FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) (Rev.

31 Maret 2020)
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !
Digunakan untuk penapisan PIE COVID-19 di IRJ dan IGD RSUD dr. T. C. Hillers Maumere
Nama : No. BPJS/KIS :
Tanggal Lahir : Status HAC (bila ada) :
No. Telepon :
Alamat :
A. GEJALA (Waspada Pada Pasien Immunocompromised)
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Demam > 38oC / Riwayat Demam dalam 14 hari terakhir
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan dalam 14 hari terakhir
3 ISPA Berat / Pneumonia Berat dalam 14 hari terakhir
Berat Apabila :
a. Pasien remaja atau dewasa : RR >30 x/menit, distress pernapasan berat, atau
saturasi oksigen (SpO2) <90%.
b. Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya salah satu: 1.
Sianosis sentral atau SpO2 <90%; 2. Distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan
dinding dada yang berat); 3. Tanda pneumonia berat (ketidakmampuan menyusui atau
minum, letargi atau penurunan kesadaran, atau kejang). 4 Tanda lain dari pneumonia
yaitu: tarikan dinding dada, takipnea :<2 bulan, ≥60x/menit; 2–11 bulan, ≥50x/menit; 1–5
tahun, ≥40x/menit;>5 tahun, ≥30x/menit.
B. PENYEBAB
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
C. FAKTOR RISIKO (Update selalu di Situs http://infeksiemerging.kemkes.go.id)
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
2 Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi local di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum
timbul gejala
◦ DKI Jakarta ◦ Karawang ◦ Magetan ◦ Makassar
◦ Tangerang ◦ Depok ◦ Kediri ◦ ………………
◦ Bekasi ◦ Surakarta ◦ Sidoarjo ◦ ………………
◦ Bandung ◦ Malang ◦ Pontianak ◦ ………………
◦ Bogor ◦ Surabaya ◦ Balikpapan ◦ ………………
3 Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19
KasusProbable adalah Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkonklusif
(tidak dapat disimpulkan).
Kasus Konfirmasi adalah Seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium
positif.
Termasuk kontak erat adalah:
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan
di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk tempat kerja,
kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah
kasus timbul gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan
dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala
CARA PENILAIAN
PDP (Pasien Dalam ODP (Orang OTG Pelaku TINDAK LANJUT
Pengawasan) Dalam (Orang Perjalanan
Pemantauan) Tanpa Lokal
Gejala) Transmisi
A1 + A2 + A3 + B1 + C1 A1 + B1 + C1 C3 C1 OTG : Ruang Poli isolasi diantar petugas, tatalaksana kondisi
ATAU ATAU ATAU pasien dan pemeriksaan terkait, Lapor Call Centre Covid RSUD
A1 + A2 + A3 + B1 + C2 A2 + B1 + C1 C2 (Lapor Ke Posko COVID Sikka) dan DPJP dengan kriteria
ATAU ATAU dimaksud, Rapid Test Sesuai Alur, Isolasi Rumah
A1 + C3 A1 + B1 + C2
Pelaku Perjalanan Lokal Transmisi dan ODP : Ruang Poli isolasi
ATAU ATAU
diantar petugas, tatalaksana kondisi pasien dan pemeriksaan
A2 + C3 A2 + B1 + C2
terkait, Lapor Call Centre Covid RSUD (Lapor Ke Posko COVID
ATAU ATAU
Sikka) dan DPJP dengan kriteria dimaksud, Rapid Test (ODP)
A3 + B1 A2 + C3
Sesuai Alur (Instruksi DPJP), Isolasi Rumah
PDP : Ruang Poli Isolasi Diantar Petugas, tatalaksana kondisi
pasien, cek rontgen, darah rutin, Rapid Test Sesuai Alur
(Instruksi DPJP), Lapor Call Centre Covid RSUD (Lapor Ke Posko
COVID Sikka) dan DPJP dengan kriteria dimaksud
- Gejala Ringan → Karantina Rumah
- Gejala Sedang → Isolasi RSUD TC Hillers
- Gejala Berat → Isolasi RSUD TC Hillers
Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala Berat
- Demam > 38oC - Demam >38oC - Demam >38oC yang menetap
- Batuk - Sesak Napas, Batuk Menetap dan Sakit Tenggorokan - Ada infeksi saluran napas dengan :
- Nyeri Tenggorokan - Pada Anak : Batuk dan Takipneu Peningkatan frekuensi napas (>30x/menit) hingga
- Hidung Tersumbat - Anak dengan Pneumonia Ringan mengalami : sesak napas ; Batuk ; Penurunan Kesadaran
- Malaise Batuk atau kesulitan bernapas + Napas cepat: - Dalam Pemeriksaaan Lanjut, ditemukan Saturasi
Frekuensi Napas : < 2 bulan ≥60x/menit; 2-11 bulan Oksigen <90% Udara Luar
≥50x/menit; 1-5 tahun ≥40x/menit dan tidak ada tanda - Dalam Pemeriksaan Darah: Leukopenia, Peningkatan
pneumonia berat Monosit dan Limfosit Atipik
Call Centre COVID-19 RSUD dr. T. C. Hillers : 081261153944
REFERENSI : Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) Kementerian Kesehatan Rev.04