SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : ...................... (diisi no. Agenda Sekolah)

1 Nama Satuan Pendidikan : SMKIT IHSANUL FIKRI MUNGKID

2 Kode Organisasi : 69881816
3 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00397/DPP/2020, 18 Desember 2019
00386/DPPA/2020, 7 Oktober 2020
4 Kegiatan : Belanja Hibah Badan/Lembaga/Organisasi(Hibah Dana BOSDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab mutlak secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOSDA pada tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOSDA

1 Semester I (Tahap I) : Rp 31,750,000
2 Semester II (Tahap II) : Rp 31,750,000 (+)
Jumlah Rp 63,500,000

B Pengeluaran Dana BOSDA

1 Belanja Pegawai : Rp -
2 Belanja Barangjasa : Rp -
3 Belanja Modal : Rp - (+)
Rp - (-)

C Sisa Dana BOSDA (A - B) Rp 63,500,000

Terdiri atas
1 Sisa Kas Tunai : Rp -
2 Sisa Dana BOSDA di Bank : Rp -

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota, .......................... 2020

Kepala SMA ..................................

Kab/Kota ........................................
.......................................................
Dana BOSDA)

k secara

= - (cek harus sama)

Sisa kas tunai dan sisa di bank agar diisi sesuai kenyataan
1. Sisa kas tunai harus sesuai dengan kas tunai di brankas
2. Dana BOSDA (MURNI) YANG ADA DI BANK
 REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan penggunaan Dana BOSDA SMA ............ ......................
Kabupaten/Kota ..................., untuk Semester .... sebagai berikut :

Jumlah Realisasi s/d Realisasi s/d Jumlah Realisasi

No Uraian Anggaran Semester lalu Semester ini s/d Semester ini
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 2 3 4 5 6

I PENERIMAAN :

a) Semester I (Tahap I) - - - -

b) Semester II (Tahap II) - - - -

JUMLAH - - - -

II PENGELUARAN

a) Belanja Pegawai - - - -

b) Belanja Barang dan Jasa - - - -

c) Belanja Modal : - - - -

JUMLAH - - - -

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, ......................... 2020

Kepala SMA ...........................
Kab/Kota..........................................

.........................................................
DANA

.. ......................

Selisih
(Rp.)

BLOK KUNING TIDAK BOLEH DIISI

.................

.................
 YAYASAN TARBIYATUL MUKMIN
SMK IT IHSANUL FIKRI BOARDING SCHOOL
PROGRAM STUDI KEAHLIAN: TEKNIK INFORMATIKA DAN KOMPUTER
KOMPETENSI KEAHLIAN: TEKNIK KOMPUTER JARINGAN
http: www.smkit-ihsanulfikri.sch.id, Email: smkitihsanulfikri@yahoo.co.id
Alamat: Jl. Tembus Blabak-Mendut Tirto, Paremono, Mungkid, 56551 Magelang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 421.5/51/SMKI-IF/XII/2020

1 Nama Satuan Pendidikan : SMKIT IHSANUL FIKRI

2 Kode Organisasi : 69881816
3 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00397/DPP/2020, 18 Desember 2019
00386/DPPA/2020, 7 Oktober 2020
4 Kegiatan Dana BOSDA : Belanja Hibah Badan/Lembaga/Organisasi(Hibah Dana BOSDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab mutlak secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOSDA pada tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOSDA

1 Semester I (tahap I) : Rp 31,750,000
2 Semester II (tahap II) : Rp (+)
Jumlah Rp 31,750,000

B Pengeluaran Dana BOSDA

1 Belanja Pegawai : Rp 15,400,000
2 Belanja Barang dan Jasa : Rp 4,773,000
3 Belanja Modal : Rp (+)
Rp 20,173,000 (-)

C Sisa Dana BOSDA (A - B) Rp 11,577,000

Terdiri atas
1 Sisa Kas Tunai : Rp 11,577,000
2 Sisa Dana BOSDA di Bank : Rp -

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta, 30 Juni 2020

Kepala SMKIT Ihsanul Fikri

Kabupaten Magelang

Mustain, S.Pd
DARI DANA BOSDA YANG DITERIMA SEKOLAH AGAR
MENETAPKAN ALOKASI PER JENIS BELANJA
1. Belanja Pegawai (maksimal 50 %) Rp 7,500,000
2. Belanja Barang dan jasa (minimal 40 %) Rp 6,000,000
3. Belanja Modal (maksimal 10 %) Rp 1,500,000 (+)
15,000,000 16,750,000 cek (angka harus nol)

