PEMERINTAH DAERAH PROVINS! JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH | BOGOR Jalan K.S. Tubun No. 150 Cibuluh Telp/Fax : (0251) 8665250 Web : bppkwilayah1 disnakertrans jabarprov.go.id Email : bppkwilayah @gmail.com BOGOR 16151 SURAT KETERANGAN Nomor ; 566.81..2.9//_ /PK-Wil. | Bg/SKT/PAA-K3/2021 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian Berkala yang telah dilakukan oleh Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut dari Perusahaan Jasa Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (PIK3) PT. Fajarindo Dinamika Sukses pada tanggal 17 Maret 2021 tethadap Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut, Jenis : Forklift dan sesuai Laporan Pemeriksaan Dan Pengujian No, 1241/1/FDS- BGRI/PAA/III/2021, yang dipergunakan oleh A. Data Umum Obyek Pemeriksaan Dan Pengujian 1. Jenis obyek K3 : PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT 2. Nama Perusahaan/Pemilik obyek K3. ¢ PT. ASPEX KUMBONG 3. Alamat Perusahaan / obyek K3 J. Raya Narogong Km. 26. Desa Dayeuh, Kee. Cileungsi- Kab. Bogor 4, Lokasi Unit ww B. Data Teknis Obyek Pemeriksaan Dan Pengujian 1 Jenis / Merk 4 2. Pabrik Pembuat DRKLIFT - TOYOTA TOYOTA INDUSTRIES CORPORATION 3. Nomor Seri 608FD25 - 38348 4. Model / Type 60-8FD25 / K.1024 5. Tahun Pembuatan/Pemasangan 2011 6, sal Negara Pembuat JAPAN 7. Kapasitas Angkat / Angkut 2 1.700 Kg 8, Tinggi Angkat 4.200 0 mm 9. Kecepatan Angkat : 037 M/Detik 10. Penggerak Motor Diesel MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang obyek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan danatau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Bogor ; 2¢ Maret 2021 Mengetahui Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Angkat Dan Resawat Angkut Ir. AGUS S. iL ANAM NIP, 19620817/199903 1002 NIP. 196703061993032003