ASKEP PADA NEPNEPHROTIX SYNDROME

Untuk memenuhi tugas Mata Kuliah KMB 2

yang dibimbing oleh Bapak Supono S.Kep.,Ns.,M.Kep.,SpKMB

Oleh Kelompok 1 :
1. FINZA ERZAL RIVANTO (P17211193063)
2. VEBIOLLA MAYA DWI SAPUTRI (P17211193070)
3. ANDRIANA OLIVIA S.S. (P17211193074)
4. RIZKY DWI NOVIRIANTI (P17211193081)
5. ALMIRA FRIMADANI (P17211193091)
6. NILAM SUCI ASRIANI (P17211193098)
7. ANIN TIFFANI ANGGI JIHANA (P17211193105)
8. RIZKI ANANDA PRAMUDYANI (P17211193113)
9. MOCH.AGIEL DEVANY PUTRO (P17211193117)
10. YENI FATIKA OKTAVIANI (P17211193120)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
April 2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 PENGERTIAN

Nefrotik Sindrom (NS) adalah salah satu penyakit glomerulus yang paling sering terjadi pada anak-anak.
Nefrotik Sindrom (NS) adalah keadaan klinis yang ditandai proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema
anasarka, dan hiperlipidemia (Dew, 2019).

Nefrotik sindrom merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang di tandai dengan edema
anasarka, proteinuria masif > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia <3,5 g/dl, hiperkolesterol dan lipiduria. Pada
proses awal atau nefrotik sindrom ringan untuk menegakan diagnosis tidak perlu semua gejala ditemukan.
Proteinuria masif merupakan tanda khas nefrotik sindrom, akan tetapi pada nefrotik sindrom berat yang
disertai kadar albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang (Kharisma, 2017).

1.2 PREVALENSI

Sindrom nefrotik paling sering terjadi pada masa anak-anak (Leliana et al, 2012; Radde & Macleod, 1999).
Sindrom Nefrotik dapat digolongkan menjadi penyakit glomerolus primer dan penyakit glomerolus
sekunder yang disebabkan oleh suatu penyakit sistemik. Penyebab yang sering terjadi pada anak-anak
adalah penyakit kelainan minimal dan pada orang dewasa yang paling sering terjadi adalah
glomerulonefritis membranosa dan penyakit sistemik seperti Diabetes Melitus (Burgess & Bakris, 2001).

Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan Inggris adalah 2-7
kasus baru per 100.000 anak per tahun, dengan prevalensi berkisar 12–16 kasus per 100.000 anak. Di
negara berkembang angka kejadiannya lebih tinggi (Trihono et al, 2012). Angka kejadian di Negara
berkembang seperti Indonesia diperkirakan berkisar 6 kasus per tahun tiap 100.000 anak berusia kurang
dari 14 tahun dengan perbandingan anak laki-laki dan perempuan adalah 2:1 (Leliana et al, 2012; Radde &
Macleod, 1999). Dalam laporan ISKDC (International Study for Kidney Diseases in Children), pada
sindrom nefrotik kelainan minimal (SNKM) ditemukan 22% dengan hematuria mikroskopik, 15-20%
disertai hipertensi, dan 32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah yang bersifat sementara.
Sindrom nefrotik primer pada anak sebagian besar (80%) mempunyai gambaran patologi anatomi kelainan
minimal (SNKM). Gambaran patologi anatomi lainnya adalah glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
7%-8%, mesangial proliferatif difus (MPD) 2%-5%, glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) 4%-
6% dan nefropati membranosa (GNM) 1,5%. Pada pengobatan kortikosteroid inisial sebagian besar SNKM
(94%) mengalami remisi total (responsif), sedangkan pada GSFS 80-85% tidak responsif (resisten steroid)
(Trihono et al, 2012)

1.3 ETIOLOGI

Menurut Nurarif & Kusuma (2013), Penyebab Nefrotik sindrom yang pasti belum diketahui. Akhir-akhir
ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen antibody. Umumnya etiologi
dibagi menjadi:
 a. Nefrotik sindrom bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap suatu
pengobatan. Gejala edema pada masa neonatus. Pernah dicoba pencangkokan ginjal pada neonatus
tetapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal pada bulan-bulan pertama
kehidupannya.
b. Nefrotik sindrom sekunder
Disebabkan oleh :
1) Malaria quartana atau parasit lainnya
2) Penyakit kolagen seperti SLE, purpura anafilaktoid
3) Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombosis vena renalis
4) Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun otak, air
raksa.
5) Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membraneproliferatif
hipokomplementemik

1.4 KLASIFIKASI

Secara klinis Nefrotik sindrom dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

a. Nefrotik Sindrom Primer atau Idiopatik

Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat
kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Sekitar 90% anak dengan sindrom
nefrotik merupakan sindrom nefrotik idiopatik. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah
Nefrotik sindrom kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu
lahir atau usia di bawah 1 tahun. Penyakit ini diturunkan secara resesif autosom atau karena reaksi
fetomaternal. Resisten terhadap semua pengobatan. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus.
Pencangkokan ginjal pada masa neonatus telah dicoba, tapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan
biasanya pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya (Yuliandra,2018).
b. Nefrotik Sindrom Sekunder
Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab lain yang
nyata. Penyebab yang sering dijumpai antara lain :
1) Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema
2) Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS
3) Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular
4) Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schönlein,
sarkoidosis (Yuliandra, 2018).

1.5 MANIFESTASI KLINIS

Menurut International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), pada SNKM ditemukan 22% dengan
hematuria mikroskopi, 15- 20% dengan hipertensi, dan 32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan
ureum darah yang bersifat sementara. Pasien Nefrotik Sindrom biasanya datang dengan edema palpebra
 atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema skrotum (pada laki-laki).
Kadang-kadang disertai oligouria dan gejala infeksi, nafsu makan berkurang dan diare.

Bila disertai sakit perut, hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya peritonitis. Adapun tanda dan gejala
lainnya adalah:

a. Proteinuria
Proteinuria disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan
glomerulus. Dalam keadaan normalmembran basal glomerulus mempunyai mekanisme penghalang
untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size
barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada Nefrotik Sindrom mekanisme
barrier tersebut akan terganggu. Selain itu konfigurasi molekul proteinjuga menentukan lolos tidaknya
protein melalui membran basal glomerulus (Kharisma, 2017).
b. Hipolbuminemia
Konsentrasi albumin plasma ditentukanoleh asupan protein, sintesis albumin hati dan kehilangan
protein melalui urin. Pada Nefrotik Sindrom hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria masif
dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma
maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati tidak berhasil
menghalangi timbulnya hipoalbuminemia. Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati
akan tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin (Kharisma, 2017).
c. Edema
Edema pada Nefrotik Sindrom dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill
menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada Nefrotik sindrom.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma
sehingga terjadi hipovolemiadan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi air dan
natrium. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume inravaskular tetapi juga
mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut.
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek renal utama. Retensi natrium oleh
ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju
filtrasiglomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah terjadinya retensi natrium dan edema.
Kedua mekanisme tersebut ditemukan pada pasien Nefrotik Sindrom. Faktor seperti asupan natrium,
efek diuretik atau terapi steroid, derajat gangguanfungsi ginjal, jenis lesi glomerulus, dan keterkaitan
dengan penyakit jantung dan hati akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan.