11,577,000 (cek harus sama) (saldo belanja barang dan jasa)

Sisa kas tunai dan sisa di bank agar diisi sesuai kenyataan
1. Sisa kas tunai harus sesuai dengan kas tunai di brankas
2. Dana BOSDA (MURNI) YANG ADA DI BANK
 REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan penggunaan Dana BOSDA SMKIT IHSANUL FIKRI
Kabupaten Magelang, untuk Semester 1 sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Realisasi s/d Realisasi s/d
Realisasi s/d Selisih
No Uraian Anggaran Semester lalu Semester ini
Semester ini (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

I PENERIMAAN :

a) Semester I (Tahap I) 31,750,000 - 31,750,000 31,750,000

b) Semester II (Tahap II) - - - -

JUMLAH 31,750,000 - 31,750,000 31,750,000

II PENGELUARAN

a) Belanja Pegawai 15,400,000 - 15,400,000 15,400,000 -

b) Belanja Barang dan Jasa 16,350,000 - 4,773,000 4,773,000 11,577,000

c) Belanja Modal : - - - - -

JUMLAH 31,750,000 - 20,173,000 20,173,000 11,577,000

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 30 Juni 2020

Kepala SMKIT Ihsanul Fikri
Kabupaten Magelang

Mustain, S.Pd
BLOK KUNING TIDAK BOLEH DIISI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Nomor : 421.5/52/SMKI-IF/XII/2020

1 Nama Satuan Pendidikan : SMKIT IHSANUL FIKRI

2 Kode Organisasi : 69881816
3 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00397/DPP/2020, 18 Desember 2019
00386/DPPA/2020, 7 Oktober 2020
4 Kegiatan Dana BOSDA : Belanja Hibah Badan/Lembaga/Organisasi(Hibah Dana BOSDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab mutlak secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOSDA pada tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOSDA

1 Semester I (tahap I) : Rp 31,750,000
2 Semester II (tahap II) : Rp 31,750,000 (+)
Jumlah Rp 63,500,000

B Pengeluaran Dana BOSDA

1 Belanja Pegawai : Rp 30,800,000
2 Belanja Barang dan Jasa : Rp 32,700,000
3 Belanja Modal : Rp (+)
Rp 63,500,000 (-)

C Sisa Dana BOSDA (A - B) Rp -

Terdiri atas
1 Sisa Kas Tunai : Rp -
2 Sisa Dana BOSDA di Bank : Rp -

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta, 30 Desember 2020

Kepala SMKIT Ihsanul Fikri

Kabupaten Magelang

Mustain, S.Pd
 Diisi nonor agenda sekolah

DARI DANA BOSDA YANG DITERIMA, SEKOLAH AGAR

MENETAPKAN ALOKASI PER JENIS BELANJA NYA
1. Belanja Pegawai (maksimal 50 %) Rp 15,000,000
2. Belanja Barang dan jasa (minimal 40 %) Rp 12,000,000
3. Belanja Modal (maksimal 10 %) Rp 3,000,000 (+)
30,000,000 33,500,000 cek (angka harus nol)

= - (cek harus sama)

Sisa kas tunai dan sisa di bank agar diisi sesuai kenyataan
1. Sisa kas tunai harus sesuai dengan kas tunai di brankas
2. Dana BOSDA (MURNI) YANG ADA DI BANK
cek (angka harus nol)
 REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan penggunaan Dana BOSDA SMKIT IHSANUL FIKRI
Kabupaten Magelang, untuk Semester 2 sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Realisasi s/d Realisasi s/d
Realisasi s/d Selisih
No Uraian Anggaran Semester lalu Semester ini
Semester ini (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

I PENERIMAAN :

a) Semester I (Tahap I) 31,750,000 31,750,000 - 31,750,000

b) Semester II (Tahap II) 31,750,000 - 31,750,000 31,750,000

JUMLAH 63,500,000 31,750,000 31,750,000 63,500,000

II PENGELUARAN

a) Belanja Pegawai 30,800,000 15,400,000 15,400,000 30,800,000 -

b) Belanja Barang dan Jasa 32,700,000 4,773,000 27,927,000 32,700,000 -

c) Belanja Modal : - - - - -

JUMLAH 63,500,000 20,173,000 43,327,000 63,500,000 -

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, 30 Desember 2020

Kepala SMKIT Ihsanul Fikri
Kabupaten Magelang

Mustain, S.Pd
BLOK KUNING TIDAK BOLEH DIISI