Kasus 12 Seorang pria berusia 40 tahun dengan kelelahan dan a
sakit tenggorokan
Bernard Grossman, seorang tukang ledeng berusia 40 tahun, memperhatikan penurunan
energi selama beberapa minggu dan mengalami sakit tenggorokan selama hampir
seminggu. Ia biasanya bekerja 11 jam dan sering melakukan panggilan darurat di akhir
pekan. Bernard berjalan mendaki bukit pada akhir pekan tetapi belum bisa melakukan ini
selama 3 minggu. Dia pergi ke dokter keluarganya karena dia sakit tenggorokan, melihat
ruam di kakinya dan dia mengeluarkan darah dari gusi selama beberapa hari, yang
membuatnya takut.
Apa diagnosis banding Anda?
Kehilangan energi dan pucat bisa disebabkan oleh anemia. Ruam petekie
menandakan adanya peradangan pada pembuluh darah kecil (vaskulitis)
atau penurunan jumlah trombosit (trombositopenia). Sakit tenggorokan,
yang merupakan eritematosa, menandakan adanya infeksi.
Kombinasi tanda dan gejala ini menunjukkan adanya masalah
sumsum tulang yang mengakibatkan kegagalan fungsi darah
normal, yaitu anemia, perdarahan, dan infeksi.
Apa yang harus dilakukan selanjutnya?
Pemeriksaan fisik.
Bernard tampak sehat tetapi tampak pucat dan memiliki ruam petekie
(purpura) di kakinya (Gbr. 80). Tenggorokannya merah dan radang. Tidak ada
limfadenopati dan limpa serta hatinya tidak membesar. Tidak ada perdarahan
fundus.
Apa artinya purpura?
Purpura artinya pendarahan ke dalam kulit. Jika itu menyebabkan
bintik-bintik merah kecil yang disebut 'petechiae' dan jika perdarahan
menjadi lancar, itu disebut 'ecchymosis'. Untuk membedakannya dengan
pembuluh darah yang melebar
Hematologi: Kasus Klinis Terungkap. Oleh S. McCann, R. Foà,
O. Smith dan E. Conneally. Diterbitkan 2009 oleh Blackwell Publishing,
ISBN: 978-1-4051-8322-2
tekanan lembut diterapkan ke area tersebut. Jika sudah terjadi perdarahan
ke dalam kulit (purpura) lesi tidak akan berubah warna. Jika lesi disebabkan
oleh pembuluh darah yang melebar maka akan 'memucat' (kehilangan
warnanya) dan warna merah akan kembali dalam beberapa detik setelah
tekanan dihilangkan.
Investigasi apa yang harus dilakukan?
BAGIAN 2: KASUS
Hitung darah lengkap (Tabel 35), film darah (Gbr. 81) dan skrining
biokimia (Tabel 36).
INTI
Dia harus diminta untuk menunggu hasil karena kemungkinan patologi
mendasar yang serius.
Teknisi laboratorium mengatakan bahwa banyak dari limfosit tampak seperti
'ledakan' leukemia tetapi dia ingin ahli hematologi meninjau ulang film darah.
Jumlah trombosit rendah. Dia menduga pasien menderita leukemia akut (Gbr.
81).
Sekarang apa diagnosis banding Anda?
Gejala yang muncul tiba-tiba bersamaan dengan anemia dan
trombositopenia bisa jadi akibat anemia aplastik. Namun, peningkatan
jumlah sel darah putih mengesampingkan hal ini dan menggunakan
informasi yang diberikan oleh orang yang memeriksa film darah
kemungkinan diagnosis leukemia akut.
Infeksi akut seperti infeksi mononukleosis dapat menghasilkan
sel darah putih abnormal dalam darah tetapi Anda tidak akan
mengharapkan anemia atau trombositopenia. Leukemia limfositik
kronis (CLL) dapat menyebabkan peningkatan jumlah limfosit tetapi
sel tampak
89
 90 Bagian 2: Kasus

Gambar 81 Film darah yang menunjukkan ledakan leukemia (L) tidak menunjukkan bukti

maturasi.
Gambar 80 Ecchymoses (memar; B) dan petichiae (P).

Tabel 37 Umur sel darah.

Masa hidup
BAGIAN 2: KASUS

Tabel 35 Hasil hitung darah lengkap.