1.6 PATOFISOLOGI

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan
kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan
menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskular berpindah ke dalam
interstisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga
menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hipovolemia.
 Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin
angiotensin dan peningkatan sekresi hormon ADH dan sekresi aldosteron yang kemudian terjaddi retensi
natrium dan air. Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.

Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi
lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma. Adanya hiperlipidemia
juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi
hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin atau lipiduria. Menurunnya respon imun karena sel
imun tertekan, kemungkinan disebnabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia (Kharisma,
2017).

1.7 PENATALAKSANAAN

Perawatan di rumah sakit pada penderita Nefrotik Sindrom penting dengan tujuan untuk mempercepat
pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid dan
edukasi orang tua.

a. Edukasi kepada pasien dan orang tua mengenai penyakit ini dan prosedur apa yang dilakukan.
Penjelasan mengenai penyakit Nefrotik Sindrom bisa sembuh namun juga dapat kambuh lagi perlu
disampaikan dengan baik agar tidak tejadi kesalah pahaman.
b. Restriksi cairan dianjurkan selama edema berat. biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-
2 mg/kgBB/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironalokton (antagonis aldosteron, diuretik
hemat kalium) 2-3 mg/BBkg/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu perlu
dilakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan natrium)
c. Medikamentosa Kortikosteroid sudah dipakai sebagai terapi lini pertama Nefrotik Sindrom karena
diyakini efektif dalam menyembuhkan penyakit ini. Kortikosteroid merupakan terapi pilihan utama
Nefrotik Sindrom idiopatik pada anak kecuali jika ada kontraindikasi. Steroid yang diberikan adalah
 jenis prednison dan prednisolon. Pengobatan imunosupresif ini dapat menimbulkan remisi proteinuria
dan melindungi fungsi ginjal untuk beberapa jenis glomerulonefritis primer (DR.Trihono, 2012).

