PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG SINAR SEPUTIH
Alamat : Jalan Raya Sinar Seputih | Kode Pos : 34173
Email : sinarseputih@gmail.com

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Agama : [agama]
7. Jenis Kelamin : [sex]
8. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
9. Status : [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan SKCK yang
akan dipergunakan untuk [form_keterangan]

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dan

menurut data kami tidak pernah terlibat perkara Polisi dan beradat istiadat baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]