaran

tesr weber negatif, klien mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang,

dilakukan pemeriksaan TD: 120/80 mmhg, nadi: 76x/menit, RR : 24x/menit,

suhu : 35,6, klien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tetes/menit, manitol hari ke

4 200,150,150, kalnex 1 ampul/8jam, ceftriaxone 1 gr/12jam, ranitidine 1

ampul/12jam

m. Data focus

Data subjektif :

1) Klien mengatakan nyeri kepala

2) Klien mengatakan nyeri seperti ditekan/dertimpa benda berat

3) Kien mengatakan nyeri terus menerus

 4) Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan berkurang

saat beristirahat

5) Keluarga klien mengatakan klien tidak tau kalau klien masuk RS

karena kecelakaan

6) Keluarga klien mengatakan klien sering lupa dengan tempat, waktu

dan orang

7) Klien mengatakan tidak nafsu makan

8) Keluarga klien mengatakan klien hanya makan 2-3 sendok

9) Klien mengatakan mual

10) Ibu klien mengatakan klien lemah

11) Ibu klien mengatakan klien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri

12) Ibu klien mengatakan selama di RS klien belum pernah mandi

13) Ibu klien mengatakan klien hanya di lap saja

Data objektif:

1) TD : 120/80 mmhg

2) Suhu : 35,6˚c

3) RR : 24x/menit

4) Nadi : 65x/menit

5) Terdapat gangguan pada Nervus I, VIII, IX (olfaktorius, vestibulokoklear,

glosofaringeus)

6) Test weber positif

7) Hasil CT scan intraserebral hematom

8) Saat ditanya nama anaknya klien tidak tau siapa nama anaknya

9) Saat ditanya kenapa klien masuk RS klien menjawab hanya karena sakit

10) Klien tidak mampu menghitung mundur 10-1

11) Klien tampak bingung

12) Klien terlihat lemah

13) Klien tampak bingung

14) Klien makan 2-3 sendok\

15) Makanan klien tidak habis

16) BB klien 45 kg

17) Klien tampak kusam

18) Mulut klien berbau tidak sedap

19) Rambut klien kotor

20) Kuku klien panjang dan kotor

B. Analisa Data

No Data senjang Masalah Etiologi

1. DS : Gangguan perfusi Penurunan aliran
- Klien mengatakan nyeri kepala jaringan serebral darah ke otak
- Klien mengatakan nyeri seperti
ditekan/dertimpa benda berat
- Kien mengatakan nyeri terus
menerus
- Klien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak dan
berkurang saat beristirahat

DO:
- TD : 120/80 mmhg
- Suhu : 35,6˚c
- RR : 24x/menit
- Nadi : 65x/menit
- Terdapat gangguan pada Nervus
I, VIII, IX (olfaktorius,
vestibulokoklear, glosofaringeus)
- Test weber positif
- Hasil CT scan intraserebral
hematom

2. DS :
- Keluarga klien mengatakan klien Gangguan Kerusakan kognitif
tidak tau kalau klien masuk RS persepsi sensorik
 karena kecelakaan
- Keluarga klien mengatakan klien
sering lupa dengan tempat,
waktu dan orang

DO :
- Saat ditanya nama anaknya
klien tidak tau siapa nama
anaknya
- Saat ditanya kenapa klien masuk
rumah sakit klien menjawab
hanya karena sakit
- Klien tidak mampu menghitung
mundur 10-1
- Klien tampak bingung

3.
DS : Resiko tinggi Tidak adekuatnya
- Keluarga klien mengatakan klien nutrisi kurang dari asupan nutrisi
sering lupa dengan tempat, kebutuhan tubuh
waktu dan orang
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Keluarga klien mengatakan klien
hanya makan 2-3 sendok
- Klien mengatakan mual

DO :
- Klien terlihat lemah
 - Klien makan 2-3 sendok
- Makanan klien tidak habis
- BB klien 45 kg

