ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN (TB Paru)

Disusun oleh :
CHAIRUL HASAN SELAN, S.Kep
14420202082

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Chairul H Selan NIM : 14420202094

Tanggal masuk RS : 23-5-2020

Tanggal pengkajian : 15-7-2020
Dx medis : TB Paru
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 52 tahun
Tempat/tanggal lahir :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Makassar/Indonesia
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja :-
Alamat : Jl. Paccelekan Kabupaten Gowa
Tanggal masuk RS : 23-5-2020
Ruangan :-
Golongan darah :-
Sumber Informasi :-
2. Penanggung jawab/pengantar
Biaya ditanggung BPJS
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : sesak nafas disertai batuk berdahak
2. Alasan Masuk RS :
 Dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terus menerus tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan aktifitas, disertai rasa demam pada malam hari dan sering
berkeringat, dan sakit kepala. Klien mengeluh juga batuk berdahak disertai
pengeluaran sputum sedikit warna putih kehijau-hijauan. Klien tidak
mampu mengeluarkan secret secara mandiri dengan batuk.
3. Riwayat Penyakit :
Provocative/palliative : Faktor pencetus bila beraktifitas yang
berlebihan. Keluhan lain yang menyertai sakit kepala.
Quality : Sifat keluhan menetap
Region : Lokasi dan penyebarannya pada daerah dada
paru
Severity : Hal-hal yang meringankan beristirahat dan
yang memperberat bila melakukan aktivitas yang berlebihan
Timing :-
4. Data Medik
a. Dikirin oleh :-
b. Diagnosa Medik :
Saat masuk :-
Saat pengkajian : TB Paru
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Sebelumnya klien pernah dirawat di RSU
Gowa  5 bulan yang lalu dengan penyakit yang sama.
Penyebab : Klien merokok sejak unur 15 tahun yang lalu,
Klien tidak pernah minum minuman keras.
Riwayat Perawatan : Klien pernah mengalami kecelakaan di tabrak
mobil pada tahun 2007
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan :-
 2. Riwayat Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat Imunisasi :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi
Generasi I1, 2,3,4 : Meninggal dalam usia tua

