DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :

ADELIA FALENTINA (PO.62.20.1.17.313)

CENI MERTI (PO.62.20.1.17.321)

GUSNADI (PO.62.20.1.17.327)

M. RIZKY TRISTIAN N (PO.62.20.1.17.334)

RISHA RISNA DEWI (PO.62.20.1.17.344)

SARWANTO (PO.62.20.1.17.345)

KEMENTRIAN KESEHATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN AKADEMIK 2018

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena limpahan
kasih sayang serta petunjuk-Nya, penulis mampu menyusun makalah ini.
Makalah ini penulis susun untuk memenuhi salah satu tugas Dokumentasi
Keperawatan (Dokep). Dalam penyusunannya penulis menemui banyak hambatan, tetapi
semua itu menjadikan penulis lebih termotivasi dalam menyelesaikan makalah ini. Makalah
ini juga tidak terlepas dari bantuan, dorongan, dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu, tak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah terlibat dalam penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu
penulis mengharapkan adanya kritik dan saran dari semua pihak, demi kesempurnaan
makalah ini. Besar harapan penulis semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi para
pembaca.

Palangkaraya, 28 Juli 2018

Penyusun

Kelompok I

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................ii

DAFTAR ISI................................................................................3

BAB 1 PENDAHULUAN............................................................4

1.1 Latar Belakang..................................................................4

1.2 Rumusan masalah..............................................................5

1.3 Tujuan................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN..............................................................6

2.1 Aspek Legal dan etik Dokumentasi Keperawatan..................6

2.1.2 Pedoman Hukum Pendokumentasian.................................11

2.1.3 Teknik Penulisan yang benar..............................................12

BAB III PENUTUP....................................................................24

A. KESIMPULAN...............................................................24

B. SARAN...........................................................................24

DAFTAR PUSTAKA.................................................................25

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan

keabsahan suatu tindakan di tinjau dan hukum yang berlaku di indonesia

di indonesia hukum di bagi dua,yakni : Hukum pidana Hukum perdata sumber hukum utama
Konstitusi,Badan legislatif,Sistem peradilan(yudikatif), peraturan administratif

Manajemen resik, Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi resiko,mengendalikan

kejadian-kejadian,mencegah kerusakan.

Manajemen resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden lebih lanjut

( huber 2000 ) Manajemen resiko dalam keperawatan adalah sisitem yang  menjamin
pelayanan keperawatan yang tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya dan
menghilangkan sebelum terjadi. Langkah-langkah dalam manajemen resiko : mengenali
resiko yang mungkin terjadi,menganalisanya,melakukan tindakan untuk mengururangi resiko
tersebut dan mengevaluasi langkah-langkah yan g diambil. 

Salah satu alat yang di gunakan dalam manajemen resiko adalah laporan insiden dan
laporan kejadian Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam
upaya menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan,memperbaiki tindakan yang
diperlukan untuk ,mencegah frekuensi, dan untuk meningkatkan manajemen resiko terhdap
situasi yang berpotensi menjadi tuntutan.

iv
1.2 Rumusan masalah

1.2.1 Apa Pengertian dari Aspek Legal

1.2.2 Apa Pedoman Hukum Pendokumentasian
1.2.3 Apa data- data yang di dokumentasikan?
1.2.4 Apa definisi dari Manajemen Resiko?
1.2.5 Apa saja teknik- teknik pelaporan!

1.3 Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini agar pembaca dapat memahami mengenai
aspek legal dalam pendokumentasian, manajemen resiko serta teknik laporan.
Tujuan Dokumentasi keperawatan sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan
bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Aspek Legal dan etik Dokumentasi Keperawatan

Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik keperawatan mengacu pada
hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah laku yang
ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.

  Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan hukum perdata.

 Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum yang mengatur hubungan
individu dengan pemerintah, yang menggambarkan kekuasaan pemerintah yang
berwenang (pemerintah terlibat langsung didalamnya).
 Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum  yang mengatur hubungan
antar manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan harta, praktik keperawatan, pengobatan
dll.