1.8 Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Sindroma Nefrotik

1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus Sindroma Nefrotik meliputi:
1) Identitas, seperti :nama, tempat tanggal lahir/umur, berat badan lahir, panjang badan lahir, serta
apakah bayi lahir cukup bulan atau tidak, jenis kelamin, anak ke, jumlah saudara dan identitas
orang tua.
2) Keluhan Utama
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya orang tua anak mengeluhkan sembab pada beberapa bagian tubuh anak seperti pada
wajah, mata, tungkai serta bagian genitalia. Orang tua anak biasanya juga mengeluhkan
anaknya mudah demam dan daya tahan tubuh anaknya terbilang rendah.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu ditanyakan pada orangtua berat badan anak dahulu untuk menilai adanya peningkatan
berat badan. Perlu dikaji riwayat keluarga dengan sindroma nefrotik seperti adakah saudara-
saudaranya yang memiliki riwayat penyakit ginjal dan riwayat tumbuh kembang anak yang
terganggu, apakah anak pernah mengalami diare atau sesak napas sebelumnya, serta adanya
penurunan volume haluaran urine.
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perlu dikaji adanya penyakit pada ibu saat masa kehamilan adakah menderita penyakit lupus
eritematosus sistemik atau kencing manis, konsumsi obat-obatan maupun jamu tradisional yang
diminum serta kebiasaan merokok dan minum alcohol selama hamil.
d. Riwayat Pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena keletihan akibat
lambung yang mengalami tekanan oleh cairan intrastisial dan memberikan persepsi kenyang
pada anak.
e. Riwayat Psikososial dan Perkembangan
Penurunan nilai cardiac output dapat mengakibatkan penurunan perfusi darah ke otak. Hal ini
dapat berdampak pada ketidakseimbangan perfusi jaringan cerebral pada anak. Sehingga anak
perlu mendapatkan stimulasi tumbuh kembang dengan baik.
3) Pemeriksaan Fisik
a) TTV
 Tekanan Darah: Pada masa anak-anak tekanan darah sistole normal 80 sampai 100 mmHg
dan nilai diastole normal 60 mmHg. Anak dengan hipovolemik akan mengalami hipotensi,
maka akan ditemukan tekanan darah kurang dari nilai normal atau dapat ditemukan anak
dengan hipertensi apabila kolesterol anak meningkat.
  Nadi: berdasarkan usia, frekuensi nadi anak usia 2-6 tahun 105x/ menit, frekuensi nadi anak
usia 6-10 tahun 95x/menit, frekuensi nadi anak usia 10-14 tahun 85x/menit dan frekuensi
nadi anak usia 14-18 tahun 82x/menit.
 Pernapasan: frekuensi napas anak usia 2-6 tahun 21- 30x/menit, anak 6 sampai 10 tahun 20-
26x/menit dan anak usia 10-14 tahun 18-22x/menit.
b) Postur
BB Ideal: bagi anak usia 2-12 tahun dengan cara 2n (umur dalam tahun) + 8. Perlu ditanyakan
kepada orangtua, BB anak sebelum sakit untuk menentukan adanya peningkatan BB pada anak
dengan sindroma nefrotik. Edema pada anak juga dapat ditandai dengan peningkatan Berat
Badan >30%.
c) Kepala-leher
Pada umumnya tidak ada kelainan pada kepala, normalnya Jugularis Vein Distention (JVD)
terletak 2 cm diatas angulus sternalis pada posisi 450, pada anak dengan hipovolemik akan
ditemukan JVD datar pada posisi supinasi, namun pada anak dengan hipervolemik akan
ditemukan JVD melebar sampai ke angulus mandibularis pada posisi anak 450.
d) Mata
Biasanya pada pasien dengan Sindroma Nefrotik mengalami edema pada periorbital yang akan
muncul pada pagi hari setelah bangun tidur atau konjunctiva terlihat kering pada anak dengan
hipovolemik.
e) Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum tidak tampak kelainan, namun anak dengan Sindroma
Nefrotik biasanya akan memiliki pola napas yang tidak teratur sehingga akan ditemukan
pernapasan cuping hidung.
f) Mulut
Terkadang dapat ditemukan sianosis pada bibir anak akibat penurunan saturasi oksigen. Selain
itu dapat ditemukan pula bibir kering serta pecah-pecah pada anak dengan hipovolemik .
g) Kardiovaskuler
 Inspeksi, biasanya tampak retraksi dinding dada akibat pola napas yang tidak teratur
 Palpasi, biasanya terjadi peningkatan atau penurunan denyut jantung
 Perkusi, biasanya tidak ditemukan masalah
 Auskultasi, biasanya auskultasi akan terdengar ronki serta penurunan bunyi napas pada lobus
bagian bawah Bila dilakukan EKG, maka akan ditemukan aritmia, pendataran gelombang T,
penurunan segmen ST, pelebaran QRS, serta peningkatan interval PR.
h) Paru-Paru
 Inspeksi, biasanya tidak ditemukan kelainan
 Palpasi, biasanya dapat ditemukan pergerakan fremitus tidak simetris bila anak mengalami
dispnea
 Perkusi, biasanya ditemukan sonor
  Auskultasi, biasanya tidak ditemukan bunyi napas tambahan. Namun, frekuensi napas lebih dari
normal akibat tekanan abdomen kerongga dada.
i) Abdomen
 Inspeksi, biasanya kulit abdomen terlihat tegang dan mengkilat bila anak asites
 Palpasi, biasanya teraba adanya distensi abdomen dan bila diukur lingkar perut anak akan
terjadi abnormalitas ukuran
 Perkusi, biasanya tidak ada kelainan
 Auskultasi, pada anak dengan asites akan dijumpai shifting dullness
j) Kulit
Biasanya, pada anak Sindroma Nefrotik yang mengalami diare akan tampak pucat serta keringat
berlebihan, ditemukan kulit anak tegang akibat edema dan berdampak pada risiko kerusakan
integritas kulit.
k) Ekstremitas
Biasanya anak akan mengalami edema sampai ketungkai bila edema anasarka atau hanya edema
lokal pada ektremitas saja. Selain itu dapat ditemukan CRT > 2 detik akibat dehidrasi.
l) Genitalia
Biasanya pada anak laki-laki akan mengalami edema pada skrotum dan pada anak perempuan
akan mengalami edema pada labia mayora.
4) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Urine
a) Urinalisis
 Proteinuria, dapat ditemukan sejumlah protein dalam urine lebih dari 2 gr/m2/hari.
 Ditemukan bentuk hialin dan granular.
 Terkadang pasien mengalami hematuri.
b) Uji Dipstick urine, hasil positif bila ditemukan protein dan darah.
c) Berat jenis urine akan meningkat palsu karena adanya proteinuria ( normalnya 50-1.400
mOsm).
d) Osmolaritas urine akan meningkat.
b. Uji Darah
a) Kadar albumin serum akan menurun, dengan hasil kurang dari 2 gr/dl (normalnya 3,5-5,5
gr/dl).
b) Kadar kolesterol serum akan meningkat, dapat mencapai 450-1000 mg/dl (normalnya <200
mg/dl).
c) Kadar hemoglobin dan hematokrit akan meningkat atau mengalami hemokonsentrasi
( normalnya Ht pada laki-laki 44-52% dan pada Perempuan 39-47% ).
d) Kadar trombosit akan meningkat, mencapai 500.000- 1.000.000/ µl (normalnya 150.000-
400.000/µl).
e) Kadar elektrolit serum bervariasi sesuai dengan keadaan penyakit perorangan (normalnya
K+ 3,5-5,0 mEq/L, Na+ 135-145 mEq/L, Kalsium 4-5,5 mEq/L, Klorida 98-106 mEq/L )
c. Uji Diagnostik
 Biopsi ginjal dapat dilakukan hanya untuk mengindikasikan status glomerular, jenis sindrom
nefrotik, respon terhadap penatalaksanaan medis dan melihat proses perjalanan penyakit. (Betz
& Sowden, 2009)
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Diagnosis Keperawatan 2012-2014, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotic koloid
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan.
3) Nyeri Kronis berhubungan dengan agen biologis.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekuder,imunosupresan.
5) Diare berhubungan dengan edema mukosa usus.
6) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis.
7) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologik.
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NIC NOC
1. Kelebihan volume cairan 1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil: 1. Timbang berat badan
1. Gangguan elektrolit 1. Keseimbangan intake dan setiap hari dan monitor
2. Anasarka output dalam 24 jam status pasien
3. Perubahan tekanan darah 2. Berat badan stabil 2. Jaga dan catat
4. Perubahan pola napas 3. Turgor kulit intake/output
5. Penuruna hematokrit 4. Asites 3. Monitor status hidrasi
6. Penurunan hemoglobin 5. Edema perifer 4. Monitor tanda- tanda
7. Edema 2. Eliminasi urine vital pasien
8. Asupan melebihi haluaran Kriteria hasil : 5. Monitor kelebihan
9. Oliguri 1. Pola eliminasi cairan atau retensi
10. Distensi vena jugularis 3. Bau urine (misalnya edema,
11. Efusi pleura 4. Jumlah urine distensi vena jugularis
12. Penambahan berat badan 5. Warna urine dan edema)
2. dalam waktu singkat 6. Kaji luas dan lokasi
Faktor Berhubungan edema
dengan : 7. Monitor status gizi
1. Gangguan mekanisme 8. Berikan cairan dengan
regulasi tepat
2. Kelebihan asupan cairan 9. Berikan diuretic yang
3. Kelebihan asupan natrium diresepkan
2. Monitor Cairan
1. Tentukan riwayat, jumlah
dan tipe intake/output
2. Monitor serum dan
elektrolit urine
3. Monitor TD, HR dan RR
4. Catat intake/output akurat
3. Monitor tanda-tanda
vital
1. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat
2. Monitor irama dan laju
pernapasan
3. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
4. Monitor sianosis sentral
dan perifer
2. Ketidakefektifan pola napas 1. Status pernapasan
Batasan Karakteristik :
1. Bradipnea
2. Penurunan tekanan ekspirasi 2. Irama pernapasan
3. Pernapasan cuping hidung
4. Fase ekspirasi memanjang
5. Pernapasan bibir
Faktor Berhubungan
dengan :
1. Obesitas
2. Nyeri
3. Posisi tubuh
3. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
1. Perubahan tekanan darah
2. Perubahan frekuensi
pernapasan
3. Mengekspresikan dengan
perilaku
4. Melaporkan nyeri secara
verbal
Faktor yang berhubungan :
1. Agen cedera biologis
Kriteria hasil :
1. Frekuensi pernapasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Suara auskultasi pernapasan
5. Penggunaan otot bantu
napas
6. Retraksi dinding dada
7. Sianosis
8. Pernapasan cuping hidung
1. Kontrol nyeri
Kriteria Hasil :
1. Mengenali kapan terjadi
nyeri
2. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri non
analgetik
3. Melaporkan nyeri yang
terkontrol
2. Tingkat nyeri
Kriteria Hasil :
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Ekspresi nyeri wajah
Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
dalam bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu
pernapasan dan retraksi dada
3. Monitor suara napas
tambahan seperti ngorok
4. Monitor pola napas
(misalnya:bradipnea
,takipnea, hiperventilasi,
kusmaul)
5. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
6. Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien
Manajemen Jalan Napas
1. Atur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. 2.Catat adanya suara napas
tambahan
Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernapasan
dengan tepat
2. Monitor irama dan laju
pernapasan
3. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
4. Monitor sianosis sentral dan
perifer
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas,intensitas
dan faktor pencetus
2. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi terjadinya
nyeri seperti suhu
3. Ajarkan prinsip managemen
nyeri (teknik relaksasi)
4. Dukung istirahat yang
adekuat untuk mengurangi
nyeri
5. Monitor kepuasan klien
terhadap managemen nyeri
yang diberikan kepada klien
Pemberian analgetik
1. Cek perintah pengobatan
meliputi nama, dosis dan
frekuensi
2. Cek adanya riwayat alergi

4. Risiko infeksi
Batasan Karakteristik :
1. Kerusakan integritas kulit
2. Statis cairan tubuh
3. Penurunan hemoglobin
4. Vaksinasi tidak adekuat
1. Kontrol risiko: proses
infeksi
Kriteria Hasil :
1. Mengidentifikasi faktor
risiko infeksi
2. Mengidntifikasi tanda dan
gejala infeksi
3. Menggunakan alat
pelindung diri
4. Mencuci tangan
2. Status nutrisi
Kriteria hasil :
1. Asupan gizi
2. Asupan makanan
3. Ratio berat badan/tinggi
badan
4. hidrasi
obat
3. Monitor tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
terapi
4. Berikan terapi sesuai dengan
waktu paruhnya terutama
saat nyeri hebat
5. Evaluasi keefektifan terapi
analgetik
Aplikasi panas / dingin
1. Jelaskan penggunaan
aplikasi panas atau dingin,
alasan dan pengaruh
terhadap nyeri
2. Pertimbangkan kondisi
kulit dan kontraindikasi
3. Bungkus perangkat
panas/dingin dengan media
seperti kain
4. Tentukan durasi
pengaplikasian berdasarkan
respon verbal, perilaku, dan
biologis individu
1. Kontrol Infeksi
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Anjurkan pasien mengenai
teknik cuci tangan yang
benar
3. Anjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
memasuki dan
meninggalkan ruangan
pasien
2. Monitor nutrisi
1. Timbang berat badan
pasien
2. Lakukan pengukuran
antropometri
padakomposisi tubuh
3. Monitor kecenderungan
naik dan turunnya berat
badan anak
4. Identifikasi perubahan
berat badan terakhir
3. Pengecekan kulit
1. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur,
edema dan ulserasi pada
ekstremitas
2. Monitor warna dan suhu
kulit
3. Monitor warna kulit untuk
memeriksa adanya ruam
atau lecet
4. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan atau
kelembaban

5. Diare
Batasan Karakteristik :
1. Bising usus hiperaktif
2. Nyeri abdomen sedikitnya
tiga kali defekasi perhari
3. Kram
Faktor yang berhubungan :
1. Proses infeksi dan parasit
2. malabsorbsi
6. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik :
1. Nyeri abdomen
2. Diare
3. Bising usus hiperaktif
4. Membran mukosa pucat
5. Tonus otot menurun
Faktor yang Berhubungan :
1. Faktor psikologis
1. Eliminasi Usus
Kriteria Hasil:
1. Pola eliminasi
2. Warna feses
3. Suara bising usus
1. Status nutrisi
Kriteia Hasil :
1. Asupan gizi
2. Asupan makanan
3. Asupan cairan
4. Energi
5. Rasio berat badan/ tinggi
badan
6. Hidrasi
5. Monitor infeksi, terutama
dari daerah edema
1. Manajemen Diare
1. Tentukan riwayat diare
2. Intruksikan pasien atau
anggota keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
3. Anjurkan pasien menghindari
makanan pedas dan yang
menimbulkan gas dalam perut
4. Monitor tanda dan gejala diare
5. Monitor kulit perineum
terhadap adaya iritasi dan ulserasi
6. Ukur diare atau output
pencernaan
7. Timbang pasien secara berkala
8. Beritahu dokter jika terjadi
peningkatan frekuensi atau suara
perut
2. Manajemen cairan
1. Timbang berat badan setiap
hari dan monitor status pasien
2. Jaga intake dengan akurat dan
hitung output pasien
3. Monitor status hidrasi
4. Monitor tanda- tanda vital
pasien
3. Pengecekan Kulit
1. Amati warna kulit
2. Monitor suhu kulit
3. Monitor kulit dan selaput
lendir
4. Monitor adanya kelembaban
atau kekeringan yang berlebihan
5. Dokumentasi membrane
mukosa
1. Terapi nutrisi
1. Lengkapi pengkajian nutrisi
sesuai kebutuhan
2. Monitor intruksi diet yang
sesuai untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien perhari
sesuai kebutuhan
3. Berikan nutrisi yang
dibutuhkan sesuai dengan batasan
anjuran diet
2. Monitor nutrisi
1. Timbang berat badan pasien
2. Lakukan pengukuran
antropometrik pada komposisi
tubuh
3. Monitor kecenderungan naik
dan turunnya berat badan anak
4. Identifikasi perubahan berat

7. Kerusakan integritas kulit
Batasan Karakteristik :
1. Kerusakan lapisan kulit
2. Gangguan permukaan kulit
Faktor yang Berhubungan :
1. Perubahan turgor
2. Kondisi gangguan metabolik
badan terakhir
5. Monitor adanya mual dan
muntah
6. Identifikasi abnormalitas
eliminasi bowel
7. Monitor diet dan asupan kalori
8. Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktivitas akhir- akhir
ini
9. Tentukan pola makan
(misalnya makanan yang disukai
dan tidak disukai, konsumsi
makanan cepat saji, makan
tergesa-gesa)
3. Penahapan diet
1. Berikan nutrisi peroral sesuai
kebutuhan
2. Monitor toleransi peningkatan
diet
3. Tawarkan kemungkinan makan
6 kali dalam porsi kecil
4. Ciptakan lingkungan yang
memungkinkan makanan
disajikan sebaik mungkin
1. Integritas jaringan: Kulit & 1. Manajemen tekanan
Membran mukosa 1. Berikan pakaian yang tidak
Kriteria Hasil : ketat pada pasien
1. Suhu kulit 2. Monitor area kulit yang
2. Sensasi mengalami kemerahan dan
3. Elastisitas pecah-pecah
4. Keringat 3. Monitor mobilitas dan aktivitas
5. Tekstur pasien
6. Ketebalan 4. Monitor sumber tekanan dan
7. Perfusi jaringan gesekan
8. Lesi pada kulit
9. Pengelupasan kulit 2. Pengecekan Kulit
1. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema
dan ulserasi pada ekstremitas
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor warna kulit untuk
memeriksa adanya ruam atau
lecet
4. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan atau kelembaban
5. Monitor infeksi, terutama dari
daerah edema
3. Manajemen cairan
1. Timbang berat badan setiap
hari dan monitor status pasien
2. Jaga intake dengan akurat dan
hitung output pasien
3. Monitor status hidrasi
4. Monitor kelebihan cairan atau
retensi (misalnya edema, distensi
vena jugularis dan edema)
5. Kaji luas dan lokasi edema
6. Monitor status gizi
7. Berikan cairan dengan tepat
8. Berikan diuretik yang
diresepkan
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

CONTOH KASUS

Ny. D usia 30 tahun jenis kelamin perempuan .alamat jl. Jombang no 58 Kab. Malang datang ke RS pada
tanggal 19 april 2021 pukul 10.00 WIB dengan suaminya dengan keluhan demam , tanda – tanda edema dan
nafsu makan menurun namun dalam 2 bulan terakhir berat badan bertambah sebanyak 2 kg. ditemukan pasien
mengalami edema di daerah wajah , abdomen , ekstermitas bawah dan atas selama 3 hari. Turgor kulit pasien
tidak elastis saat di tekan >3 detik dengan derajat edema 3 . orang tua pasien mengatakan dalam 1 tahun
terakhir pasien mengalami 6 kali demam dan 4 kali batuk pilek . pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan
keluhan yang sama selama 10 hari 2 bulan yang lalu . pasien tidak memiliki riwayat operasi namun alergi pada
udang . suami mengatakan keluarga nya ada yang memiliki penyakit sindrom nefrotik. TTV ditemukan suhu
38,5 C , RR : 26 x/menit , T : 130/100 mmHg , N : 99 X/menit , TB : 140 , BB : 55 Kg.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 19 April 2021 Jam Masuk : 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 19 April 2021 No. RM : 1904XXXX

Jam Pengkajian :11.00 WIB Diagnosa Masuk : syndrome nephrotix

Hari rawat ke : Ke 1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. D
2. Umur : 30 tahun
3. Suku/ Bangsa: Jawa / Indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : karyawan swasta
7. Alamat : Jl. Jombang no 58 Kab. Malang
8. Sumber Biaya : suaminya

KELUHAN UTAMA
Ny. D mengalami edema pada daerah wajah , abdomen , ekstermitas atas dan bawah disertai dengan demam
selama 3 hari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam tinggi dan terdapat edema di beberapa bagian
tubuhnya seperti pada daerah wajah , abdomen , ekstermitas atas dan bawah. Keluarga pasien mengatakan Ny. D
sudah 3 hari demam, dan nafsu makan menurun. Meskipun nafsu makan menurun, keluarga pasien mengatakan Ny. D
mengalami penambahan berat badan sebanyak 2 kg. Ny. D juga mengalami penurunan frekuensi BAK (Oliguria). Ny. D
mengatakan tidak ada nyeri di bagian edemanya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa: nephrotix syndrome
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : 2 bulan lalu

Riwayat penggunaan obat :

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………

Makanan ya tidak jenis udang……………………

Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya Tidak

- Jenis Sindrom Nephrotik

- Genogram :
Keterangan :

= memiliki riwayat s.
nefrotik

= An. D

PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tanda tanda vital
S : 38,5 C N : 60x/mnt T :130/100mmHg RR :26x/mnt

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan :

Hipertemia

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:.26 x/mnt...............................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk ada tidak

Keterangan : ..............................

Sekret ada tidak

 Keterangan : dahak ...............................

Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak

c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler

c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur

gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis: .............................................................................................................................................................

e. CRT :....<3.........detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi perifer: normal menurun

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : ya tidak
b. Pembesaran Kelj getah bening : ya tidak
c. Hipoglikemia : ya tidak
d. Hiperglikemia : ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak
 Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
- Alkohol ya tidak keterangan
- Merokok ya tidak keterangan
- Obat ya tidak keterangan
- Olahraga ya tidak keterangan
2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak
Keterangan : ....pasien dapat menjelaskan mengenai penyakitnya yakni syndrome nephrotix.

3. Kebersihan Diri : bersih kurang tidak

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA KESEHATAN
1. Kemampuan perawatan diri :
Dibantu Dibantu alat Bantuan
Aktivitas Mandiri Dibantu alat
orang dan orang total
Makan minum 

Mandi 

Berpakaian / dandan 

Toileting 

Mobilitas ditempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Naik tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : ya tidak

3. Keluhan lelah saat aktivitas : ya tidak

4. Kekuatan otot : 4,4,4,4

5. Kelainan ekstremitas : ya tidak

6. Kelainan tulang belakang : ya tidak
7. Keluhan nyeri : ya tidak
a. P :
b. Q :.
c. R :
d. S :
e. T :
8. Sirkulasi perifer : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9. Turgor : baik kurang jelek

10. Luka : ada tidak

11. ROM : aktif

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet : padat lunak cair
Diet khusus : …………………………………………………………………
2. Frekuensi : …3…….x / hari
3. Jumlah porsi makan : habis tidak
4. Diet / makanan pantangan : ya tidak macam : .udang..............
5. Nafsu makan : normal bertambah berkurang
6. Keluhan saat makan : mual muntah stomatis
Sakit menelan kesulitan menelan
7. TB :.160 cm.................... BB :...55 kg......................
8. fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal bertambah berkurang
……2 ……kg
9. Kesukaran menelan : ya tidak
10. Gigi palsu : tidak ya bagian atas bagian bawah
11. Gigi ompong : tidak ya bagian atas bagian bawah
sebagian besar
12. Jumlah cairan / minum : < 1 ltr/hari 1-2 ltr/hari >2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : …………………………………………….
14. Peristaltic : x/menit

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA ELIMINASI
1. BAB :...1........ x / hari terakhir tanggal :..18 april 2021 ...................
2. Konsistensi : keras lunak cair lendir / darah
3. Keluhan saat
BAB nyeri keluar darah lainnya :.....................

4. Warna faeces :....coklat.......................................................

5. Colostomy : tidak ya
Keterangan : ................................................

6. Kebiasaan BAK : ....3-4...........x / hari Jumlah :.......500....... cc / hari

7. Keluhan BAK : sering berkemih / kesukaran menahan / nyeri / disuri / menetes / oliguri / anuri
8. Warna urin :.kuning pekat
9. Alat bantu : Folley kateter Kondom kateter tidak ada
10. Kondisi Generali :

a. Kebersihan genetalia : bersih kotor

b. Sekret : ada tidak
c. Ulkus : ada tidak

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

11. Balance cairan :

Masuk : Keluar :

Minum : 2000 cc BAK : 500 cc

 Makanan cair : BAB : 50 cc

Infus : Muntah :

Lainnya : IWL : 600

AM : 230 Lainnya :

Jumlah : Jumlah :

2230 cc 1150 cc
Kelebihan / kekurangan :....1080.................. cc

Masalah Keperawatan :

Hipervolemia

POLA TIDUR – ISTIRAHAT

1. Kebiasaan tidur : ......8.............. jam / malam hari ........................... jam / tidur siang
2. Masalah tidur : tidak ada terbangun malam hari sulit tidur / insomnia
mimpi buruk nyeri / tdk nyaman / sesak nafas kecemasan

lainnya : ..................................

3. Penggunaan obat tidur : tidak ada ada, dosis :...........................

4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : ..............................................................
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA KOGNITIF – PERSEPTUAL

1. Keadaan mental : stabil afasia sukar bercerita disorientasi
Kacau mental menyerang / agresif tidak ada respon

2. Berbicara : normal bicara tidak jelas berbicara inkoheren

Tidak dapat berkomunikasi verbal

3. Bahasa yang dikuasai : indonesia lain-lain :....................

4. Kemampuan memahami : baik tidak
5. Ansientas : ringan sedang berat panik
6. Ketakutan : tidak ya
 7. Pendengaran : DBN terganggu ( Ka Ki) tuli ( Ka Ki)
Alat bantu dengar tinnitus
8. Penglihata : DBN kacamata lensa kontak
Mata kabur ( Ka Ki)
Buta ( Ka Ki)
9. Nyeri : tidak ya akut kronis
10. Nyeri berkurang dengan cara : ……………………………….

11. Gangguan persyarafan : ………………………………..

Masalah Keperawatan :

.
Tidak ada masalah keperawatan

POLA TOLERANSI KOPING STRES / PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. adakah ancaman perubahan penampilan : tidak ya
2. adakah penurunan harga diri : tidak ya
3. adakah takut akan kematian karena sakitnya : tidak ya
4. adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : tidak ya
Sebutkan :...........................................................................................

5. adakah masalah biaya perawatan di rs : tidak ya

6. pola koping individual : konstruktif/efektif tidak efektif tidak mampu
7. masalah psikologis lain :
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

8. Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman / tidak nyaman ) :

Pasien merasa tidak nyaman dengan penyakit nya

.......................................................................................

9. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung /diam gelisah tegang marah / menangis

10. Reaksi saat interaksi

Kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
1. periode menstruasi terkahir (PMT) :..........28............hr, teratur / tidak teratur
2. masalah menstruasi / hormonal : tidak ya , sebutkan :..................
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi / tidak terpenuhi / puas / tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas / hubungan / peran / fungsi / nyeri / waktu ) :
.........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

5. Jumlah anak
: ..1..........................................................................................................................................................
6. Masalah dalam reproduksi lain :
...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA PERAN – HUBUNGAN

1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : .istri.....................................................
2. keluhan peran sehubungan dengan sakit : tidak ada masalah ada masalah
sebutkan :............................................................................................................................................................

3. sistem pendukung : pasangan (suami istri saudara / famili

orang tua / wali teman dekat tetangga

4. Interaksi dengan orang lain : baik ada masalah

5. Menutup diri : tidak ya
6. Mengisolasi diri / diisolasi orang lain : tidak ya

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

POLA NILAI – KEYAKINAN

1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
..............................................................................................................................................................................
..........
3. Pantangan agama tidak ya sebutkan............................................
 Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

\

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan urin lengkap: proteinuria masif (≥ 3,5 g per 24 jam), hipoalbuminemia (≤ 3,0 g/dL)
tes darah , biopsy ginjal
................................................................................................................................................................................................

TERAPI

Methylprednisolone , furosemide , penisilin

Malang, 19 April 2021

(Kelompok 1)
 ANALISADATA

Nama Pasien : Ny. D

No RM :……………………………………………..

Hari/Tgl/ DATA PENYEBAB MASALAH

jam
19 April DS: suami Ny. D mengatakan badan Kelainan pada glomerulonefritis Hipertermia
2021/ 10.00 anaknya terasa panas, badan
mengalami edema , Nafsu makannya Permeabilitas dinding kapiler glomerulus
menurun. meningkat

DO : suhu badan Ny. D panas, badan Hilangnya protein plasma menyebabkan

terlihat edema di beberapa bagian Proteinuria
TTV :
S = 38,5 C Albumin menurun (Hipoalbuminenia)
N = 99 x/menit
RR = 26 x/menit Respon imun Menurun
T = 130/100 mmHg
Virus Masuk

Ggg. Termoregulasi

Hipertermia
19 April DS: suami Ny. D mengatakan nafsu Kelainan pada glomerulonefritis Hipervolemia
2021/ 10.00 makan Ny. D menurun namun berat
badannya bertambah 2 kg. di Permeabilitas dinding kapiler
beberapa bagian tubuhnya seperti glomerulus meningkat
pada daerah wajah, abdomen,
ekstermitas atas dan bawah bengkak, Hilangnya protein plasma menyebabkan
Ny. D juga mengatakan frekuensi Proteinuria
BAK nya juga menurun meskipun
sudah banyak minum. Albumin menurun (Hipoalbuminenia)
dan penurunan tekanan osmotik plasma
DO : terlihat adanya edema di
beberapa bagian tubuh Ny. D seperti Perpindahan cairan intravascular ke
pada daerah wajah , abdomen , dalam intertisial
ekstermitas atas dan bawah,
Kelebihan cairan 1080 cc, output Volume cairan intravascular berkurang
urine kurang dari input yaitu
sebanyak 500 cc. Menurunkan jumlah aliran darah ke renal
TTV :
S = 38,5 C Ginjal merangsang produksi renin
N = 99 x/menit angiotensin dan peningkatan sekresi ADH
RR = 26 x/menit
T = 130/100 mmHg Retensi natrium dan air

Edema

Hipervolemia
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NamaPasien : Ny. D
No RM :……………………………………………..

No Dx Kep Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
D.0130 Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas 19 April 2021 21 April 2021
normal, kulit merah, takipnea, kulit terasa hangat

Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi d.d

D.0022 19 April 2021 21 April 2021
edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, oliguria, intake lebih
banyak dari output (balance cairan positif)
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : Ny. D
No RM :……………………………………………..

No Hari/tgl/jam Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) TTD/
Inisial
perawat
1. Senin, 19 D.0130 L. 14134 Manajemen Hipertermia (1. 15506)
April 2021/
10.00 Hipertermia b.d Proses Setelah diberikan asuhan
Observasi

penyakit d.d suhu tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam,
di atas normal, kulit diharapkan Termoregulasi Membaik
merah, takipnea, kulit dengan kriteria hasil :
terasa hangat.
a) Kulit merah menurun dari skala
35
b) Takikardi menurun dari skala 3
5 c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
c) Takipnea menurun dari skala 3
5
d) Suhu tubuh membaik dari skala
2 5
e) Tekanan darah membaik dari
skala 2 5
a. Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi,
lingkungan panas, penggunaan incubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor keluaran urine
d. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
d. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebi)
e. Lakukan pendinginan eksternal (selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
Edukasi
Anjurkan tirah baring
 Senin, 19 Hipervolemia b.d L. 03114 Kolaborasi
2. April 2021/
Gangguan mekanisme
10.00 Setelah diberikan asuhan
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
regulasi d.d edema jika perlu
keperawatan selama 3 x 24 jam,
anasarka dan/atau edema Manajemen Hipervolemia (1. 03114)
diharapkan keseimbangan cairan
perifer, berat badan Observasi
Meningkat dengan kriteria hasil :
meningkat dalam waktu a. Identifikasi penyebab hipervolemia
singkat, oliguria, intake a) Keluaran urin meningkat dari b. Monitor intake dan output cairan
lebih banyak dari output skala 1  5 Terapeutik

(balance cairan positif). b) Kelembaban membran mukosa
meningkat dari skala 35
c) Asupan makanan meningkat dari
skala 35
d) Edema menurun dari skala 25
e) Tekanan darah membaik dari
skala 35
f) Turgor kulit membaik dari skala
35
a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
b. Batasi asupan cairan dan garam
c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 ̊
Edukasi
Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
keluaran cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
 IMPLEMENTASI/TINDAKAN
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No RM :

Tanggal/Jam Dx Kep Tindakan Keperawatan Ttd/nama

perawat
Senin/19 April 1,2 1. Periksa tanda-tanda vital KEL 1
2021/ 10.00 TD : 130/100mmHg ; S : 38,5 C; N : 60x/mnt; RR :
WIB 26x/mnt
1 KEL 1
2. Mengidentifikasi penyebab hipertermia
10.20 WIB
Penyebab hipertermia : dehidrasi dan terpapar lingkungan
panas

2 3. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia

KEL 1

Penyebab hipervolemia : gangguan mekanisme regulasi

1,2 KEL 1
4. Observasi intake dan output cairan
10.40 WIB
Intake cairan : 2230 cc ; output cairan : 1150 cc
1 KEL 1
5. Observasi komplikasi akibat hipertermia

11.00 WIB 1 Pasien hipervolemia KEL 1

6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV

2 Paien menerima pemberian cairan dan elektrolit IV KEL 1

11.15 WIB 7. Kolaborasi pemberian diuretik

1 Pasien mendapatkan methylprednisolone , furosemide , KEL 1
penisilin

13.00 WIB 1 8. Menyediakan lingkungan yang dingin KEL 1

Ruang pasien ber AC

9. Melonggarkan pakaian pasien

13.45 WIB 2 Pasien mengenakan pakaian longgar, tidak memakai sabuk KEL 1

10. Meninggikan kepala tempat tidur 30 ̊

1 KEL 1
Tempat tidur pasien ditinggikan 30 ̊

11. Membasahi permukaan tubuh

 1 Permukaan tubuh pasien dibasahi dengan air biasa
menggunakan lap
KEL 1
14.00 WIB
1
12. Mengganti linen
KEL 1
Linen pasien terganti
14.15 WIB
13. Melakukan pendinginan eksternal
2 Mengompres pasien dengan air biasa pada dahi, leher, dada,
KEL 1

2 abdomen, aksila) KEL 1

14. Menimbang BB
14.25 WIB BB : 40 Kg

15. Membatasi asupan cairan dan garam

Pasien dibatasi untuk asupan cairan dan garam
15.00 WIB

15.30 WIB

16.15 WIB

16.30 WIB

Senin/19 April
2021/ 16.45
WIB
 IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No RM :

Tanggal/Jam Dx Kep Tindakan Keperawatan Ttd/nama

perawat
Selasa/20 April 1,2 1. Periksa tanda-tanda vital KEL 1
2021/ 08.00 TD : 130/100mmHg ; S : 37,8 C; N : 60x/mnt; RR :
WIB 26x/mnt
1,2 KEL 1
2. Observasi intake dan output cairan
08.20 WIB
Intake cairan : 2100 cc ; output cairan : 1750 cc
1 KEL 1
3. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV
Pasien menerima pemberian cairan dan elektrolit IV
10.00 WIB 2 KEL 1
4. Kolaborasi pemberian diuretik
Pasien mendapatkan methylprednisolone , furosemide ,
penisilin
10.30 WIB 1 KEL 1
5. Membasahi permukaan tubuh
Permukaan tubuh pasien dibasahi dengan air biasa
1 menggunakan lap KEL 1

6. Mengganti linen
1 KEL 1
Linen pasien terganti
13.00 WIB

7. Melakukan pendinginan eksternal

Mengompres pasien dengan air biasa pada dahi, leher, dada,
2 KEL 1
abdomen, aksila)

13.40 WIB 1 8. Menimbang BB KEL 1

BB : 40 Kg

2 9. Menganjurkan pasien untuk tirah baring KEL 1

14.00 WIB Pasien melakukan tirah baring

10. Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan

dan keluaran cairan
Keluarga pasien dapat mengukur dan mencatat asupan dan
 keluaran cairan pasien

16.30 WIB

16.35 WIB

16.50 WIB

IMPLEMENTASI/TINDAKAN
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No RM :

Tanggal/Jam Dx Kep Tindakan Keperawatan Ttd/nama

perawat
Rabu/21 April 1,2 1. Periksa tanda-tanda vital KEL 1
2021/ 08.00 TD : 130/100mmHg ; S : 36,6 C; N : 60x/mnt; RR :
WIB 26x/mnt
1,2 KEL 1
2. Observasi intake dan output cairan
09.00 WIB
Intake cairan : 2050 cc ; output cairan : 1950 cc
KEL 1
Pasien KRS

12.00 WIB
 Evaluasi

Evaluasi

Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian
pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian
ulang rencana keperawatan. Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan
berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.