Sel darah merah 120 hari
Pasien Jarak normal
Neutrofil 4–6 jam
hasil
Limfosit Bertahun-tahun

Hb 9,0 g / dL 13,5–18,0 g / dL
Trombosit 7–10 hari
MCV 87.0 fL 83,0–99,0 fL ( μ m 3)

WBC 35.4 × 10 9 / L 4.0–11.0 × 10 9 / L (10 3 / μ L)

dilaporkan seperti 'ledakan leukemia', yang tidak akan muncul di

Neutrofil 1.0 × 10 9 / L 2.0–7.5 × 10 9 / L (10 3 / μ L)
CLL (Kasus 11).
Limfosit 34.4 × 10 9 / L 1.5–3.5 × 10 9 / L (10 3 / μ L) 150–450 ×
Leukemia akut dapat menyebabkan gejala dan tanda dramatis dalam

Trombosit 20.0 × 10 9 / L 10 9 / L (10 3 / μ L) beberapa hari atau minggu.

Hb, hemoglobin; MCV, rata-rata volume korpuskular; WBC, jumlah sel Apa yang terjadi pada leukemia akut yang
darah putih. menghasilkan gejala, tanda, dan temuan darah ini?

Biasanya, sumsum tulang (pabrik yang memproduksi sel darah)

memproduksi sel darah merah, sel darah putih dan trombosit dengan
cara yang sangat teratur sehingga jumlah sel tersebut di dalam darah
Tabel 36 Hasil layar biokimia.
relatif konstan sepanjang hidup (Tabel 37).

Hasil pasien Jarak normal

Kreatinin 125 μ perempuan jalang 50–115 μ perempuan jalang

INTI
(0,5–1,7 mg / dL)

Jika sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah normal, laju penurunan
Urate 600 μ perempuan jalang 150–470 μ perempuan jalang
jumlah sel dalam darah akan mencerminkan umur 'normal' sel itu. Secara
(3,0–8,0 mg / dL)
klinis ini berarti bahwa penurunan jumlah neutrofil mendahului penurunan
Susu 1000 IU / L. 230–450 IU / L
trombosit dan sel darah merah.
dehidrogenase

Gambar 82 Pematangan dan fungsi normal.
Gambar 83 Simulasi leukemia akut dimana terjadi kegagalan pematangan
dan fungsi.
Perubahan mendasar apa yang terjadi di
sumsum tulang pada leukemia akut?
Sel leukemia gagal berdiferensiasi (Gambar 82 dan 83), yaitu gagal
mengembangkan fungsi normal yang diharapkan darinya. Mereka juga
mengalami penurunan tingkat apoptosis (kematian sel terprogram).
Kelainan genetik yang didapat yang meliputi translokasi gen,
delesi dan mutasi adalah mekanisme utama kegagalan
pematangan dan penurunan laju apoptosis. Penyimpangan genetik
ini memengaruhi pensinyalan intraseluler, pertumbuhan sel,
diferensiasi, dan laju apoptosis. Sel leukemia disebut 'ledakan'.
Mengapa produksi sel darah merah dan trombosit di
sumsum terpengaruh pada leukemia?
Sel leukemia menghambat perkembangan diferensiasi sel normal pada
sel yang tidak terlibat di sumsum tulang, kemungkinan dengan
melepaskan sitokin.
Bagaimana Anda mengelola pasien ini?
Beritahu Bernard bahwa dia mengidap penyakit darah yang serius dan segera
mengatur masuk ke rumah sakit.
Bernard dirawat di unit hematologi spesialis. Sejarahnya telah diverifikasi.
Tidak ada paparan yang diketahui
Kasus 12 91
Gambar 84 Infiltrasi leukemia ke jari kaki (L); tanda jahitan (S) berasal dari
tempat biopsi.
BAGIAN 2: KASUS
racun sumsum atau obat-obatan yang dapat menyebabkan penemuan darah
ini. Penemuan fisik dikonfirmasi dan fundus optik diperiksa untuk perdarahan.
Gusinya tampak hipertrofik (peningkatan jaringan gusi di sekitar pangkal gigi).
Tekanan darahnya diperiksa.
Mengapa penting untuk memeriksa fundi?
Jumlah trombosit yang rendah dapat menyebabkan pendarahan ke makula, yang
dapat menyebabkan kebutaan. Perdarahan baru di fundus dapat memprediksi
perdarahan ke otak dan oleh karena itu perlu penanganan segera.
Tekanan darah Bernard adalah 125/75 mmHg (normal 120/80
mmHg).
INTI
Tekanan darah yang tinggi bersamaan dengan jumlah trombosit yang rendah
meningkatkan risiko perdarahan intraserebral.
Apa relevansi hipertrofi gusi?
Dalam beberapa bentuk leukemia, sel leukemia menyerang jaringan gusi dan
menyebabkannya membengkak. Ini biasanya ditemukan pada leukemia yang
berasal dari monositik. Jaringan lain juga dapat diserang (Gbr. 84).
 92 Bagian 2: Kasus