4. DS :
- Ibu klien mengatakan klien lemah Definisi Keterbatasan gerak
- Ibu klien mengatakan klien tidak perawatan diri
bisa melakukan aktivitas sendiri
- Ibu klien mengatakan selama di
RS klien belum pernah mandi
- Ibu klien mengatakan klien hanya
di lap saja

DO :
- Klien tampak kusam
- Mulut klien berbau tidak sedap
- Rambut klien kotor
- Kuku klien panjang dan kotor

B. Daftar Masalah

1. Gangguan perfusi jaringan serebral

2. Gangguan persepsi sensorik
3. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Defisit perawatan diri
C. Proritas Masalah

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Penurunan

aliran darah ke otak
2. Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan Kerusakan kognitif
3. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Tidak adekuatnya asupan nutrisi
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak
D. Rencana keperawatan

Nama klien : Ny.E

Diagnose medis 460126
Ruang : Bougenvile
No. RM : Cidera Kepala Ringan

N Tangg Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o al Keperawatan
1. 19 mei Gangguan Tupan : 1. Pantau, catat 1. Mengetaui
2016 perfusi jaringan Setelah status tingkat
serebral dilakukan neurologi kecenderung
berhubungan asuhan sesering an kesadaran
dengan keperawatan mungkin dan
Penurunan aliran selama 2x24 potensial
darah ke otak, jam peningkatan
ditandai dengan : diharapkan TIK
DS : Gangguan
- Klien perfusi
Mengatakan jaringan 2. Monitor TTV 2. Dapat
nyeri kepala serebral mendeteksi
- Klien teratasi secara dini
mengatakan tanda
nyeri seperti Tupen : peningkatan
ditekan/ Setelah TIK
dertimpa benda dilakukan
berat asuhan 3. Tinggikan 3. Membantu
keperawatan posisi kepala memperlanc
selama 1x24 dengan sudut ar aliran
- Kien jam 15-45˚ darah
mengatakan diharapkan sehingga
nyeri terus masalah mengurangi
menerus berkurang, kongesti
- Klien dengan cerebrum
mengatakan kriteria hasil:
nyeri - klien tidak 4. Evaluasi pupil
bertambah nyeri kepala terhadap 4. reaksi pupil
saat bergerak - GCS 15 rangsangan diatur oleh
dan berkurang saraf 3 dan
saat beristirahat menentukan
apakah
DO: batang otak
- TD : masih baik
120/80mmhg 5. Libatkan
- Suhu : 35,6˚c keluarga 5. melatih
- RR : 24x/menit dalam kemandirian
- Nadi : melakukan keluarga
65x/menit aktivitas
- Terdapat keperawatan
gangguan pada dan aktivitas
Nervus I, VIII, pasien
IX (olfaktorius, seminimal
vestibulokoklear mungkin
, glosofaringeus)
- Test weber
positif 6. Kolaborasi 6. monitol
dalam merupakan
 - Hasil CT scan pemberian cairan yang
Intraserebral obat berguna
hematom antiedema : untuk
manitol sesuai menarik
indikasi cairan dari
intraseluler