Sumber hukum utama:

1. Konstitusi
2. Badan legislatif
3. Sistem peradilan (yudikatif)
4. Peraturan administratif

  Peraturan perundang-undangan di bidang keperawatan:

Untuk melindungi masyarakat dan perawat dalam praktik keperawatan, perlu disusun
peraturan perundang-undangan keperawatan sebagai aspek legal dari profesi keperawatan.
Perundang-undangan  yang mengatur praktik keperawatan disebut undang-undang atau
peraturan praktik keperawatan. Bentuk perundang-undangan tersebut diatur sesuai dengan
kebutuhan dan jenjang peraturan perundang-undangan.

6
Jenjang peraturan perundang-undangan, yaitu sebagai berikut:

1. UUD
2. UU
3. Peraturan pengganti undang-undang (PERPU)
4. Peraturan pemerntah (PP)
5. Keputusan presiden (Keppres)
6. Keputusan menteri (Kepmen)

Dalam praktik keperawatan, perlu diperhatikan peraturan perundangan tentang pendidikan

keperawatan dan peraturan perundang-undangan setelah lulus pendidikan keperawatan
sebagai berikut:

1. Peraturan perundangan tentang pendidikan keperawatan

Peraturan perundangan ini memuat aturan yang mengatur penyelenggaraan pendidikan
keperawatan, baik perangkat keras maupun perangkat lunaknya. Program yang perlu diatur
antara lain sebagai berikut:

1. Program vokasional dengan jenjang pendidikan setingkat SLTA, misalnya Sekolah

perawat kesehatan.
2. Program diploma dengan jenjang pendidikan D III keperawatan dan D IV keperawatan.
3. Program bakaloriat dengan jenjang pendidikan peguruan tinggi di fakultas/universitas.
Program bakaloriat ini terdiri atas program sarjana strata I, sarjana strata II (master),
dan program sarjana strata III (doktor).
4. Program pendidikan berkelanjutan/pelatihan yang dapat diprogramkan sesuai dengan
jenjang pendidikan yang ada.
5. Program rumah sakit dan puskesmas untuk praktik mahasiswa pendidikan keperawatan,
yang memuat standar peralatan dan tenaga minimal untuk tempat praktik mahasiswa
keperawatan yang dapat menjemin mutu praktik yang optimal.

7
 2. Peraturan perundangan yang mengatur setelah lulus pendidikan keperawatan
Dalam kaitan dengan praktik kepeerawatan ini, disiapkan peraturan perundangan yang
mengatur penempatan dan praktik keperawatan, antara lain sebagai berikut:

1. Peraturan perundangan tentang sistem penempatan tenaga perawat, baik di dalam

negeri maupun diluar negeri.
2. Peraturan perundangan tentang kewenangan praktik keperawatan yang dikaitkan
dengan sertifikasi registrasi dan lisensi keperawatan.
3. Peraturan perundangan tentang etika profesi keperawatan yang dikeluarkan oleh
organisasi profesi dan pemerintah.
4. Peraturan perundangan tentang standar profesi keperawatan sesuai dengan undang-
undang kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 53 ayat 1-4 yang diatur oleh peraturan
pemerintah. Peraturan perundangan ini pada hakikatnya mencegah pelanggaran dan
kejahatan dalam praktk keperawatan. Jika pelanggaran terjadi dengan alasan tertentu,
peraturan perundangan ini juga mengatur bagaimana mengatasinya dan sanksi-
sanksinya.

 Pelanggaran yang sering terjadi dalam perawatan adalah sebagai berikut:

1. Pelanggaran
 Perlakuan seseorang yang dapat merugikan orang lain berupa harta atau milik lainnya
secara disengaja atau pun tidak disengaja. Jika ada tuntutan hukum, biasanya diselesaikan
secara perdata dengan mengganti kerugian tersebut.
 Contoh: menghilangkan barang titipan klien atau merugikan nama baik klien
1. Kejahatan
 Suatu perlakuan merugikan orang lain, tetapi perbuatan tersebut dianggap merugikan
publik. Karena terlalu parah, kejahatan yang dianggap tindakan perdata (tort) dapat
digolongkan sebagai tindakan kriminal (tindakan pidana). Tindak kriminal/pidana ini
dapat dijatuhi hukum denda atau penjara atau kedua-duanya.
 Contoh:
1. Kecerobohan luarbiasa yang menunjukkan bahwa pelaku tidak mengindahkan sama
sekali nyawa orang lain (korban). Kejahatan ini dapat dikenakan tindak perdata maupun
pidana

8
 2. Kealpaan mematuhi undang-undang kesehatan yang mengakibatkan tewasnya orang
lain atau mengonsumsi/mengedarkan obat-obat terlarang. Kejahatan ini dapat dianggap
sebagai tindakan kriminal (lepas dari kenyataan disengaja atau tidak).