Obat apa yang harus ditanyakan secara spesifik? infeksi biasanya tidak ada. Pengobatan dengan antibiotik harus
diberikan secara empiris untuk dugaan infeksi.
Bernard harus secara khusus ditanyai tentang konsumsi aspirin atau
obat antiradang dalam minggu sebelumnya. Obat-obatan ini sangat
umum digunakan dan orang sering lupa bahwa mereka telah
meminumnya. INTI

Diagnosis infeksi bakteri sebagian besar bergantung pada tanda-tanda

peradangan. Pembengkakan, kemerahan dan nyeri adalah tanda umum
INTI infeksi karena organisme yang menginfeksi dan respon granulosit dan
monosit. Granulosit dalam urin atau infiltrat (bayangan) pada foto toraks
Aspirin tidak memengaruhi jumlah trombosit tetapi dapat menyebabkan adalah tanda infeksi pada individu normal.
perdarahan karena penghambatan fungsi trombosit. Aspirin dan sebagian
kecil obat antiinflamasi nonsteroid menghambat jalur siklo-oksigenase dan
mengganggu fungsi trombosit. Reaksi ini tidak reversibel dan oleh karena
itu fungsi trombosit tidak akan pulih sampai trombosit baru dilepaskan dari
sumsum tulang.
Bernard diberikan transfusi trombosit dan lokasi aspirasi sumsum tulang dipantau

dengan cermat untuk mengetahui adanya perdarahan.

BAGIAN 2: KASUS

Pemeriksaan sumsum tulang memastikan diagnosis leukemia myeloid

Investigasi apa yang harus dilakukan akut (Gbr. 85).

selanjutnya?
Sampel sumsum tulang harus diambil dari krista iliaka posterior
dan dikirim ke laboratorium untuk penyelidikan. Hitung darah harus
diulang dengan profil biokimia hati, tulang dan ginjal (Tabel 36).
Bagaimana penemuan biokimia yang abnormal
dapat dijelaskan?
Pergantian sel yang tinggi akan menyebabkan peningkatan dehidrogenase laktik
(LDH) dan urat serta menyebabkan gangguan ginjal yang mengarah ke tingkat
kreatinin yang tinggi.
Mengapa penting untuk mendiagnosis jenis
leukemia tertentu?
Jenis leukemia penting karena akan memengaruhi pengobatan
dan kemungkinan hasil.
Leukemia diketik dengan mencoba menentukan bagaimana
sel leukemia akan berkembang dalam keadaan normal. Karena
sel leukemia tidak berdiferensiasi, morfologi tidak selalu
meyakinkan dalam membuat diagnosis jenis leukemia dan
sejumlah pemeriksaan lain harus dilakukan.

Bernard diberi cairan intravena untuk mengurangi kadar urat dan kreatinin dan

perawat diinstruksikan untuk tidak memberikan suntikan intramuskular (jumlah

trombosit yang rendah dapat menyebabkan perdarahan hebat). Allopurinol

(penghambat xantin oksidase) diberikan untuk menurunkan kadar urat. Sampel

urin dikirim untuk analisis mikrobiologi dan dilakukan rontgen dada. Bernard

diinstruksikan tentang perawatan mulut untuk meminimalkan risiko infeksi lebih

lanjut. Dia diberi antibiotik spektrum luas karena dia demam (suhu 38,5 ° C).

Urine tidak mengandung granulosit dan foto thorax normal.