2. 19 mei Gangguan Tupan : 1. Kaji orientasi 1. Salah satu

2016 persepsi sensorik Setelah pasien memori
berhubungan dilakukan adalah
dengan asuhan orientasi
Kerusakan keperawatan untuk
kognitif ditandai selama 2x24 intervensi
dengan : jam lebih lanjut
DS : diharapkan
- Keluarga klien gangguan 2. Buatkan 2. membantu
Mengatakan persepsi jadwal pasien
klien tidak tau sensori kegiatan mengingat
kalau klien teratasi sehari-hari waktu pasien
masuk RS aktivitas
karena Tupen :
3. Membantu
kecelakaan Setelah
pasien
- Keluarga klien dilakukan 3. kenalkan
mengingat
mengatakan asuhan keluarga
kembali hal-
klien sering keperawatan teman dan
hal yang
lupa dengan selama 1x24 rumah kepada
umum
tempat, waktu jam pasien
dan orang diharapkan
 persepsi
4. Latihan
DO : sensori dapat
memori
- Saat ditanya membaik,
dapat
nama anaknya dengan 4. Libatkan
membantu
klien tidak tau kriteria hasil: keluarga
mempercepa
siapa nama - memori lakukan
t pasien
anaknya membaik latihan
mengenal
- Saat ditanya - dapat memori
informasi
kenapa klien mengenal sederhana
masuk rumah orang,
sakit klien waktu,
5. Menentukan
menjawab tempat.
kemajuan
hanya karena
5. Dokumentasi
memori
sakit
kemampuan
pasien
- Klien tidak
memori
mampu
pasien
menghitung
mundur 10-1
- Klien tampak
bingung
3. 19 mei Resiko tinggi Tupan : 1. Kaji faktor 1. Untuk
2016 nutrisi kurang Setelah yang mengetahui
dari kebutuhan dilakukan menyebabkan intervensi
tubuh asuhan mual selanjutnya
berhubungan keperawatan 2. Beri makan 2. Meningkatk
dengan Tidak selama 2x24 selagi hangat an nafsu
adekuatnya jam makan
asupan nutrisi, diharapkan
ditandai dengan : resiko nutrisi
DS : teratasi 3. Anjurkan 3. Mencegah
- Keluarga klien makan sedikit terjadinya
Mengatakan Tupen : tapi sering mual
klien sering Setelah
lupa dengan dilakukan
tempat, waktu asuhan 4. Anjurkan 4. Menghindari
dan orang keperawatan untuk terjadinya
- Klien selama 1x24 menghindari mual,
mengatakan jam nmakan yang muntah
tidak nafsu diharapkan mengandung
makan masalah asam
- Keluarga klien berkurang,
5. Mempercepa
mengatakan dengan
5. Kolaborasi
t proses
klien hanya kriteria hasil:
dalam
penyembu
makan 2-3 - klien nafsu
pemberian
han
sendok makan
obat
- Klien -klien
mengatakan menghabiskn
mual makannya

DO :
- Klien terlihat
lemah
- Klien makan 2
3 sendok
- Makanan klien
tidak habis
 - BB klien

4. 19 mei Defisit Tupan : 1. Identifikasi 1. Jika pasien

2016 perawatan diri Setelah kemampuan mampu
berhubungan dilakukan yang dapat melakukan
dengan asuhan dilakukan secara
keterbatasan keperawatan pasien mandiri
ditandai dengan : selama 2x24
DS : jam 2. Bantu pasien 2. Memenuhi
- Ibu klien diharapkan secara kebutuhan
Mengatakan deficit bertahap keprawatan
klien lemah perawatan kebutuhan pasien
- Ibu klien diri terpenuhi perawatan diri
mengatakan pasien
klien tidak bias Tupen : 3. Untuk
melakukan Setelah memastikan
3. Pantau
aktivitas sendiri dilakukan kebersihan
kebersihan
- Ibu klien asuhan klien
kuku dan kulit
mengatakan keperawatan
selama di RS selama 1x24 4. Agar dapat
4. Ajarkan
klien belum jam memandikan
keluarga
pernah mandi diharapkan pasien
- Ibu klien keluarga untuk
mengatakan mampu berpartisipasi
klien hanya di perawatan dalam klien
lap saja diri kepasien mandi dan
dengan oral hygiene
kriteria hasil:
- klien mandi

DO :
- Klien tampak
kusam
- Mulut klien
berbau tidak
sedap
- Rambut klien
kotor
- Kuku klien
panjang dan
kotor
E. Catatan Perkembangan