3. Kecerobohan dan praktik sesat

 Kecerobohan adalah suatu perbuatan yang tidak akan dilakukan oleh seseorang yang
bersikap hati-hati dalam situasi yang sama. Dengan kata lain, perbuatan yang dilakukan di
luar koridor standar keperawatan yang telah ditetapkan dan dapat menimbulkan kerugian.
Apabila hal tersebut terjadi dan ada penuntutan, hakim/juri biasanya menggunakan saksi
ahli (orang yang ahli di bidang tersebut).
 Contoh:
1. Sembarangan mengurus barang pribadi klien (pakaian, uang, kacamata dll) sehingga
rusak atau hilang
2. Tidak menjawab tanda panggilan klien yang dirawat sehingga klien mencoba
mengatasinya sendiri dan terjadi cedera
3. Tidak melakukan tindakan perlindungan pada klien yang mengakibatkan klien cedera,
misalnya tidak mengambilkan air panas dari dekat klien yang mengakibatkan air
tersebut tumpah kena klien dan klien mengalami luka bakar
4. Gagal melaksanakan perintah perawatan, gagal memberi obat secara tepat atau
melaporkan tanda/gejala yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak menyelidiki
perintah yang meragukan sebelumnya sehingga dengan kelalaian/kegagalan tersebut
menimbulkan cedera

Selanjutnya secara profesional dikatakan bahwa kecerobohan sama dengan pelaksanaan

praktik buruk, praktik sesat atau malpraktik.

1. Pelanggaran penghinaan
 Suatu perkataan atau tulisan yang tidak benar mengenai seseorang sehingga orang
tersebut merasa terhina atau dicemooh. Jika pernyataan tersebut dalam bentuk lisan,
disebut slander dan jika berbentuk tulisan disebut libel.
Contoh:

1. Pernyataan palsu
2. Menuduh orang secara keliru
3. Memberi keterangan palsu kepada klien

9
 Orang yang didakwa dengan tuduhan slander atau libel tidak dapat diancam hukuman
jika ia dapat membuktikan kebenaran pernyataannya (lisan atau tulisan). Tuduhan ini
dapat dibela dengan komunikasi berprivilese, yakni komunikasi yang didasarkan pada
anggapan bahwa petugas profesional tidak dapat memberi pelayanan yang baik tanpa
pembeberan fakta secara lengkap mengenai masalah yang dihadapinya. Jadi informasi
berprivilese merupakan informasi rahasia antar petugas profesional dengan kliennya,
antara pengacara dengan kliennya, antara kiai dengn pemeluk agamanya.
1. Penahanan yang keliru
 Penahanan klien tanpa alasan yang tepat atau pencegahan gerak seseorang tanpa
persetujuannya, misalnya menahan klien pulang dari rumah sakit guna mendapat
perawatan tambahan tanpa persetujuan klien yang bersangkutan, kecuali jika klien tersebut
mengalami gangguan jiwa atau penyakit menular yang apabila dipulangkan dari rumah
sakit akan membahayakan masyarakat. Untuk itu rumah sakit mempunyai formulir khusus
yang ditandatangani klien/keluarga, yang menyatakan bahwa rumah sakit yang
bersangkutan tidak bertanggung jawab apabila klien cedera karena meninggalkan rumah
sakit tersebut.
1. Pelanggaran privasi 
 Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
ditulis dalam bentuk chart. Chart memuat segala proses dan perkembangan klien
yang ditulis secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi, yaitu sebagai penyedia data
mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan. 
Adapun komponen-komponen dari data yang legal adalah sebagai berikut:

1. Kondisi fisik, mental dan emosional.

2. Pengkajian, observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
3. Perilaku.
4. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran, respon verbal terhadap
pertanyaan, respons terhadap lingkungan, dan perubahan perilaku.
5. Asuhan keperawatan terapeutik.
6. Perawatan yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan penggantian cairan intravena.
7. Pengawasan asuhan keperawatan.
8. Memonitor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neurologi, kardiovaskuler,
cairan dan nutrisi.
9. Respon klien terhadap terapi.