Generasi II1, 2,4,5,7 : Meninggal karena usia

Generasi II9 : Meninggal karena dibunuh oleh suaminya

Kesimpulan : Tidak ada salah satu anggota keluarga menderita penyakit

keturunan dan penyakit yang sama dengan klien.
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Bila ada masalah klien selalu dibicarakan dengan istri,
cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Klien dan keluarga
berharap penyakitnya cepat sembuh
3. Faktor stressor : Klien nampak gelisah dan murung, klien merasa
kwatir dengan kondisi yang dialami
4. Konsep diri :-
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien sering bertanya
tentang penyakitnya, yaitu menanyakan bahwa apakah penyakitnya bisa
sembuh
6. Adaptasi :-
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Orang yang terdekat
dengan klien adalah istri, klien suka bergaul dengan keluarga, interaksi
dalam keluarga baik
8. Hubungan dengan masyarakat :-
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara :-
10. Aktivitas social :-
11. Bahasa yang sering digunakan :-
12. Keadaan lingkungan :-
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :-
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien merasa
penyakitnya tidak bisa sembuh
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Pola makan nasi, sayur,dan lauk pauk, Frekwensi
makan 3x sehari, Nafsu makan baik tidak ada makanan pantang, Jenis
makanan yang tidak disukai tidak ada
Setelah MRS : Klien mengatakan napsu makan menurun, Porsi
makan tidak dihabiskan
2. Minum
Sebelum MRS : Banyak minum 1500 – 2000 cc
Setelah MRS :-
3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur malam jam 22.00 s.d jam 06.00, Tidur siang jam
14.00 s.d 15.00, Klien tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Setelah MRS : Klien mudah terbangun, Kalau malam tidur jam 24.00
dan kalau batuk terbangun lagi, Kalau tidur dengan setengah duduk,
Jumlah tidur 4 – 5 jam sehari – semalam.
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Frekwensi 1x sehari, Warna kuning, Konsistensi
lembek
Setelah MRS : Tidak ada perubahan
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekwensi 3–4x/hari Warna kuning jernih, Bau pesing,
Jumlah  1000 – 100 cc
Setelah MRS : Frekwensi tidak ada perubahan, Warna merah
6. Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS : Klien tidak suka berolahraga, Aktifitas sehari-hari
sebagai petani
 Setelah MRS : Klien mengatakan badan terasa lemah, Semua aktifitas
dibantu oleh keluarga di tempat tidur seperti makan, minum dan
mandi karena merasa semakin sesak jika melakukan aktifitas, Klien
mengatakan jantungnya berdebar-setelah melakukan aktifitas, Klien
nampak lemah.
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi , Gosok gigi 2 x
sehari, Cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS : Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat
tidur
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari…….., Tanggal………., Jam…………
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : 47 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Kelemahan :-
Perubahan Mood : -
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 38 ºC
Pernapasan : 40x/m
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh :-
2. Head to toe (teknik pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode
inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Kepala & Rambut :
Inspeksi
a. Bentuk kepala Mesochepal
b. Warna rambut hitam merata tidak ada ketombe
c. Tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala
d. Kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Rambut tidak mudah tercabut
Muka :
a. Muka simetris kiri dan kanan
b. Ekspresi wajah nampak murung/pucat
c. Warna kulit sama dengan sekitarny
Mata/Penglihatan :
Inspeksi
a. Palpebra tidak oedema
b. Sclera tidak icterus
c. Conjungtiva nampak pucat
d. Nampak adanya catarak pada bagian mata kiri
e. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
f. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat
Hidung/Penghiduan :
Inspeksi
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya sekret/cairan
c. Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
d. Tidak ada deviasi septum nasi
e. Tidak tampak adanya polip
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
Telinga/Pendengaran :
Inspeksi
a. Bentuk telinga simetris kiri/kanan
b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
Mulut & Gigi :
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosis
b. Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
c. Tidak nampak adanya peradangan
d. Jumlah gigi tanggal 1
e. Keadaan lidah bersih
Leher :
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tekanan vena jugularis tidak meningkat
d. Tidak ada kaku kuduk
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe
c. Tidak ada nyeri tekan
Dada & Paru :
Inspeksi
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya benjolan/tumor
d. Frekwensi nafas 40x/menit
e. Irama pernafasan ikut gerak nafas
Palpasi
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan
d. Vocal fremitus : menurun terutama pada area kanan
Perkusi
a. Terdengar sonor dari ICS 2 – 6
b. Batas hati/paru dari sonor ke pekak
c. Batas paru jantung ICS 2 – 3 dari sonor ke pekak
d. Batas paru abdomen ICS 2 – 8 dari sonor ke tympani.
Auskultasi
a. Terdengar ronchi pada apeks paru kiri/kanan
Jantung :
Inspeksi
a. Ictus cordis tampak di sekitar ICS
Palpasi
a. Denyut apex teraba pada ICS 5 midclavicula kiri
Perkusi
a. Terdengar bunyi pekak pada ICS 3 – 5 kiri
Auskultasi
a. Bunyi jantung I dan II terdengar murni
Abdomen :
Inspeksi
a. Perut nampak datar
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya massa/tumor
Auscultasi
a. Peristaltik terdengar 7x/menit
Perkusi
a. Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi
a. Tidak teraba adanya pembesaran hepar
b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Ginjal tidak teraba
d. Tidak ada nyeri tekan.
Perineum & Genetalia :
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi
a. Tidak nampak adanya oedema
b. Tidak nampak adanya atrofi/hypertrofi
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Kekuatan otot 4 (ROM)
d. Tidak ada clubbing finger
e. Kuku tidak pucat/cyanosis
Perkusi refleks fisiologis :
a. Biceps +/+
b. Triceps +/+
c. Patella +/+
d. Achilles +/+
 e. Refleks patologi Babinsky (–)
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto thoraks tanggal 15 – 7 – 2020
Kesan :
1) KP duplex lama aktif disertai tanda atelektasis paru kanan.
2) Gant bullae paru kiri/kanan
3) Pleura section kanan
b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 – 7 – 2020
Sputum BTA (+)
Darah Normal
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 18,9 H 10³/mm³ 4,0/10000
RBC 4,19 106/mm3 4,00/6,00
HGB 9,9 gr/dl 12,0/16,0
HCT 28,9 1% 37,0/48,0
HCV 69 1 m3 86/97
Lym % 5,6 L 1,06 2.,0/80
Mono % 233H 4,30 1H 2,0/80
Neu % 69 8 13,2 H 52/75
Bas % 0,5 0,5 0,1/1,0
Eus % 0,81 0,15 1 1,0/30
LED
Jam I 20 mm ( L  10, P  20 ) Jam II 50 mm
4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
Perawatan
a. Bedrest
b. Posisi semi fowler
c. Diet TKTP
d. Pemberian O2
Pengobatan
a. Ciprofloxacin 2 x 500 mg
b. INH 1 x 400 mg
 c. Ethambutol 2 x 500 mg
d. Rifampicin 2 x 500 mg
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Microbacterium Droplet Infektion Masuk lewat jalan napas

