PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG SINAR SEPUTIH
Alamat : Jalan Raya Sinar Seputih | Kode Pos : 34173
Email : sinarseputih@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa [nama_des] Kecamatan [nama_kec]
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab] Provinsi [nama_provinsi] menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. No. KTP : [no_ktp]
3. Tempat/tanggal lahir : [tempatlahir], [tanggallahir]
4. Jenis Kelamin : [sex]
5. Kewarganegaraan : [warga_negara]
6. Agama : [agama]
7. Pekerjaan : [pekerjaan]
8. Tempat tinggal : [alamat_jalan] RT [rt] RW [rw] Dusun [dusun] Desa
[nama_des] Kecamatan [nama_kec] Kabupaten
[nama_kab]

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
[an [anggota_tempatlahir_1],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_1]
gota_
ta_ [anggota_nik_1] [anggota_nama_1] [anggota_shdk_1]
sex_1
no_
]
1]
[an [anggota_tempatlahir_2],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_2]
gota_
ta_ [anggota_nik_2] [anggota_nama_2] [anggota_shdk_2]
sex_2
no_
]
2]
[an [anggota_tempatlahir_3],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_3]
gota_
ta_ [anggota_nik_3] [anggota_nama_3] [anggota_shdk_3]
sex_3
no_
]
3]
[an [anggota_tempatlahir_4],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_4]
gota_
ta_ [anggota_nik_4] [anggota_nama_4] [anggota_shdk_4]
sex_4
no_
]
4]
[an [anggota_tempatlahir_5],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_5]
gota_
ta_ [anggota_nik_5] [anggota_nama_5] [anggota_shdk_5]
sex_5
no_
]
5]
[an [anggota_tempatlahir_6],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_6]
gota_
ta_ [anggota_nik_6] [anggota_nama_6] [anggota_shdk_6]
sex_6
no_
]
6]
[an [anggota_tempatlahir_7],
[ang
ggo [anggota_tanggallahir_7]
gota_
ta_ [anggota_nik_7] [anggota_nama_7] [anggota_shdk_7]
sex_7
no_
]
7]

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : [keperluan]

 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
[form_pamong_nip]