KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK
KESEHATAN PALANGKA RAYA

Jl. G. Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 - Kalimantan Tengah Telp. (0536) 3221768, 3235146, 3220990,
E-mail : poltekkesplk@yahoo.co.id / poltekkes_palangkaraya@airpost.net 3230730, 3234108, 3237504.

KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

I. Identitas Diri Klien

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Status perkawinan
(kawin / duda / janda / tidak kawin) ...............................................
Alamat :

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan yang dirasakan saat ini

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr Kep/2020 2

 III. Pengkajian Saat Ini
(Mulai hari pertama Saudara merawat klien)
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan

2. Pola nutrisi / metabolik

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
..........................................................................................................
..........................................................................................................
b. Buang air kecil
..........................................................................................................
..........................................................................................................

4. Pola aktivitas dan latihan

Skor
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Ket.
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian / berhias
Aktivitas sehari-hari
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Berjalan
Naik tangga

Beri tanda  pada kolom skor yang sesuai, dengan ketentuan skor:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr Kep/2020

5. Pola istirahat – tidur

6. Pola seksual dan reproduksi

7. Pola perseptual dan kognitif

8. Pola komunikasi – sosial

9. Konsep diri
(Kaji masing-masing komponen konsep diri)

10. Manajemen stress – koping

11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr Kep/2020

 IV. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal, fokuskan pada masalah yang dirasakan)

Mengetahui: .............................., .................... 2020

Pembimbing, Praktikan,

(-------------------------------------) (-------------------------------------)

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr Kep/2020

I. ANALISA DATA

No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN

DO :

DS :

15
II. Masalah Keperawatan Gerontik
1. ............................................................................................................................
........................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
...........................................................................................................
3. ............................................................................................................................
.............................................................................................................
4. Dst, ................

III. Skoring Diagnosa Keperawatan Gerontik

1. Diagnosa Keperawatan 1,2,dan 3:
Skor X Bobot
Rumus = ----------------------------
Nilai Tertinggi

No. Kriteria Bobot Penghitungan

1. Sifat Masalah :
- Ancaman kesehatan (2)
- Tidak / Kurang sehat (3) 1
- Krisis yang dapat diketahui (1)

2. Kemungkinan masalah Untuk

Dirubah :
- Dengan mudah (2) 2
- Hanya sebagian (1)
-Tidak dapat (0)

3. Potensial Masalah Untuk Dicegah :

- Tinggi (3)
- Cukup (2) 1
- Rendah (1)

4. Menonjolnya Masalah :
- Masalah berat (perlu segera
ditangani) (2) 1
- Masalah tetap ( tdk perlu segera )
(1)
- Masalah tidak dirasakan (0)

Skor Total

16
IV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Tujuan Tujuan Evaluasi

No. Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

18
 CATATAN KEGIATAN SEHARI-HARI (DAILY ACTIVITIES)

Nama Mahasiswa : …………………………………………...

NIM : ……………………………………………
Nama Pembimbing : ……………………………………………

No. Hari/Tanggal/Jam/ Topik Kegiatan Paraf Paraf Dosen

Tempat Mahasiswa Pembimbing

Palangka Raya, 13 Mei 2020

Mahasiswa Praktikan,

(…………………………………..)

Mengetahui Dosen Pembimbing,

(…………………………………….)
NIP………………………………..
 DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING
Ns. SYAM’ANI, S.Kep., M.Kep Ns. AGNES DH., S.Kep, M.Kep,
Sp.Kep.KOM

1. ADELIA FALENTINA 1. AHMAD FAUZAN M.

2. ANIS SETIAWATI SUPIAH 2. ANNISA WIDYA PARAMITHA
3. CENI MERTI 3. DEA FITRI MELINDA
4. GRACE NAZAVIRA 4. GUSNADI
5. KARINA AYU SERIN 5. LIA OKTARIA
6. MEGA SONIA VERA 6. MEINIA PRETI ANJELINA
7. RIBKA WESTINIA 7. RIKE AGUSTIKA BOLDY
8. SINDRA 8. THALITHA NOVIA
9. YOAN AGNES T. 9. YOGI YUDISTIRA

Ns. MISSESA, S.Kep, M.Kep. Sp.KJ DR. MARSELINUS H., S.Kp, MA

1. ALFANDY C. 1. ANGGELINA NATALIA D

2. ASRA'I IQRA 2. AYU NOVITA SARI
3. FAJAR MAULANA T. 3. FRIENDKY
4. INDAH TRI KHOERUN NISA 4. JHONATAN MEI DIANTAMA
5. M. RIZKY TRISTIAN NOOR 5. MAULANA AKBAR
6. NATASYA APRILIA MINARTI 6. NINDIE TRESIA
7. RISHA RISNA DEWI 7. SARWANTO
8. TUTI HARIATI 8. YESIE VERONIKA
9. YUNI MONESA
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : _____________________

No. Aspek Penilaian Nilai Maks Nilai

1. Penilaian Aspek Latar Belakang 20
2. Penjelasan diuraikan dengan lengkap. 50
3. Disertai dengan literatur rujukan up to date 30
100

Palangka Raya, .......................2020

Pembimbing

( ______________________ )
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : _____________________

Judul Laporan : _____________________
No. Aspek Penilaian Nilai Maks Nilai
1. Ketepatan Uraian Konsep 30

a. Konsep Dasar (Sesuai Kasus): Pengertian,

Penyebab, Patofisiologi, Tanda dan Gejala,
Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan
Medis dan Terapi Obat
b. Konsep Asuhan Keperawatan: Pengkajian,
Diagnosa Keperawatan, Intervensi,
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.
2. Resume Pengkajian 20
a. Meresume ulang kasus pemicu dan memberikan
justifikasi pada hasil pemeriksaan laboratorium/
penunjang dan terapi pengobatan yang diberikan.
b. Ketepatan Analisa Data
c. Ketepatan Prioritas Diagnosea Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan 20
Tujuan keperawatan, rencana keperawatan, dan
rasional
4. a. Implementasi Keperawatan 20
Prioritas, objektif dan tepat
b. Evaluasi
Reassessment, interprestasi dan planning
5 Literatur Rujukan 10

(Minimal 3 literatur, 5 tahun terakhir)

Nilai Total 100

Palangka Raya, _________________2020

Pembimbing

(____________________________)

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………….

Judul Materi Penkes : …………………………………….

No. Aspek Penilaian Nilai maks Nilai

1. Rancangan SAP + Materi 30
a. Kesesuaian antara masalah klien dan
materi di SAP.
b. Kerapian dalam penyusunaan laporan.
c. Literatur yang digunallkan minimal 3
buah (5 tahun terakhir).
2. Media Edukasi Leaflet: 30
a. Kesesuaian dengan kebutuhan edukasi
klien.
b. Penataan materi yang baik.
c. Tulisan dan warna media menarik
d. Mencantumkan literatur rujukan.
3. Pelaksanaan Edukasi 40
a. Suasana edukasi tercipta dengan baik.
b. Edukasi terlaksana sesuai tujuan.
c. Tata bahasa yang mudah dimengerti
sasaran.
d. Pengaturan diri dan sasaran dalam
edukasi dengan baik.
Nilai Total 100

Palangka Raya, _______________.2020

Pembimbing

(____________________________)