PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG SINAR SEPUTIH
Alamat : Jalan Raya Sinar Seputih | Kode Pos : 34173
Email : sinarseputih@gmail.com

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

I. Identitas dalam KK

1. Nama Lengkap : [nama]

2. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
3. Agama : [agama]
4. Jenis Kelamin : [sex]
5. Pekerjaan : [pekerjaan]
6. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

II. Identitas dalam [form_kartu]

7. No Identitas : [form_identitas]
8. Nama : [form_nama]
9. Tempat/Tanggal Lahir : [form_tempatlahir], [form_tanggallahir]
10. Jenis Kelamin : [form_sex]
11. Alamat/Tempat Tinggal : [form_alamat]
12. Agama : [form_agama]
13. Pekerjaan : [form_pekerjaan]
14. Keterangan : [form_keterangan]

Adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dan merupakan orang yang

sama namun terdapat perbedaan [form_perbedaan] seperti tersebut di atas. Adapun data yang
benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]