Nama klien : Ny.E

Diagnose medis : Cidera kepala ringan
Ruang : Bougenvile
No. MR 460126

Tanggal/
No No.Dx Implementasi Paraf Evaluasi
Waktu
1. 19-Mei-16 I 1. Memantau GCS S:
R : klien kooperatif - Klien mengatakan pusing
09.00 wib H : GCS
E3M6V5 O:
- GCS
2. Memantau TTV
09.10 wib EMV
R : klien kooperatif - TD : 120/80 mmhg
H : TD : 120/80mmhg - Nadi : 76x/menit
Nadi : 76x/menit - RR : 24x/menit
RR : 24x/menit
- Suhu : 35,6˚
Suhu : 35,6˚c
- Posisi kepala 45˚
- Reflek terhadap cahaya baik
 A : gangguan perfusi jaringan serebral
09.20 wib 3. Meninggikan kepala belum teratasi klien mengatakan
dengan sudut 15-45˚ masih nyeri
R : Klien kooperatif
H : Posisi kepala 45˚ P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau, catat status neurologi
4. Mengevaluasi pupil sesering mungkin
terhadap rangsang cahay 2. Monitor TTV
R : Klien kooperatif 3. Tinggikan posisi kepala dengan
H : Reflek terhadap sudut 15-45˚
cahaya baik 4. Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas keperawatan dan aktivitas
pasien seminimal mungkin
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
anti edema : manitol sesuai indikasi
2. 19-Mei-16 II 1. Mengkaji orientasi pasien S:
R : Klien mau bekerjasama - Keluarga klien mengatakan klien
H : Klien salah/lupa nama sering lupa dengan tempat, waktu,

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 anaknya
2. Melibatkan keluarga lakukan
latihan memori sederhana
R : Klien mau bekerjasama
H : Klien tidak mampu
menghitung mundur 10-1
orang
O:
- Klien salah/lupa nama anaknya
- Klien tidak mampu menghitung
mundur 10-1
A : gangguan persepsi sensori
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji orientasi pasien
2. Buatkan jadwal kegiatan sehari-hari
3. Memperkenalkan keluarga tman
dan rumah kepada pasien
4. Libatkan keluarga lakukan latihan
 memori sederhana
5. Dokumentasikan kemampuan
memori pasien
3. 19-5-16 III 1. Mengkaji factor yang S:
menyebabkan mual - Klien mengatakan mual
R : Klien mau bekerja sama
H : Klien mengatakan mual
karena pusing O:
- klien mengatakan mual karena pusing
2. Menganjurkan makan sedikit - klien makan 2-3 sendok
tapi sering
R : Klien kooperatif
H : Klien makan 2-3 sendok A:
resiko tinggi nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji factor yang menyebabkan mual
 2. beri makan selagi hangat
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
4. Anjurkan untuk menghindari makan
yang mengandung asam
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
4 19-5-2016 IV 1. Mengidentifikasi S:
kemampuan yang tepat di - Ibu klien mengatakan klien belum
lakukan pasien pernah mandi hanya di lap
R: Klien mau bekerja sama
H: Klien hanya bisa
berbaring O:
- Kuku klien panjang dan kotor
2. Memantau kebersihan kuku - Mulut klien berbau tidak sedap
dan kulit klien
R: Klien mau bekerja sama
H: Kuku klien panjang dan A:
kotor. defisit perawatan diri belum teratasai

P: Lanjutkan intervensi

1 20-05- 1. Memantau, catat status
2016 neurologi sesering mungkin
R: Klien koooperatif
H; GCS 14, E3M6V5
1. identifikasi kemampuan yang tepat
di lakukan pasien
2. bantu pasien secara bertahap
kebutuhan perawatan klien
3. pantau kebersihan kuku dan kulit
klien
4. anjurkan keluarga berpatisipasi
dalam klien mandi dan oral hygine
S:
- Klien mengatakan Pusing

2. Meonitor TTV O:
TD : 120/80 mmhg - GCS 14
Nadi : 76x/menit TD : 120/80 mmhg
RR : 26x/menit Nadi : 76x/menit
Suhu : 35,8˚ RR : 26x/menit
Suhu : 35,8˚
 - posisi klien 45˚
- rangsangan pupil baik
obat masuk melalui IV manitol
Kalnex

3. Mengevaluasi pupil A:
terhadap rangsangan gangguan perfusi jarinagn serebral belum
R: klien mau berkeja sama teratasi
H: rangsangan pupil baik
P: Lanjutkan intervensi
4. Meinggikan posisi kepala 1. Kaji TTV
dengan sudut 15-45˚ 2. Kaji tinggkat kesadaran
R: klien mau bekerjasama 3. Tinggikan posisi kepala
H: posisi klien 45˚