10
10. Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output, status sirkulasi dan
pernapasan, serta edukasi dan nyeri

2.1.2 Pedoman Hukum Pendokumentasian

Pedoman pendokumentasian

1. Pengobatan :

a. Catat waktu,rute,dosis dan respon

b. Catat obat dan respon klien
c. Catat obat tdk diberikan dan intervensi keperawatan
d. Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yg tepat
2. Dokter :

a. Dokumentasikan setiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut

tidak dapat dihubungi
b. Bacakan kembali program lisan kepada dokter dan klarifikasi nama klien
dicatatan klien untuk memastikan identitas klien
c. Catat program lisan hanya jika Anda pernah mendengarnya,bukan yg diberitahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit
3. Isu formal dalam pencatatan ;

a. Sebelum menulis ambil catatan klien yg benar

b. Koreksi semua pencatatan yg salah
c. Catat dgn gaya yg terorganisasi mengikuti proses keperawatan
d. Tulis dgn jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subjektif
e. Catat deskrifsi yg akurat dan spesifik

11
 2.1.3 Teknik Penulisan yang benar

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet
dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling
lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja,
atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya
yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan
bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus,
misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga
institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat
terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada
setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
 Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari
kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
 Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya
 Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
 Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
 Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut
 Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis
pasien secara menyeluruh

12
  Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien
 Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
 Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai
untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena
itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan
format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah
yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.
Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien
yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat
untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai
dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat
ringkas misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
 Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
 Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

13
 Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah :

 Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
 Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

1) dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis

2) tanda tangani setiap setiap entri
a. Tulis inisial nama I perawat dan nama terakhir lengkap dan
gelar
b. Buat garis dari akhir entri sampai pada nama perawat

Rasa nyeri berkurang

Skala nyeri = 4
___________________ Ns.E.Chatarina,M.Kep.,Sp.MB

c. bila ada dua halaman : akhir halaman ke-1 di tanda tangani

dengan nama perawat, halaman kedua dibagian atas ditulis “
lanjutan dari halaman sebelumnya “ , diberi tanggal dan
waktu.
3) Tulis secara jelas dan rapi
4) Gunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis yang tepat
5) Dokumentasikan tinta biru/hitam
6) Gunakan waktu 24 jam
7) Gunakan singkatan resmi.
8) Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda vital
9) Catat nama klien disetiap halaman
10) Berhati-hati mencatat status HIV
11) Hindari instruksi verbal atau via telpon
12) Tulis instruksi secara cermat.
13) Tanyakan instruksi yang tidak tepat
14) Dokumentasikan peperawatan atau obat yang tidak diberikan
15) Dokumentasikan informasi lengkap tentang obat
16) Dokumentasikan alergi obat dan makanan tepat
17) Dokumentasikan area injeksi

14
 18) Catat semua detail tentang terapi intravena dan pemberian darah
19) Laporkan hasil laboratorium yang abN
20) Catat secara tepat
21) Hindari pencatatan dengan sistem blok
22) Catat segera setelah pemberian perawatan
23) Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
24) Dokumentasikan kutipan yang tepat
25) Hilangkan prasangka dari deskripsi tertlis mengenai klien
26) Dokumentasikan perubahan kondisi klien
27) Lakukan secara tepat pendokumentasian informasi yang dilaporkan
kepada dokter
28) Dokumentasikan atau trease atau anjuran via telepon
29) Catat hanya perawatan yang pernah dilakukan atau supervise
30) Jangan memanipulasi catatan
31) Identifikasi data tambahan dengan benar
32) Catat hanya informasi yang akurat
33) Jangan menghilangkan informasi signifikan dari catatan
34) Koreksi data yang salah secara tepat
35) Jangan menulis ulang catatan
36) Jangan menghilangkan atau menghancurkan rekam medis
37) Jangan menambahakan data pada catatan orang lain

 Aturan pencatatan sesuai standar hokum

1) Dokep dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum terhadap kemungkinan
tuntutan malpraktik keperawatan.
2) Memberikan informasi kondisi klien secara tepat (proses keperawatan yang
diberikan, evaluasi berkala, mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan
keadaan klien)
3) Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan.
4) Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan.