tuberkulosa Menempel pada paru

Keluar dari Dibersihkan oleh makrofag Menerap dijaringan paru

Trackheobionchial Terjadi proses perdangan
Bersama sekret
Pengeluaran zat pyrogen Tumbuh dan berkembang
Sembuh tanpa di sitoplasma makrofag
Pengobatan Mempengaruhi
Hipotalamus Sarang primer/afek primer
(fokus ghon)
Hipertermi

Komplek primer Limfangitis lokal Limfadinitis regional

Menyebar ke organ lain Sembuh sendiri tanpa Sembuh dengan bekas

(paru lain, saluran Pengobatan Fibrosis
pencernaan, tulang)
melalui media (bronchogen
oercontinuitum, hematogen, limfogen)

Bidang tahunan di bronkus Pertahanan primer tidak adekuat

Berkembang menghancurkan Pembentukan tuberkel Kerusaka membran
Jaringan ika sekitar Alveolar

Bagian tengah nekrosis Pembentukan

Membentuk jaringan keju sputum Berlebihan
Secret keluar saat batuk
Batuk Produktif (batuk Bersihan Jalan Napas
Gangguan Pola tidur
terus-menerus) Tidak Efektif

Batuk berat Ansietas

Distensi Abdomen
ANALISA DATA
DATA IntoleransiETIOLOGI MASALAH
Nyeri Akut
Aktivitas
KEPERAWATAN
Data Subyektif : Microbacterium Tuberculosis Bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan
batuk berdahak Droplet Infektion
disertai
pengeluaran Masuk lewat jalan napas
sputum sedikit
warna putih
Menempel di paru-paru
kehijau-hijauan

- Klien mengatakan Menempel di jaringan paru

merokok sejak
umur 15 tahun
yang lalu Terjadi proses peradangan

- Klien mengatakan
Tumbuh dan berkembang di
memiliki riwayat
sitoplasma makrofag
penyakit yang
sama sebelumnya
Sarang primer/afek primer (focus
Data Objektif :
ghon)
- Klien tidak mampu
mengeluarkan Komplek primer
secret secara
mandiri dengan Menyebar ke organ lain (paru lain,
saluran Pengobatan Fibrosis
batuk. pencernaan, tulang) melalui media
- Terdengar ronchi (bronchogen oercontinuitum,
hematogen, limfogen)
pada apeks paru
kiri/kanan
Pertahanan primer tidak adekuat
- Vocal fremitus :
menurun terutama
Pembentukan tuberkel
 pada area kanan
- TTV Kerusaka membrane alveolar

TD :
Pembentukan sputum berlebihan
120/80 mmHg
Nadi :
Bersihan jalan napas tidak efektif
100 x/menit
Suhu : 38
ºC
Pernapasan :
40x/m
- Hasil foto thoraks
menunjukkan
- KP duplex lama
aktif disertai tanda
atelektasis paru
kanan.
- Gant bullae paru
kiri/kanan
- Pleura section
kanan

Data Subyektif : Microbacterium Tuberculosis Ansietas

 - Klien merasa
kwatir dengan Droplet Infektion

kondisi yang
Masuk lewat jalan napas
dialami
- Klien merasa
Menempel di paru-paru
penyakitnya tidak
bisa sembuh Menempel di jaringan paru
Data Objektif :
- Klien nampak Terjadi proses peradangan
gelisah dan
murung Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma makrofag
- TTV
TD :
Sarang primer/afek primer (focus
120/80 mmHg
ghon)
Nadi :
100 x/menit Komplek primer
Suhu : 38
ºC Menyebar ke organ lain (paru lain,
saluran Pengobatan Fibrosis
Pernapasan : pencernaan, tulang) melalui media
40x/m (bronchogen oercontinuitum,
hematogen, limfogen)

