No.

EP Uraian Ceklis
7.5.
7.5.1. - SPO Rujukan
- Prosedur rujukan kesarana kesehatan lain
- Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
- SOP persiapan pasien rujukan
- Nomer telepon rumah sakit rujukan

7.5.2. - SOP Rujukan

- Foto pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien
- Isi informasi rujukan (Fotocopy kertas rujukan pasien)
- Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

7.5.3. - SOP Rujukan

- Resume klinis pasien yang di rujuk (Fotocopy lembar rujukan
pasien)

7.5.4. - SOP Rujukan

- Kompetensi petugas yang melakukan mentoring dan bukti
pelaksanaan (Fotocopy rekam medic pasien yang dirujuk)

7.6.
7.6.1 - SOP Pelayanan Klinis
- Lembar inform consent
- Foto penandatanganan inform consent
- Rekam medik pasien yang diberikan inform consent
- Rekam medic perubahan rencana layanan berhubungan dengan
perkembangan pasien (dari tidak dirujuk menjadi dirujuk)
- Fotocopy rekam medic
- Fotocopy inform consent

7.6.2. - Daftar kasus gawat darurat atau beresiko tinggi

- SOP penanganan pasien gawat darurat
- Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
- MOU kerjasama dengan saranan kesehatan lain
- SOP kewaspadaan universal
- Panduan kewaspadaan universal

7.6.3. - SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat atau

cairan intra vena
- SOP penggunaan dan pemberian obat / cairan intra vena

7.6.4. - Daftar indicator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis
- Data hasil mentoring dan evaluasi layanan klinis
- Analisa indicator layanan klinis
- Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis

7.6.5. - SOP identifikasi dan penanganan keluhan

- Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 - Dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisi, dan tindak lanjut

7.6.6. - SK Kepala Puskesmas tentang penulisan lengkap rekam medik

- SK Kepala Puskesmas tentang layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
- SOP layanan klinis

7.6.7. - SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

- SOP hak dan kewajiban pasien
- Foto pelaksanaan pembacaan hak dan kewajiban pasien

7.7.
7.7.1. - SK jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
- SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
- Bukti pelaksanaan mentoring status selama pemberian anastesi
- Rekam medik pencatatan dan pemberian anastesi

7.7.2. - Rekam medik pelaksanaan kajian sebelum melakukan pembedahan

- SOP tindakan pembedahan