15
 5) Memperhatikan situasi perawatan klien dan mencatat secara rinci terutama
yang mempunyai masalah atau penyakit komplek atau serius.

Ada dua jenis pencatatan :

1. Catatan Pasien secara Tradisional

Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter,
atau tim kesehatan lainnya.

Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan
ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis
secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus
lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami
pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana
dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang
segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem
Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim
kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu
konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat
menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar
diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data
dasar unit   akan berbeda dengan unit bedah.
2. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah
dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,
masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga

16
 perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan,
serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai
perencana keperawatan.
3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
4. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari
beberapa macam bentuk, antara lain:

a. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil

observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering
berubah-ubah dengan cepat.
b. Catatan secara Naratif (Notes)
c. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik
mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan.

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk 
mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :

1.      S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S    : Subjective       à Pernyataan atau keluhan dari pasen

O   : Objective        à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A   : Analisys         à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P    : Planning        à Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

17
Contoh   S O A P :         
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

30/6/01             Jam  Integritas  kulit S  : pasien mengeluh  rasa nyeri

  14.00           sekitar    luka ketika dipalpasi

      O : pada balutan  luka terlihat warna 

jambu dan tidak berbau

A  : luka memperlihatkan tanda awal

dari

       Penyembuhan

 P : teruskan  perawatan  luka.    

Tanda tangan   : Zr   Aminah

 
2.      S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan
proses evaluasi mulai dilakukan.

S    : Subjective                  à Pernyataan atau keluhan pasien

O   : Objective                   à Data yang diobservasi

A   : Analisis                      à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P    : Planning                    à Apa yang dilakukan terhadap masalah

I     : Implementation         à Bagaimana dilakukan

E    : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R   : Revised                      à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

18
CONTOH   S O A P I E R

TGL.                 WAKTU      MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka  Infeksi S :  Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka   

ketika dipalpasi
    
O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah
  dan  berbau

A : Terjadi infeksi  pada luka

P  : Teruskan  perawatan luka

I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai

instruksi

E  : Luka masih  bernanah

R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3.      D  .  A  .  R.

Format dokumentasi  D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan

memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi
yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim
kesehatan.

D   : Data.             Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A   : Action.          Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi  

                              masalah

R   : Respons.        Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat

                      tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.

19
CONTOH    D . A . R

TGL. WAKTU MASALAH D.A.R

       

3/2/99 21.00   Nyeri/Pain D :  Pasien  menangis ketika  mau  b.a k.

karena merasa panas  dan nyeri
     
 
     
A :  Diberikan Pyiridium  200 mg sesuai   
     
       instruksi dokter
     
 
     
R : Pasen masih  kesakitan
     
 
     
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6     
     
      kali, warna kuning butek
  23.00               Potensial Infeksi
 
   
A :  Urin kultur, awasi tanda vital, 
   
        banyak minum, bed rest
   
 
   
D  : Suhu  39,5 0C
   
 
  Peningkatan Suhu
A  : Oral antipiretik sesuai instruksi
   
      
   
R  : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu
    39,3 0C
                  

                                                                                   

20
 Tanda tangan ———Zr. Ana.

1.3.1 Manajemen Resiko

Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi resiko,mengendalikan kejadian-

kejadian,mencegah kerusakan.manajemen resiko memutuskan apakah akan
menginvestigasi insiden lebih lanjut ( huber 2000 )
Manajemen resiko dalam keperawatan adalah sisitem yang  menjamin pelayanan
keperawatan yang tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya dan menghilangkan
sebelum terjadi.
Langkah-langkah dalam manajemen resiko :      mengenali resiko yang mungkin
terjadi,menganalisanya,melakukan tindakan untuk mengururangi resiko tersebut dan
mengevaluasi langkah-langkah yan g diambil.
Salah satu alat yang di gunakan dalam manajemen resiko adalah laporan insiden dan
laporan kejadian
Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam upaya
menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan,memperbaiki tindakan yang
diperlukan untuk ,mencegah frekuensi, dan untuk meningkatkan manajemen resiko
terhadap situasi yang berpotensi menjadi tuntutan.

