SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal, Lahir :
Alamat :

Nomor Induk Kependudukan :

Nomor HP / Telp :
Nama PPIU :

Dengan ini menyatakan bahwa, :

Saya tidak akan menuntut pihak lain atas segala resiko yang timbul apabila saya terpapar
Covid-19 dalam melaksanakan perjalanan ibadah umrah selama di tanah air, dalam
perjalanan, selama di Arab Saudi, hingga kembali di tanah air.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
keberangkatan ibadah umrah.

……………, ………………………. 2021

Materai
Yang
berlaku

…………………………………………
Calon jamaah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal, Lahir :
Alamat :

Nomor Induk Kependudukan :

Nomor HP / Telp :
Nama PPIU :

Dengan ini menyatakan bahwa, :

1. Bersedia mengikuti jadwal program Umroh.

2. Bersedia menerima perubahan yang terjadi akibat perubahan-perubahan atau aturan
yang diterapkan oleh Pemerintah Arab Saudi.
3. Menerima segala bentuk perlindungan kepada Peserta Umroh pada saat
melaksanakan perjalanan ibadah umroh sampai kembali ke rumah, sesuai dengan
manfaat yang diberikan oleh Asuransi yang dikenakan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
keberangkatan ibadah umrah.

……………, ………………………. 2021

Materai
Yang
berlaku

…………………………………………
Calon jamaah