………………………………………………………………………………………………….
Bertempat di ……………………………………………………………………………………
Dan menghasilkan :
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan akan ditinjau kembali
dikemudian hari apabila terdapat kekeliruan.
Mengetahui,
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………………….
Perihal : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Mengetahui,