5. Meibatkan keluarga dalam

melakukan aktivitas
keperawatan dan aktivitas
pasien seminimal mungkin
 R: keluarga au bekerjasama
H: keluarga membantu
dalam kegiatan meninggikan
kepala 45˚

6. Kolaborasi dalam pemberian

obat sesuai indikasi
R: klien mau di beri obat
H: Obat masuk melalui IV
manitol
Kalnex
2 II 1. Mengkaji orientasi pasien
R: Klien mau bekerja sama
R: Klien lupa tahun sekarang,
klien lupa nama anak kedua
nya
2. Memperkenalkan keluarga
tman dan rumah kepada pasien
R: Klien mau bekejarsama
S:
- Ibu klien mengatakan klien masih
sering lupa nama anak-anaknya
O:
- Klien lupa nama anak nya yang ke 2
- Klien lupa menyebutkan tahun
sekarang
- Klien salah menyebutkan umur
 H: Klien mampu - Klien tampak binggung
menyebutkan rumahnya - Klien tidak mampu menghitung
dimana, klien mampu mundur
mengenali ibunya (10-1)
3. Libatkan keluarga lakukan
latihan memori sederhana A:
Dokumentasikan Gangguan persepsi sensori belum teratasi
kemampuan memori pasien
R: Klien mau bekerja sama P: Lanjutkan intervensi
H: Klien tidak mampu 1. Kaji orientasi pasien
menghitung 2. Libatkan keluarga lakukan latihan
mundur (10-1) memori sederhana.
3. Buatkan jadwal kegiatan sehari-hari

3 20-05- III 1. Kaji faktor yang S

2016 menyebabkan mual - Klien mengatakan mual
R: Klien mau bekerja sama
H: Kloien mengatkan mual O:
karna pusing - Klien makan 6 sendok
 - Klien mengaqtakan mual karna
2. Melibatkankan keluarga pusing
mememberi makan selagi
hangat A:
R: Klien mau bekerja sama resiko tinggi nutrisi kurang dari
H: Klien makan 4-6 sendok kebutuhan tubuh kurang dari kebutuhan
3. Ber Kolaborasi teratasi sebagian.
dalam pemberian
obat P : lanjutkan intervensi
R : Klien mau pasien 1. Kaji factor yang menyebabkan mual
H. : Obat mzsuk melalui iv 2. Melibatkankan keluarga
ranitidine mememberi makan selagi hangat
3. Berkolaborasi dalam pemberian
obat

4 IV 1. Mengidentifikasi S
kemamapuan yang dapat - Klien hanya berbaring
 dilakukan pasien
R : Klien mau bekerja sama O:
H : Klien hanya bisa - Kuku klien pendek dan bersih
berbaring - mulut klien berbau tidak sedap
2. Membantu pasien secara - Klien di mandikan oleh keluarga
bertahap kebutuhan
perawatan klien A:
R : klien mau bekerja sama Masalah defisit perawatan diri belum
H : klien kuku di potong teratasi
3. Mempantau kebersihan kuku
dan kulit klien P: Lanjutkan intervensi
R: Klien mau bekerja sama 1. Mengidentifikasi kemamapuan
H: Kuku klien pendek dan yang dapat dilakukan pasien
bersih 2. Bantu pasien secara bertahap
4. Menganjurkan keluarga kebutuhan perawatan klien
berpatisipasi dalam klien 3. anjurkan keluarga berpatisipasi
mandi dan oral hygine dalam klien mandi dan oral hygine
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menjelaskan secara teori kesenjangan-kesenjangan

yang di peroleh dari hasil perbandingan perbandingan antara BAB II dan BAB III

(landasan teori dan tujuan khusus) yang penulis dapatkan selama melakukan asuhan

keperawatan kepada Ny.E dengan gangguan system persyarafan : cidera kepala

ringan (CKR) di ruang Bougenvil RSUDAM Abdoel Moeloek tanggal 19-21 Mei

2016 adanya pembahasan kasus ini meliputi tahapan pengkajian,diagnose

keperawatan, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Langkah awal penulis dalam melakukana pengkajian mengunakan teknik

observasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik. Pengumpulan data yang di lakukan

dapat menemukan masalah sesuai keadaan yang ada pada pasien. Dalam

mengadakan pengamatan secara langsung, penulis tidak mengalami banyak

kesulitan karena penulis melihat langsung dan turut serta dalam mengumpulkan

data pada saat pengkajian pada Ny.E yaitu:

1. Pada teori di temukan tanda dan gejala cidera kepala ringan yaitu : gangguan

kesadaran, ingatan sementara hilang, deficit neurologi, sakit kepala, abnormalis

pupil, kejang, gangguan pergerakan dan vertigo.

76
 2. Sedangkan pada saat pengkajian dan pemeriksaan pada Ny.E pada tanggal

19 Mei 2016, data yang penulis dapatkan yaitu: nyeri kepala, pusing, mual,

kliien mengalami gangguan di nervus I, VIII, IX( olfaktorius, vestibulokoklear,

glosofaringeus), dank lien mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.

3. Sedangkan yang penulis tidak temukan saat pengkajian yaitu: gangguan

kesadaran, kejang, perubahan tanda-tanda vital.

B. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnose yang mungkin muncul pada pasien cidera kepala ringan (CKR)

adalah:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran

darah, edema cerebral, perubahan metabolisme, hemoragi, hematoma.

2. Resiko terhadap pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak), Kerusakan persepsi atau

kognitif, obstruksi trakeobronkial.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasive, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kekurangan

nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas

sistem tertutup (kebocoran CSS).

4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan kognitif,sensori.

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau

kewaspadaan keamanan (tirah baring, imobilisasi).

6. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi

(penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.

7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik

psikologis.

8. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan terapi diuretic, pembatasan

cairan.

9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, kerusakan

kognitif, sensorik, kerusakan memori, paralisis, menurunnya neuromuskuler

Sedangkan pada Ny.E penulis menemukan 4 diagnosa keperawatan sesuai dengan

keadaan klien yaitu:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran

darah.

2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan kognitif.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak

adekuatnya asupan nutrisi.

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak.

C. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan diagnose keperawatan yang di angkat maka intervensi maka

intervensi yang di berikan paada pasien yaitu:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran

darah.

Intervensi:

7. Pantau, catat status neurologi sesering mungkin

8. Monitor TTV
9. Tinggikan posisi kepala dengan sudut 15-45˚
10. Evaluasi pupil terhadap rangsangan
11. Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas keperawatan dan
aktivitas pasien seminimal mungkin
12. Kolaborasi dalam pemberian obat anti edema : manitol sesuai indikasi

Implementasi yang dilakukan pada diagnose resiko perfusi jarinagan serebral

berhubungan dengan penurunan aliran darah adalah Pantau, mencatat status
neurologi sesering mungkin untuk mengetaui tingkat kecenderungan
kesadaran dan potensial peningkatan TIK, memonitor tanda tanda vital untuk
dapat mendeteksi secara dini tanda peningkatan TIK, meninggikan posisi
kepala dengan sudut 15-45˚untuk membantu memperlancar aliran darah
sehingga mengurangi kongesti cerebrum, mengevaluasi pupil terhadap
rangsangan karena reaksi pupil diatur oleh saraf 3 dan menentukan apakah
batang otak masih baik, melibatkan keluarga dalam melakukan aktivitas
keperawatan dan aktivitas pasien seminimal mungkin untuk melatih
kemandirian keluarga,berkolaborasi dalam pemberian obat antiedema :
manitol sesuai indikasi karena monitol merupakan cairan yang berguna untuk
 menarik cairan dari intraseluler. Pada diagnosa ini penulis
mengimplementasikan semua intervensi yang telah di buat

2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan kognitif.