Bidang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan jaringan

ikat

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

 Secret keluar saat batuk

Batuk Produktif (batuk terus-menerus)

Batuk berat

Ansietas

Data Subyektif : Microbacterium Tuberculosis Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan
mudah terbangun, Droplet Infektion
kalau malam tidur
jam 24.00 dan Masuk lewat jalan napas
kalau batuk
terbangun lagi dan
kalau tidur dengan Menempel di paru-paru
setengah duduk
Menempel di jaringan paru
Data Objektif :
- Jumlah tidur 4 – 5
Terjadi proses peradangan
jam sehari –
semalam.
Tumbuh dan berkembang di
- Conjungtiva sitoplasma makrofag
nampak pucat
- TTV Sarang primer/afek primer (focus
TD : ghon)
120/80 mmHg
Nadi : Komplek primer

100 x/menit
Menyebar ke organ lain (paru lain,
Suhu : 38 saluran Pengobatan Fibrosis
ºC pencernaan, tulang) melalui media
(bronchogen oercontinuitum,
 Pernapasan : hematogen, limfogen)
40x/m

Bidang tahunan di bronkus

Berkembang menghancurkan jaringan

ikat

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan keju

Secret keluar saat batuk

Batuk Produktif (batuk terus-menerus)

Gangguan pola tidur

Data Subyektif : Microbacterium Tuberculosis Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
Faktor pencetus Droplet Infektion
bila beraktifitas
yang berlebihan. Masuk lewat jalan napas
Keluhan lain yang
menyertai sakit
Menempel di paru-paru
kepala.

- Pasien mengatakan Menetap di jaringan paru

sifat keluhan
menetap
Terjadi proses peradangan
- Pasien mengatakan
lokasi dan
Tumbuh dan berkembang di
penyebarannya
sitoplasma makrofag
pada daerah dada
paru
 - Pasien mengatakan Sarang primer/afek primer (focus
hal-hal yang ghon)
meringankan
beristirahat dan
Komplek primer
yang memperberat
bila melakukan
aktivitas yang Menyebar ke organ lain (paru lain,
saluran Pengobatan Fibrosis
berlebihan pencernaan, tulang) melalui media
(bronchogen oercontinuitum,
Data Objektif : hematogen, limfogen)
- TTV
TD :
Bidang tahunan di bronkus
120/80 mmHg
Nadi : Berkembang menghancurkan jaringan
100 x/menit ikat
Suhu : 38
ºC Bagian tengah nekrosis
Pernapasan :
40x/m Membentuk jaringan keju

- Klien Tampak
Secret keluar saat batuk
meringis
- Klien Nampak
Batuk Produktif (batuk terus-menerus)
Gelisah
- Klien sulit tidur Detensi abdomen
dan mudah
terbangun Nyeri Akut

- Pola napas berubah

(Frekuensi napas
40x/menit)
Data Subyektif : Microbacterium Tuberculosis Hipertermia
- Pasien mengatakan
 demam pada Droplet Infektion
malam hari, sering
berkeringat, dan Masuk lewat jalan napas
sakit kepala

Data Objektif : Menempel di paru-paru

- TTV
TD : Menetap di jaringan paru

120/80 mmHg
Nadi : Terjadi proses peradangan

100 x/menit
Suhu : 38 Pengeleuaran zat pyrogen

ºC
Pernapasan : Mempengaruhi Hipotalamus

40x/m
Hipertermi
Data Subyektif : Microbacterium Tuberculosis Intoleransi Aktivitas
- Klien tidak suka
berolahraga Droplet Infektion

- Klien mengatakan
badan terasa lemah Masuk lewat jalan napas

- Klien mengatakan Menempel di paru-paru

jantungnya
berdebar-setelah
melakukan aktifitas Menempel di jaringan paru

- Klien mengatakan
Terjadi proses peradangan
nafsu makan
menurun
Tumbuh dan berkembang di
Data Objektif : sitoplasma makrofag
- Semua aktifitas
dibantu oleh Sarang primer/afek primer (focus
 keluarga di tempat ghon)
tidur seperti
makan, minum dan Komplek primer
mandi karena
merasa semakin
Menyebar ke organ lain (paru lain,
sesak jika saluran Pengobatan Fibrosis
melakukan pencernaan, tulang) melalui media
aktifitas, Klien (bronchogen oercontinuitum,
nampak lemah hematogen, limfogen)