Mengapa Anda memulai antibiotik sebelum diagnosis

infeksi dibuat?
Karena pasien dengan jumlah granulosit yang rendah tidak dapat mencapai Gambar 85 Aspirasi sumsum tulang menunjukkan penggantian sumsum normal dengan

respon inflamasi normal seperti tanda-tanda yang biasa ledakan leukemia (L).
 Kasus 12 93

Tabel 38 Metode yang digunakan untuk mengklasifikasikan leukemia. PML RARA

Morfologi Munculnya sel leukemia pada kaca objek (Gbr. 81) 3 4 5 6 3 bcr 1 ~ 55%

Sitokimia Pewarnaan khusus untuk mencoba mengidentifikasi

3 4 5 6 3 bcr 2 ~ 5%
konstituen sel primitif, yang mungkin memberikan petunjuk

tentang kemungkinan jalur diferensiasi yang telah diblokir

dalam sel itu

3 3 bcr 3 ~ 40%

Sitometri aliran Sebuah studi tentang antigen permukaan pada sel

Gambar 86 Ilustrasi translokasi antara kromosom 15 dan 17 pada leukemia
leukemia
promyelocytic akut.
Sitogenetika Penentuan materi genetik yang menyimpang
dalam sel leukemia (Gbr. 86)

Molekuler Studi tentang cDNA sel leukemia. Ini juga berguna

genetika untuk 'melacak' pasien setelah terapi untuk melihat
apakah leukemia telah diberantas (Gbr. 87).

BAGIAN 2: KASUS
Investigasi lebih lanjut apa yang akan membantu
menjelaskan diagnosis?
Lihat Tabel 38 untuk pemeriksaan lebih lanjut untuk membantu diagnosis.

Arti penting dari diagnosis tersebut dijelaskan kepada Bernard dan istrinya

dan dia diberi kemoterapi kombinasi.

Seberapa umumkah mendiagnosis leukemia Gambar 87 Sebuah gel setelah reaksi berantai polimerase transkriptase balik
pada orang dewasa? (RT-PCR) menunjukkan pada jalur 1, 2 dan 3 translokasi yang abnormal 15:17 pada

Frekuensinya sama pada orang dewasa dan anak-anak. Kebanyakan orang leukemia promyelocytic akut. Jalur 1, 2 dan 3 berisi materi pasien. Jalur C3 dan C4

dewasa dengan leukemia berusia di atas 50 tahun pada saat didiagnosis. adalah kontrol.

Sel umum pada leukemia dewasa adalah myeloid (berasal dari

granulosit atau sel prekursor monosit) dan pada anak-anak
adalah limfoid.
INTI
Pada orang dewasa, bentuk utama leukemia adalah mieloid, di mana sel
leukemia berasal dari neutrofil dan / atau monosit. Kemoterapi kombinasi
(antrasiklin menjadi sangat penting) menghasilkan remisi pada kebanyakan orang
Apa pendekatan pengobatan untuk leukemia myeloid?
Secara umum, kemoterapi kombinasi digunakan untuk sejumlah siklus.
Bergantung pada respons pasien dan ada tidaknya faktor prognostik yang
merugikan (misalnya jumlah sel darah putih yang sangat tinggi atau
kelainan genetik tertentu), transplantasi sel induk alogenik akan
dipertimbangkan. Transplantasi sel induk dikaitkan dengan angka
kesembuhan lebih dari 60% tetapi dipersulit oleh penyakit cangkok versus
inang (GvHD) dan infertilitas. Usia adalah faktor utama dan pasien muda
memiliki hasil yang lebih baik.

dewasa. Sayangnya, kelangsungan hidup jangka panjang masih sekitar 50%. Hal ini

disebabkan oleh penyakit yang kambuh atau kematian dini selama kemoterapi induksi
Bisakah Anda sekarang membuat algoritme untuk pria dengan
akibat infeksi atau perdarahan.
kelelahan dan sakit tenggorokan?
Iya.
 94 Bagian 2: Kasus

Hasil. Bernard dirawat dengan kemoterapi kombinasi, yang mencapai remisi

Kelelahan, infeksi (sakit tenggorokan) dan
perdarahan (purpura) total. Dia kemudian menerima tiga kursus lebih lanjut dari kemoterapi

kombinasi dan melanjutkan ke transplantasi sel induk alogenik dari saudara

perempuan identik human leucocyte antigen (HLA). Bernard mengembangkan

Hitung darah lengkap: anemia,
trombositopenia, sel darah putih tinggi, rendah atau
GvHD akut, yang merespons pengobatan, dan dia sehat serta kembali bekerja
normal 18 bulan setelah transplantasi. Bernard tetap dalam remisi total dari

leukemia-nya.