Intervensi:

6. Kaji orientasi pasien

7. Buatkan jadwal kegiatan sehari-hari
8. Memperkenalkan keluarga tman dan rumah kepada pasien
9. Libatkan keluarga lakukan latihan memori sederhana
10. Dokumentasikan kemampuan memori pasien
Untuk diagnosa Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan kerusakan
kognitif intervensi yang sudah dilakukan mengkaji orientasi pasien,
memperkenalkan keluarga teman dan rumah kepada pasien, melibatkan
keluarga lakukan latihan memori sederhana, mendokumentasikan kemampuan
memori pasien. Pada diagnosa ini penulis mengimplementasikan semua
intervensi yang telah di buat.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak

adekuatnya asupan nutrisi.

Intervensi:

6. Kaji factor yang menyebabkan mual

7. Beri makan selagi hangat
8. Anjurkan makan sedikit tapi sering
9. Anjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung asam
10. Kolaborasi dalam pemberian obat
 Untuk diagnosa Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Tidak adekuatnya asupan nutrisi intervensi yang sudah
di lakukan adalah mengkaji factor yang menyebabkan mual, memberi makan
selagi hangat, mengajurkan makan sedikit tapi sering, mengajurkan untuk
menghindari makan yang mengandung asam, berkolaborasi dalam pemberian
obat. Pada diagnosa ini penulis mengimplementasikan semua intervensi yang
telah di buat

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak.

Intervensi:
5. Identifikasi kemampuan yang dapat dilakukan pasien
6. Bantu pasien secara bertahap kebutuhan perawatan diri pasien
7. Pantau kebersihan kuku dan kulit
8. Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam klien mandi dan oral hygiene

Sedangkan diagnosa Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan

gerakintervensi yang sudah dilakukan adalah mengidentifikasi kemampuan
yang dapat dilakukan pasien, membantu pasien secara bertahap kebutuhan
perawatan diri pasien, memantau kebersihan kuku dan kulit, ada satu
intervensi yang tidak di implementasikan adalah intervensi Ajarkan keluarga
untuk berpartisipasi dalam klien mandi dan oral hygiene di karnakan keluarga
tidak bersedia jika perawat membantu memandikan klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawata, meliputi respon klien atau
keluarga dan hasil yang telah di capai dari implementasi. Setelah di lakukan
tindakan keperawatan pada Ny.E tanggal 19-21 mei 2016 di dapatkan hasil sebagai
berikut:
1. Diagnosa 1
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Penurunan aliran
darah ke otak belum teratasi, di harapkan perawat pelaksana di ruang
bougenvil dapat melanjutkan intervensi yang telah di buat oleh penulis yaitu:
Pantau, catat status neurologi sesering mungkin, Monitor TTV, Tinggikan
posisi kepala dengan sudut 15-45˚, Evaluasi pupil terhadap rangsangan,
Libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas keperawatan dan aktivitas pasien
seminimal mungkin, Kolaborasi dalam pemberian obat anti edema : manitol
sesuai indikasi.

2. Diagnosa II
Gangguan persepsi sensorik berhubungan dengan Kerusakan kognitif belum
teratasi di buktikan dengan klien masih mengalami disorientasi tempat, waktu,
dan orang. Diharapkan perawat pelaksana di ruang bougenvil dapat
melanjutkan intervensi yang telah di buat oleh penulis yaitu: Kaji orientasi
pasien, Buatkan jadwal kegiatan sehari-hari, Memperkenalkan keluarga tman
dan rumah kepada pasien, Libatkan keluarga lakukan latihan memori
sederhana, Dokumentasikan kemampuan memori pasien.
3. Diagnosa III
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak
adekuatnya asupan nutrisi teratasi sebagian, Diharapkan perawat pelaksana di
ruang bougenvil dapat melanjutkan intervensi yang telah di buat oleh penulis
yaitu: Kaji factor yang menyebabkan mual, Beri makan selagi hangat,
Anjurkan makan sedikit tapi sering, Anjurkan untuk menghindari makanan
yang mengandung asam, Kolaborasi dalam pemberian obat

4. Diagnosa IV
Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak. Diharapkan
perawat pelaksana di ruang bougenvil dapat melanjutkan intervensi yang telah
di buat oleh penulis yaitu: Identifikasi kemampuan yang dapat dilakukan
pasien, Bantu pasien secara bertahap kebutuhan perawatan diri pasien, Pantau
kebersihan kuku dan kulit, Ajarkan keluarga untuk berpartisipasi dalam klien
mandi dan oral hygiene

Secara keseluruhan semua diagnosa belum dapat teratasi secara maksimal

dikarenakan tidak semua intervensi dapat dilakukan karena dalam melakukan
asuhan keperawatan hanya 3 hari sehingga apa yang menjadi tujuan dan
kriteria yang di harapkan belum optimal dan sesuai.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.E dengan diagnose cidera kepala ringan
di ruang Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah Hi. Abdoel Moelok Provinsi
Lampung dapat di simpulkan:

1. Pengkajian
Setelah di lakukan pengkajian pada Ny.E tidak semua tanda dan gejala di
temukan seperti penurunan kesadaran, muntah, sukar untuk di bangunkan,
tidak sianosis, sesak nafas dan hipoksia.

2. Diagnose keperawatan
Ada empat diagnosa yang penulis tegakkan yaitu Perubahan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah, Gangguan persepsi

sensori berhubungan dengan kerusakan kognitif, Resiko tinggi terhadap

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak adekuatnya asupan

nutrisi, Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak.

3. Intervensi

Pada klien dengan cidera kepala ringan rencana dan tujuannya mencegah

terjadinya komplikasi yang berlanjut dan sesuai dengan ketentuan dan teori

84 STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 4. Implementasi

Tindakan yang di lakukan adalah sesuai dengan rencana keperawatan,

prosedur, prinsip tindakan, landasan teori yang ada dan di sesuaikan dengan

keadaan serta kebutuhan klien.

5. Evaluasi

Evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan sala 3 hari dimulai

dari tanggal 19-21 Mei 2016, keempat masalah keperawatan pada Ny.E sudah

teratasi dan tidak terjadi komplikasi selanjutnya.

B. Saran

Saran ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan kualitas asuhan keperawatan

yang di tujukan untuk:

1. Klien dan keluarganya

Untuk Ny.E diharapkan tetap mempertahankan makan-makanan bergizi,

minum obat sesuai instruksi, istirahat yang cukup, dan berhati-hati dalam

melakukan segala hal seperti pada saat berkendaraan atau sedang bekerja dan

melakuan aktivitas yang dapat menimbulkan resiko kecelakaan, agar tidak

terjadi kecelakaan yang akan mempengaruhi keadaan klien.

2. Rumah sakit dan para medisnya

a. Pengkajian yang sistematik perlu di sosialisasikan kepada semua perawat

ruangan khususnya asuhan keperawatan klien dengan cidera kepala agar

mampu mendapatkan data biopsikososospiritual.

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

 b. Perlunya komunikasi berkelanjutan antar perawat sehingga dapat

mengevaluasi hasil tindakan secara berkesinambungan

c. Memperhatikan teknik aseptik dan antiseptik sebelum dan sesudah

melakukan tindakan kepada klien.

3. Institusi

a. Perlunya terus meningkatkan sistem pembelajaran dan kedisiplinan para

mahasiswa agar terwujud lulusan yang berkualitas, berakhlak dan bermoral

sesuai yang di harapkan.

b. Perlunya meningkatkan fasilitas penunjang pembelajaran seperti buku-buku

yang ada dalam perpustakaan

c. Mahalnya biaya perkuliahan diharapkan dapat di imbangi dengan fasilitas

dan sarana untuk menunjang segala proses berlansungnya pendidikan seperti

perpustakaan, sarana transportasi praktek, sarana labolatorium praktek, dan

sarana kegiatan mahasiswa di luar kegiatan perkuliahan dalam hal

berorganisasi dan yang lainya

 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto DKK (2007). Keperawatan Medikal Bedah System Persyarafan, Jakarta:

Salemba Medika
Doengoes E. Marilyn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3, Jakarta: EGC
Ginsberg L. (2008). Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Erlangga