- Porsi makan tidak

di habiskan Bidang tahunan di bronkus

- TTV
Berkembang menghancurkan jaringan
TD :
ikat
120/80 mmHg
Nadi : Bagian tengah nekrosis
100 x/menit
Suhu : 38 Membentuk jaringan keju
ºC
Pernapasan : Secret keluar saat batuk

40x/m
Batuk Produktif (batuk terus-menerus)

Detensi abdomen

Intoleransi Aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)

(PPNI, 2017) (PPNI, 2018) (PPNI, 2018)
Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan intervensi selama Latihan Batuk Efektif
Tidak Efektif 2x24 jam , maka bersihan jalan Definisi : melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk
Definisi : napas meningkat, dengan kriteria secara efektif untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus
ketidakmampuan hasil : dari secret atay benda asing di jalan napas
membersihkan secret atau - Batuk efektif meningkat Tindakan
obstruksi jalan napas - Produksi sputum menurun Observasi :
untuk mempertahankan - Frekuensi napas membaik - Identifikasi kemampuan batuk
jalan napas tetap paten - Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Buang secret pada tempat sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 - Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Ansietas Setelah dilakukan intervensi selama Reduksi ansietas :
Definisi : kondisi emosi 2x24 jam , maka tingkat ansietas Definisi : meminimalkan kondisi individu dan pengalaman
dan pengalaman subjektif menurun, dengan kriteria hasil : subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
individu terhadap objek - Verbalisasi kebingungan antisipasi bahaya yang memungkin individu melakukan tindakan
yang tidak jelas dan menurun untuk menghadapi ancaman
spesifik akibat antisipasi - Verbalisasi khawatir akibat Tindakan
bahaya yang kondisi yang dihadapi menurun Observasi :
memungkinkan indivu - Perilaku gelisah menurun - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi,
melakukan tindakan untuk - Pola tidur membaik waktu,stresor)
menghadapi ancaman - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 - Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Edukasi :
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang dialami
- Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan Tidur
Definisi : Gangguan 2x24 jam , maka diharapakan pola Definisi : memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
kualitas dan kuantitas tidur membaik dengan kriteria hasil Tindakan
waktu tidur akibat faktor : Observasi :
eksternal - Keluhan sulit tidur menurun - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Keluhan sering terjaga menurun - Identifikasi factor pengganggu tidur (mis. Fisik dan/atau
- Keluhan pola tidur berubah psikologis)
menurun - Identifiksi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
- Keluhan istirahat tidak cukup (mis. Kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum
menurun banyak air sebelum tidur)
 Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang jika perlu
- Fasilitasi meghilangkan stress sebelum tidur
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu
tidur
- Ajarkan factor-faktor yang berkonstribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
kerja)
Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
Definisi : pengalaman 2x24 jam , maka tingkat nyeri Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
sensorik atau emosional menurun dengan kriteria hasil : atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
yang berkaitan dengan - Keluhan nyeri menurun fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas
kerusakan jaringan atau - Meringis menurun ringan dan konstan
atau fungsiona dengan - Gelisah menurun Tindakan
onset mendadak atau - Kesulitan tidur menurun Observasi :
lambat dan berintensitas - Frekuensi nadi membaik - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
ringan hingga berat yang intensitas nyeri
berlangsung kurang dari 3 - Identifikasi skala nyeri
bulan - Identifikasi respon nyer nonverbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurang rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, period dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perku
Hipertermia Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Hipertermia
Definisi : suhu tubuh 2x24 jam , termoregulasi membaik Definisi : mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu
meningkat diatas rentang dengan kriteria hasil : tubuh akibat disfungsi termoregulasi
normat tubuh - Suhu tubuh membaik Tindakan
- Suhu kulit membaik Observasi :
- Dispnea saat aktivitas menurun - Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar
- Pucat menurun lingkungan panas, penggunaan inkubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor keluaran urin
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Energi
Definisi : ketidakcukupan 2x24 jam , toleransi aktivitas Definisi : mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi
energi untuk melakukan meningkat, dengan kriteria hasil :
aktivitas sehari-hari - Frekuensi nadi meningkat
- Keluhan kelelahan menurun
- Dispnea saat aktivitas menurun
- Dispnea setelah aktivitas - Identifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
menurun
- Frekuensi napas membaik
untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan
Tindakan
Observasi :
- Monitor kelelahan fisik
- Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan latihan rentanggerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan