BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK

PEMUDA MILENIAL MANDIRI DESA SUKAMANAH KECAMATAN JATINUNGGAL
KABUPATEN SUMEDANG

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan januari tahun Dua Ribu Sembilan belas, telah dilaksanakan
Musyawarah Pembentukan Pengurus Kelompok Pemuda Milenial Mandiri yang bertempat di Dusun
Sukamanah Desa Sukamanah Kecamatan Jatinunggal Kabupaten Sumedang, yang dihadiri oleh anggota
kelompok, tokoh masyarakat dan PPL Desa Sukamanah, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Terlampir.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir
dari Musyawarah sebagai berikut :

=============== Peserta menyepakati Pengukuhan Kelompok Ternak Bernama PEMUDA MILENIAL

MANDIRI===================================================

Ketua : SARI NURYANTI

Wakil Ketua : DIAN
Sekretaris : DANIAWAN
Bendahara : IDA ROYANI

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

SUKAMANAH 29 Januari 2019

PPL Desa SUKAMANAH Pimpinan Musyawarah

YANTI APRIYATIN DEWI SARI NURYANTI

 DAFTAR HADIR
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK BANGKIT MANDIRI
DESA SUKAMANAH KECAMATAN JATINUNGGAL

No. Nama Alamat Jabatan Tanda tangan

 BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

PENGAJUAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas bulan Februari tahun 2021 telah di laksanakan verifikasi lapangan
kepada:

Nama Kelompok : MANDIRI

Tanggal Berdiri : 29 JANUARI 2019

Alamat : Dusun Sukamanah RT/RW 03/04

Desa : Sukamanah

Kecamatan : Jatinunggal

Nama Ketua : Sari Nuryanti

Berdasarkan hasil verifikasi lapangan dinyatakan bahwa kelompok tersebut:

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi Syarat

Untuk diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Petugas Verifikasi Lapangan

ASEP MUHAMAD ARISANDI

 KELOMPOK PEMUDA MILENIAL MANDIRI

DUSUN SUKAMANAH DESA SUKAMANAH KECAMATAN JATINUNGGAL

KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : SARI NURYANTI

Jabatan : Ketua
No KTP/SIM/Identitas Lain : 321102620695002
2. Nama : DANIAWAN
Jabatan : Sekretaris
No KTP/SIM/Identitas Lain : 321102040501003

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu ;
b. Tidak terjadi Konflik kepengurusan;
c. Nama,Lambang Negara, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yangdigunakan
belummenjadi hak paten dan atau anggota organisasi;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi ,data dan informasi dokumen
/berkas yangdiserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun , bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini .

Sukamanah, 23 Februari 2021

KETUA SEKRETARIS

Materai 6000
Sari Nuryanti Daniawan
 KELOMPOK PEMUDA MILENIAL MANDIRI

DUSUN SUKAMANAH DESA SUKAMANAH KECAMATAN JATINUNGGAL

KABUPATEN SUMEDANG
Sukamanah, 23 Februarii 2021

Nomor : 01/KL.BM/II/2021 Kepada

Lampiran : 1( Satu Berkas) Yth. Bupati Sumedang
Perihal : Permohonan Pendaftaran Melalui
SKT Kelompok Mandiri YTh. Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan
Di
SUMEDANG

Memperhatikan Peraturan Bupati Sumedang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Lembaga
Kemasyarakatan maka dengan hormat kami mengajukan permohonan pendaftaran kelompok tani dengan data
sebagai berikut :

Nama Kelompok :PEMUDA MILENIAL MANDIRI

Alama Sekretariat : Dusun/Lingkungan Sukamanah

RT 03 RW 04

Desa/Kel Sukamanah

Kecamatan Jatinunggal

Nama Ketua : Asikin Sulaeman

Alamat ( sesuia KTP) : Dusun Sukamanah Rt 03 Rw 04 Desa Sukamanah- Jatinunggal

Jumlah Anggota : 17 Orang

Jenis Usaha : Peternakan

Terlampir Data Pendukung :

1. Susunan Pengurus dilengkapi Foto copy KTP Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
2. Daftar Anggota
3. Berita Acara pembentukan /Surat Keputusan Pengukuhan Kelompok
4. Surat Pernyataan atau tidak terjadi konflik kepengurusan

Demikian atas perhaatiaannya di ucapkan terimakasih.

KELOMPOK TANI
BANGKIT MANDIRI

Ketua, Sekretaris,

SARI NURYANTI DANIAWAN

 KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKAMANAH
NOMOR : …../ /Kep. 0…. /DS/2019

TENTANG
PENGUKUHAN KELOMPOK
“BANGKIT MANDIRI”
DUSUN SUKAMANAH DESA SUKAMANAH
KECAMATAN JATINUNGGAL KABUPATEN SUMEDANG

KEPALA DESA SUKAMANAH,

Menimbang : a. bahwa kelompok Bangkit Mandiri merupakan kumpulan Kelompok

peternakan yang perlu dikembangkan kemampuanya dalam berusaha tani
yang berorientasi agrobisnis;
b. bahwa kelompok peternakan dikembangkan melalui kegiatan anggota
secara berkelompok dengan tujuan menjadi organisasi petani, peternak yang
kuat dan mandiri;
c. bahwa kelompok BANGKIT MANDIRI SUKAMANAH yang telah dibentuk
tanggal 05 Januari 2019 telah dianggap memenuhi syarat untuk dikukuhkan.
sehubungan dengan pertimbangan point a dan b di atas, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 38)
yang telah ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang;
2. Undang –Undang Nomor 16 Tahun 2006 tentang sistim penyuluhan
Pertanian, Perikanan dan Kehutanan;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 273/ OT.160/7/2007 tentang Pedoman
Pembinaan Kelembagaan Petani;
4. Undang – Undang No 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Rakyat
5 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2011 tentang
Pengembangan Kewirausahaan dan kepeloporan Pemuda.

MEMUTUSKAN
.
Menetapkan :
PERTAMA : Mengukuhkan kelompok BANGKIT MANDIRI SUKAMANAH” Desa
SUKAMANAH Kecamatan Jatinunggal Kabupaten Sumedang.

KEDUA : Surat Keputusan merupakan legalisasi kelompok tersebut untuk melakukan

kegiatan dalam Bidang Peternakan;
KETIGA : Setiap perubahan yang dilakukan oleh Kelompok BANGKIT MANDIRI
SUKAMANAH tersebut supaya melaporkan kepada Pemerintah Desa
SUKAMANAH;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SUKAMANAH
Pada Tanggal : 05 Januari 2019
Kepala Desa SUKAMANAH,

ENCE DAYAT

Salinan Disampaikan Kepada :

1. Yth. Camat Jatinunggal
2. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKAMANAH
NOMOR : …./Kep. 0…. /DS/2019.
TANGGAL : 05 Januari 2019
TENTANG : PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK “BANGKIT MANDIRI SUKAMANAH” DESA
SUKAMANAH KECAMATAN JATINUNGGAL KABUPATEN SUMEDANG

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK “BANGKIT MANDIRI SUKAMANAH “

KETUA : ASIKIN SULAEMAN

SEKRETARIS : KURNIADAH

BENDAHARA : DAEMAN HERMAWAN

ANGGOTA :

1.      IYING 16. EMEN TARMAN

2.      RIO HAMDANI 17. OTOH

3.      JUJU JULAEHA 16. AJUM SINARTA

4.      IDA ROYANI 17. CASIDI

5.      UTAR 18. SAHRO

6.      SANDI 19. HASAN

7.      SYHRI SUANDI 20. TATA

8.      KIKI KOSWARA 21. JUHARYA

9. KOSAR 22. IDIK

10. CAHYANA 23. WASTI

11. NANANG SURYANA 24. AAH

12. AGUS WAHYUDIN 25. KARSA

13. CARTI 26. ENI NURHAYATI

14. CARMAN 27. MEME KALMA

15. RASMITA

Kepala Desa SUKAMANAH,

ECE DAYAT