PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : YUL PARISON
No. KTP : 1603032211720002
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun V Desa Aur Duri Kecamatan Rambang Niru

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:………………………..
Tanggal ……… dari Notaris/PPAT yang sah dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi
dalam bentuk: Hibah dalam bentuk

Volume dan
Bentuk Kontribusi Alamat Aset Sketsa Peta Lokasi
satuan asset
1. Tanah/lahan 5x6 Meter Dusun V *) Terlampir

2. Tanaman Produktif - -

3. Aset lainnya - -
Sebutkan :…………...

Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik :

”Hibah/ijin pakai selama sarana atau bangunan itu masih
digunakan masyarakat”

Kepada Kepala Pemerintah Desa Aur Duri untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum
sesuai rencana kegiatan:.......................................................................................................Di
lokasi..........................................................................oleh KKM Aur Duri Jaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang memberikan

Kepala Desa Aur Duri Pemilik

MATERAI 6000

SAHARUDIN YUL PARISON

Mengetahui
Camat Rambang Niru

..............................................
NIP.

Ahli waris
 Nama Jabatan Tanda tangan

Saksi-saksi
Nama Keterangan Tanda tangan

Ketua KKM

Tokoh masyarakat

Tetangga tedekat
 SKETSA PETA LOKASI

Tajudin

LOKASI
5M³
Jalan Desa
5x6 M

6 M³ Febriansyah

Amirul

Dusun V
Jalan Dusun 2
Dusun I