Film darah: sel abnormal, 'ledakan' leukemia

Kemungkinan leukemia akut

Aspirasi sumsum tulang: morfologi, aliran

sitometri dan studi genetik

Ini mengkonfirmasi diagnosis dan tipe akut

leukemia
BAGIAN 2: KASUS

TINJAUAN KASUS

Pria ini disajikan dengan tanda dan gejala gagal sumsum tulang. tanda-tanda infeksi yang biasa mungkin tidak ada dan demam mungkin satu-satunya

Benar, penyakit hematologi serius yang mendasari dicurigai dan dia petunjuk.

segera dirujuk ke pusat spesialis. Pemeriksaan film darah sangat
penting dalam kasus ini dan temuan sumsum tulang menegaskan
diagnosis. Dalam kebanyakan kasus, timbulnya leukemia akut
mendadak tetapi kadang-kadang bisa membara.
Tanda-tanda leukemia akut sering kali terbatas pada anemia, perdarahan,
dan infeksi. Karena tingkat neutrofil yang rendah
Alasan untuk rujukan cepat ke unit spesialis adalah dukungan dan
perawatan yang baik dengan pengobatan infeksi, perdarahan dan anemia
serta diagnosis yang akurat dari jenis leukemia. Diagnosis yang akurat
memungkinkan ahli hematologi untuk menyarankan pengobatan yang
paling tepat dan mendiskusikan kelayakan transplantasi sel induk. Rincian
jenis perawatan yang ditawarkan dan peran transplantasi sel induk
merupakan masalah bagi seorang spesialis.

POIN PENTING

• Leukemia akut adalah penyakit langka dengan kejadian sekitar 2: 100.000 • Dalam kebanyakan kasus penyakit ini sporadis tetapi beberapa keluarga memiliki
tetapi meningkat seiring bertambahnya usia. Tidak jarang melihat pasien lebih dari satu orang dengan penyakit tersebut. Diduga famili-famili ini membawa
hadir pada dekade keenam atau ketujuh predisposisi genetik dan rentan terhadap leukemia jika mereka terpapar agen
leukaemogenik.

• Pada sebagian besar kasus, penyebab leukemia tidak diketahui. Radiasi

pengion dosis tinggi (seperti di Jepang selama Perang Dunia Kedua) • Keputusan tentang jenis pengobatan yang ditawarkan dan peran
menyebabkan leukemia akut dan kronis tetapi ini tidak relevan pada
transplantasi sel induk bergantung pada sejumlah indikator prognostik. Ini
sebagian besar kasus.
terus-menerus dievaluasi. Jumlah sel darah putih saat diagnosis, usia
pasien dan jenis kelainan genetik semuanya memengaruhi respons
terhadap pengobatan dan hasil.
• Kelainan genetik terdapat pada sebagian besar sel leukemia tetapi peran
tepatnya dalam menyebabkan sel berperilaku ganas tidak diketahui

• Angka kesembuhan keseluruhan sekitar 50%

 Kasus 12 95

Bacaan lebih lanjut McCormack E, Bruserud O & Gjertsen BT. Review: genetik
Degos L, Linch D & Löwenberg B, eds. Buku Teks Ganas model leukemia myeloid akut. Onkogen 2008; 27:
Hematologi. Martin Dunitz, 1999: 743–769. Henderson E, Lister TA & 3765–3779.

Greaves MF. Leukemia, Edisi ke-7. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18264136 Diakses pada tahun 2008.

Saunders, 2002. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultAML/

Hoffbrand AV, Moss PAH & Pettit JE. Hematologi Esensial, Pasien Diakses pada 2008.

Edisi ke-5. Blackwell Science, Oxford, 2006: 157–173 www.bcshguidelines.com/pdf/CLH135.PDF Diakses tahun 2006.

Lowenberg B, Downing JR & Burnett A. Leukemia myeloid akut.

Jurnal Kedokteran New England 1999; 341: 1051–1062.

BAGIAN 2: KASUS