Kepada. Yth.

Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum

dan Penataan Ruang Kabupaten Batang
Hari

Di-

Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI
Nama H. Sukiyadi, SE NIP 196312121985031011
Jabatan Sekretaris Dinas Pekerjaan Masa Kerja 36 Tahun
Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Batang Hari
Unit Kerja Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Batang Hari

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Dalam masa pengobatan dan pemulihan penyakit Malria, Gastritis Kronis dan Hipertensi Grade

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 22 April 2021 s/d 21 Mei 2021

V. CATATAN CUTI
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT √
N–2 4. CUTI MELAHIRKAN
N–1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08127418022
Jalan Jenderal Sudirman RT 024/RW 006 Muara Bulian, 21 April 2021
Kelurahan Muara Bulian Kecamatan Muara Bulian Hormat saya,
Kabupaten Batang Hari

H. Sukiyadi, SE
NIP. 196312121985031011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

ZULKIFLI, ST
196904231998031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

ZULKIFLI, ST
196904231998031002