1.3.2 Teknik pelaporan

 Jenis laporan
1. Laporan pergantian jaga
2. Laporan telepon
3. Laporan transfer
4. Laporan insiden

1. Laporan pergantian dinas

 Laporan pergantian dinas dilakukan tiap akhir laporan jaga
 Dilakukan dengan cepat dan efisien
 Data yang dilaporkan harus objektif, baru, dan ringkas
 Laporan berisi informasi penting terkait kondisi klien

21
  Hindari bahasa yang menuduh (contoh : tidak kooperatif,rewel,sulit)
 Kiat persiapan laporan
-kumpulkan informasi dari lembar kerja dan rekaman klien

-rencana perawat klien

Bentuk laporan jaga:

1. Laporan lisan
2. Rekaman suara
3. Laporan langsung disamping klien

 Laporan Lisan
 Dilaksanakan di ruang pertemuan
 Dihadiri kedua giliran jaga
 Memungkinkan bertanya dan klarifikasi
 Laporan langsung disamping klien
 Keluarga dank lien dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
 Kunjungan ke klien untuk pengkajian evaluasi kemajuan, diskusi
intervensi keperawatan.

2. Laporan Telepon
Laporan telepon didokumentasikan.
Yang didokumentasikan:
- Waktu panggilan
- Penelpon
- Pihak yang ditelpon
- Penerima informasi
- Informasi yang diterima
- Instruksi via telepon seringkali dalam kondisi darurat
- Bila ada instruksi dokter via telepon,informasi tersebut harus
diverifikasi atau penerima telepon merekam pembicaraan
- Perlu orang ke dua yang juga mendengar instruksi tersebut.
Pedoman instruksi telepon dan lisan
1) Sebutkan dengan jelas : nama,no kamar,diagnosis klien

22
 2) Ulangi instruksi kepada dokter atau tim lain
3) Gunakan peetanyaan klarifikasi >> menghindari kesalahpahaman
4) Tulis imstruksi telpon atau lisan,waktu,tanggal,penelpon, nama dokter dan
perawat
5) Dokter atau penyedia layanan harus menandatangani instruksi dalam jangka
waktu yang ditetapkan.

3. Laporan transfer
Informasi pada laporan transfer:
- Nama,usia,diagnosis klien
- Ringkasan kemajuan sampai saat transfer
- Status kesehatan saat ini, alergi
- Status kode darurat
- Dukungan keluarga
- Pengkajian atau intervensi kriti yang harus segera dilaksanakan setelah
transfer
- Kebutuhan peralatan atau ruangan khusus
4. Laporan Insiden kejadian
Insiden: Peristiwa yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin unit yankes atau
klien.
Contoh insiden:
- Kecelakaan jatuh
- Luka akibat tusukan jarum
- Pengunjung yang memiliki gejala penyakit
- Kesalahn pemberian obat
- Keadaan yang menyebabkan klien cedera

23
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
1. Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik keperawatan mengacu pada
hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah laku
yang ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.
2. Pedoman Hukum Pendokumentasian
a) Pengobatan
b) Dokter :
c) Isu formal dalam pencatatan
3. Manajemen resiko adalah untuk menidentifikasi resiko,mengendalikan kejadian-
kejadian,mencegah kerusakan.manajemen resiko memutuskan apakah akan
menginvestigasi insiden lebih lanjut ( huber 2000 )
a. Manajemen resiko dalam keperawatan adalah sisitem yang  menjamin
pelayanan keperawatan yang tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya
dan menghilangkan sebelum terjadi.
b. 4.Teknik pelaporan
4. Jenis laporan
5. Laporan pergantian jaga
6. Laporan telepon
7. Laporan transfer
8. Laporan insiden

B. SARAN

Demikianlah makalah yang telah kami susun, semoga dengan makalah ini
dapat menambah pengetahuanserta lebih bisa memahami tentang pokok bahasan
makalah ini bagi para pembacanya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004.Manajemen Administrasi Rumah Sakit.Jakarta:UIP

Ali,Zaidin.2001

Dasar-Dasar Keperawatan Profesional.Jakarta : Widya Medika Copy the BestTrader

and Make Money:

25