Setiap kegiatan dilakukan menggunakan SOAP pada tanggal 21 april 2021

Data subyektif (S)

Pasien menerima pemberian cairan dan elektrolit

Data obyektif (O)

(TD : 130/100mmHg, N : 60×/mnt, RR : 26×/mnt, T : 36,6°c, pasien tampak lebih rileks

Data Analisis (A)

Kebutuhan rasa nyaman akibat hipertermi sehingga nafsu makan menurun
Data Planning (P)
Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan keluaran cairan
Keluarga pasien dapat mengukur dan mencatat asupan dan keluaran cairan pasien
 POLTEKKES KEMENKES MALANG

Standar Operasional Prosedur

Tindakan : MANAJEMEN KELEBIHAN CAIRAN

Menghitung keseimbangan volume cairan tubuh dan mencegah

Pengertian
kompikasi dari tidak normalnya kelebihan cairan
Indikasi -
- Mengetahui adanya kelebihan volume cairan yang abnormal
terhadap pasien
Tujuan - Mencegah terjadinya edema bagi pasien
- Sebagai langkah untuk memberikan intervensi yang tepat
Persiapan Alat 1. Alat pelindung diri (masker, sarung tangan, scort)
2. Terapi cairan farmakologi
3. Gelas ukur
4. SOP pemberian cairan infus
5. SOP pengambilan sampel darah vena
6. SOP Tranfusi Darah
7. Format Monitoring intake dan output
Persiapan Perawat 1. Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang tujuan dan prosedur
dan Pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Petugas menggunakan alat pelindung diri (masker, sarung
tangan)
Prosedur 1. Cari dan gunakan pembuluh darah vena yang paling besar yang
bias didapatkan
2. Kolaborasikan pemberian cairan kristaloid dan koloid dengan
dokter, sesuai prosedur.
3. Berikan cairan intravena, sesuai prosedur
4. Ambil sample darah untuk cross-matching untuk transfuse
darah, sesuai prosedur
5. Berikan produk darah sesuai advis
6. Pantau respon hemodinamik
7. Pantau status oksigensi
8. Pantau tanda kelebihan cairan
9. Pantau kelebihan cairan tubuh (seperti urin, selang lambung,
drainase dan chest tube)
10. Monitor BUN, serum kreatinin, total protein dan kadar albumin
11. Pantau adanya edema paru
Evaluasi Dokumentasi Tindakan
Daftar Pustaka Standar Operasional (SOP) Managemen Kelebihan Volume Cairan
(Hidayat, 2016)
 POLTEKKES KEMENKES MALANG

Standar Operasional Prosedur

Tindakan : Kompres Hangat

Kompres hangat adalah memberikan rasahangat

pada daerah tertentu dengan menggunakan cairan
Pengertian
atau alat yangmenimbulkan hangat pada bagian tubuh
yang memerlukan
.1. Klien hipertermi (suhu tubuh yangtinggi)
2. Klien dengan perut kembung.
3. Klien yang mempunyai penyakitperadangan,
Indikasi
seperti radang persendian.
4. Spasme otot.
5. Adanya abses.
1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Menurunkan suhu tubuh
Tujuan 3. Mengurangi rasa sakit
4. Memberi rasa hangat, nyaman dantenang pada
klien
Persiapan Alat
1. Air panas
2. Washlap
3. Sarung tangan
4. Handuk kering
1. Air panas
2. Washlap
 3. Sarung tangan
4. Handuk kering
1. Air panas
2. Washlap
3. Sarung tangan
4. Handuk kering
Persiapan Perawat 1. Berikan salam, perkenalkan diri anda, danidentifikasi
dan Pasien
pasien dengan memeriksaidentitas pasien secara
cermat.
2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yangakan
dilakukan. Berikan kesempatankepada pasien untuk
bertanya dan jawabseluruh pertanyaan pasien.
3. Atur posisi pasien sehingga merasakanaman dan
nyaman.
Prosedur 1. Beri tahu pasien bahwa tindakan akan segera dimulai
2. Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian kerja yang
nyaman
3. Cek alat-alat yang akan digunakan
4. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur
5. Posisikan pasien senyaman mungin
6. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
7. Periksa TTV pasien sebelum memulai backrub
(terutama nadi dan tekanandarah)
8. Kebersihan alat diperhatikan
9. Kompres hangat diletakkan di bagian tubuh yang
memerlukan (dahi,aksila, lipat paha).
10. Minta pasien untuk mengungkapkan
ketidaknyamanan saat dilakukankompres.
11. Pengompresan dihentikan sesuai waktu yang telah
ditentukan.
12. Kaji kembali kondisi kulit disekitar pengompresan,
hentikan tindakan jikaditemukan tanda-tanda
 kemerahan.
13. Rapikan pasien ke posisi semula
14. Beri tahu bahwa tindakan sudah selesai
15. Bereskan alat-alat yang telah digunakan dan lepas
sarung tangan
16. Kaji respon pasien (respon subjektif dan objektif)
17. Berikan reinforcement positif pada pasien
18. Buat kontrak pertemuan selanjutnya
19. Akhiri kegiatan dengan baik
Evaluasi Dokumentasikan nama tindakan/tanggal/jam
tindakan, hasil yang diperoleh,respon pasien selama
tindakan, nama dan paraf perawat
Daftar Pustaka Program Studi Ilmu Keperawatan Unversitas
Jember2014

DAFTAR PUSTAKA

Alfiyanti, M. (2019). UPAYA ORANG TUA DALAM PERAWATAN ANAK DENGAN

NEPHROTIC SYNDROME (NS) (Doctoral dissertation, University of Muhammadiyah
Malang).

Wahyuni, B. (2017). ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN SINDROMA

NEFROTIK DIRUANGAN RAWAT ANAK IRNA KEBIDANAN DAN ANAK
RSUP.Dr.M.DJAMIL PADANG. KTI: Poltekkes Kemenkes Padang

Burgess, D. N., Bakris, G. L., 2001. Kelainan ginjal dan elektrolit. Dalam: S. Komala., A. H.
Santoso., Ilmu penyakit dalam, Jakarta: Buku kedokteran EGC.

Dewi, D. A. (2019). Risk factors for steroid resistant nephrotic syndrome in children.
MEDICINA, 67

Leliana, V., Muryawan,M.H., Radityo,A.N., 2012. Association betwen corticosteroid therapy

and catarct in children with nephrotic syndrome. J. Media Medika Muda.
Radde, I.C., Macleod, S.M., 1999. Farmakologi & terapi pediatri. Edisi ke-2, Jakarta; EGC,
hal 380-419

Trihono, P.P., Alatas, H., Tambunan, T., Pardede, S.O., 2012. Tata laksana sindrom nefrotik
idiopatik pada anak. Edisi ke-2, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Yuktiana Kharisma, d. M. (2017). Tinjauan Umum Penyakit Sindrom Nefrotik . Bandung:

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung.