SKENARIO 1

BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK B - 08

Ketua : Muhammad Aulia Rachman (1102017174)

Sekretasris : Lulu Ah Janah (1102017129)
Anggota : Lulu Mursyidah Azis (1102017130)
Mellisa Berina Mulkanaz (1102017134)
Nabila Ashila Fathya (1102017161)
Rifqi Hafidh (1102017195)
Rika Alivia Agustin (1102017196)
Shafira Rachmawati (1102017214)
Siti Aisyah Safitri S. (1102017220)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
2020
2
Skenario 1

Benjolan di Payudara

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena
adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan,
kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien
merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat
riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi
pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka
koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang
bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas
normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di
kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi
papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling
melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di
lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsi
insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani
operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya
pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam.

1
Kata sulit :
1. Tumor : pembengkakan salah satu tanda utama radang atau pembesaran yang abnormal.
2. Peau de orange : permukaan kulit payudara seperti kulit jeruk.
3. Kemoterapi : suatu prosedur pengobatan dengan menggunakan bahan kimia untuk
menghambat atau menghentikan prtumbuhan sel kanker.

4. Nipple discharge : keluarnya cairan dari papila mammae baik spontan maupun oleh
rangsangan .
5. Efusi pleura : cairan di dalam rongga pleura.

6. Simple mastectomy : pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting areolar tanpa
diseksi kelanjar getah bening aksila.
7. Coin lesion : bayangan bulat seperti koin tanda metastasis tumor ke paru-paru.
8. Radioterapi : pemeriksaan menggunakan sinar-X untuk meminimalisir dampak radiasi pada
sel-sel yang normal.
9. Biopsi insisi : biopsi yang dilakukan pada sebagian daerah lesi.
10. Retraksi papila mammae : keadaan tertariknya papila mammae.
11. Ulkus : defek lokal atau eskavasi permukaan suatu organ atau jaringan akibat pengelupasan
jaringan radang yang nekrotik.
12. Stadium terminal : stadium terakhir perubahan dari premaligna ke maligna dan sudah terjadi
invasi ke jaringan sekitarnya.
13. Nodul : lesi menonjol padat, bulat atau elips yang mengenai sampai ke subkutan.

Pertanyaan
1. Apa hubuhan penyakit pasien dengan riwayat keluarga yang memiliki tumor ganas ?
2. Apa saja faktor resiko pencetus penyakit tersebut ?
3. Mengapa benjolan di payudara semakin membesar ?
4. Mengapa berat badan pasien menurun derastis ?
5. Apa hubungannya pasien yang tidak memiliki anak dengan kanker yang di deritanya ?
6. Mengapa terdapat peau de orange dan retraksi pada papila mammae ?
7. Mengapa ditemukan nipple discharge ?
8. Mengapa pasien mengalami sesak nafas ?
9. Mengapa ada gambaran coin lession dan disertai efusi pleura ?
10. Bagaimana penatalaksanaannya ?
11. Bagaimana caranya menghadapi penyakit berat dari sisi agama islam ?
12. Bagaimana cara pencegahan pada kasus ini ?
13. Apa perbedaan tumor ganas dan jinak ?
14. Mengapa terdapat pembesaran kelenjar getah bening di aksila ?
15. Apa saja cara diagnosis pada penyakit ini ?
16. Apakah indikasi simple mastectomi ?

2
Jawaban
1. Hubungan ada mutasi gen brca 1 dan 2 ( sel tunbuh dan mutasi abnormal) ssebbkan resko
kanker payudara dan dapat diwariskan 80%. Gen yang tidak di wariskan ( gen epidermal grow
factor reseptor 2)  bermutasi meningkatkan petumbuhan sel yang tidak terkendali. Mutasi
brca 1  cenderung memiliki mutasi gen p53 ( sering mutasi pada kanker manusia dan
kerusakan pertama pada DNA ) dengan ekspresi protein her2 yang lebih jarang.
2. Jenis kelamin wanita, usia lebih dari 50 tahun, adanya riwayat keluarga ( mutasi gen brca 1
dan rca 2 ), riwayat menstruasi dini dibawah usia 15 tahun, tidak punya anak dan tidak
menyusui, faktor hormonal, obesitas, riwayat terpapar radiasi, mengonsumsi alkohol dan
roko.
3. kanker tidak alami apoptosis alami proliferatif secara teru menerus, kanker tidak alami fase
G0. Dubling time ( volume 2x dari normal, dan kecepatan bertambah ) .
4. pada pasien yang mengalami keganasan alami peningkatan metabolisme basal ada hubungan
dengan penurunan status gizi dan jenis massanya, peningkatan glukoneogenesis, penurunan
lipogenesis, dan penurunan sistensis protein tubuh, asupannya mengalami penurunan karena
pasien alami mual dan muntah.
5. mempunyai anak usia diatas 30 tahun ( beresiko meningkatkan kanker payudara karena
estrogen meningkat ), jika sudah melahirkan dan menyusui ( estrogen akan lebih rendah
karena dtekan oleh progesteron dan frekuensi mentruasi berkurang).
6. invasi dari suatu keganasan  retraksi. Peau de orange : sel tumor masuk dan blokir
pembuluh limfe akan membuat ruangan inntertisial  membengkak, lig suspensorium akan
menebal dan berlekuk atau dimpling ( gambaran spt kulit jeruk ).
7. Karena ada sel sel yang nekrosis  DCIS : nekrosis  mengeluarkan zat spt kapur, ductus
terminal mengandung zat sia cairan. Zona nekrosis cental ulkus bau ( sel2 yang nekrosis )
8. sesak nafas karena effusi pleura  penumpukan cairan di paru-paru alveolus sulit untuk
kembang kempis, epitel menyumbat sistem drainasi saluran limfe. Penyebaran hematogen 
vena cava vena pulmonalis mencapai ke paru-paru ( kerusakan fungsi organnya )
metastasis viseral.
9. sel tumor berploriferasi terus menerus dan akan menyebar secara limfogen sehingga dapat
bermetastasis ke paru-paru , jika terkena parenkim akan terdapat gambaran coin lession, jika
sudah mengenai pleura akan terjadi effusi pleura.
10. Terapi :
- Kuratif : stadium 1,2,3 . untuk penyembuhan
- faliatif : diatas 3, dimulai dg stadium 4 ( karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi,
pasien dg metastasi jauh) . untuk meningkatkan survival rate
- pembedahan ( ma
- - nonpembedahan ( radioterapi, kemoterapi, terapi antibodi her2, terapi antigem
esterogen).
11. Sabar, tawakal, taubat, ikhlas dan tidak putus asa.
12. pencegahan primer : perubahan gaya hidup ( mengontrol berat badan, mengkonsumsi mineral
dan serat dan vitamin, menghindari merokok, alkohol dan stress, hindaro terpaparnya radiasi
yang berlebihan, olah raga.
Pencegahan sekunder : lakukan pemeriksaan payudara secra mandiri.

3
 13. Tumor jinak  bentuknya bulat teratur atau lonjong, permukaannya rata, konsistensi
kenyal lunak, mudah digerakan, dan tidak ada nyeri tekan, pertumbuhan lambat, tetap
berada di lokasi asal, batasnya tegas.
Tumor ganas  permukaan tidak rata berbenjol-benjol bentuk tidak teratur konsistensi
keras-padat batas tidak tegas, sulit digerakan dan juga ada nyeri tekan, pertembuhan
cepat, invasi lokal, dan metastasis ke tempat yang jauh.
14. limfe nodul pada aksila  lokasinya paling dekat dengan payudara.
Metastasis limfogenik  menopang nutrisi dan oksigen untuk sel tumor. Tumor masuk
ke sel stroma  kgb tidak mampu menampung sel tumor ( centinel node limf)
15. Diagnosis
Anamnesa : gejala, ada perubahan pada payudara dan pada nipple ( benjolan, kulit
berkerus spt kulit jeruk
Pf :
- Inspeksi ( bentuk dan ukuran , edema, retrasi dan eritema )
- Palpasi ( masa, pembesaran kel limf)  lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk,
mobile/ terfiksir, menempel atau tidak.
Pemeriksaan Penunjang : mamografi, mri, usg, biopsi
Gold standar : biopsi
16. Tumor philoides besar, keganasan pudara lanjut, penyakit paget, DCIS ( Ductal Carcinoma
Insitu ). Sifatnya no-invasif, dan ada nipple discharge, stadium terminal.

4
Hipotesis

Usia, hormon dan gaya hidup tidak sehat, genetik mencetuskan mutasi gen brca 1 dan 2
sehingga menyebabkan Benjolan pada payudara . benjolan disebakan oleh proliferasi berlebihan
dan gen supresor sehingga menyebabkan kenker payudara dan dapat bermetastasi secara
limfogen dan hematogen. Cara mendiagnosis kanker payudara daat dilakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dapat diterapi dengan cara kuratif dan faliatif.
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah perubahan gaya hidup dan lakukan pemeriksaan secara
mandiri. Menurut pandangan islam dalam menghadapi penyakit yang berat dapat dilakukan
dengan Sabar, tawakal, taubat, ikhlas dan tidak putus asa.

SASARAN BELAJAR
LI1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Payudara
LO1.1 Makroskopi
LO1.2 Mikroskopi

LI2 Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara

LO 2.1 Definisi & Klasifikasi
LO 2.2 Epidemiologi
LO 2.3 Etiologi
LO 2.4 Patofisiologi
LO 2.5 Manifestasi Klinis
LO2.6 Diagnosis ( interpretasi) & DD
LO 2.7 Tatalaksana
LO 2.8 Komplikasi
LO2.9 Prognosis
LO 2.10 pencegahan

LI3 Memahami dan Menjelaskan pandangan islam dalam menghadapi penyakit stadium
terminal.
LO 3.1 sabar, tawakal, tobat, ikhtiar dan ihklas.

5
LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Payudara

LO1.1 Memahami Menjelaskan Makroskopi

Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas jaringan lemak, kelenjar fibrosa,dan
jaringan ikat . Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot–otot dinding dada, otot
pektoralis dan otot serratus anterior.
Payudara terletak di fascia superficialis yang meliputi dinding anterior dada dan
meluas dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media, dan pinggir lateral atas
payudara meluas sampai sekitar pinggir bawah musculus pectoralis major dan masuk ke
axilla. Pada wanita dewasa muda payudara terletak di atas costaII–IV.
Secara umum payudara dibagi atas korpus, areola dan puting. Korpus adalah bagian
yang membesar. Di dalamnya terdapat alveolus (penghasil ASI), lobulus, dan lobus. Areola
merupakan bagian yang kecokelatan atau kehitaman di sekitar puting. Tuberkel–tuberkel
Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola.
Puting (papilla mammaria) merupakan bagian yang menonjol dan berpigmen di puncak
payudara dan tempat keluarnya ASI. Puting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan
beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus laktiferosa.
Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang merupakan
cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari cabang arteri aksilari toraks.
Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena
kava superior sedangkan aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting,
dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfedari payudara
mengalir melalui nodus limfeaksilar.

6
 Sistem Limfatik Payudara

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi.
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

. Drainase Aksilaris

1) External mammary nodes, dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Terletak sepanjang
batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial
dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di
bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan
subareolar plexus of Sappey.
2) Scapular nodes. Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.
3) Central nodes. Merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya
yang besar
4) Interpectoral nodes (Rotter's nodes). Terletak di antara otot pektoralis mayor dan minor,
sering terdapat tunggal.
5) Axillary vein nodes. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena
aksilaris.
6) Subclavicular nodes. Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena
aksilaris.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. Yang
termasuk KGB regional :

1)KGB aksila (ipsilateral): interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris
dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB
interpectoral (Rotter's).
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor
termasuk subclavicular, infraclavicular, apical

7
*KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

2) Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia
endothoracica.

Persarafan
Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai
T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi
mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis (Sjamsuhidajat,
2011).

LO1.2 Memahami Menjelaskan Mikroskopis

Pada kelenjar payudara, tubuloalveolar kompleks yang berfungsi menyekresi air susu bagi
neonatus terdiri dari 15−20 lobus. Setiap lobus yang dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat
padat dan banyak jaringan lemak, sesungguhnya merupakan suatu kelenjar sendiri dengan duktus
ekskretorius laktiferusnya sendiri. Duktus ini bermuara pada puting payudara. Struktur histologi
kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, usia dan status fisiologis (Junqueira &
Carneiro, 2007). Sebelum pubertas, kelenjar payudara terdiri atas sinus laktiferus dan beberapa
cabang sinus ini, yaitu duktus laktiferus. Struktur khas kelenjar dan lobus pada wanita dewasa
berkembang pada ujung duktus terkecil. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang
bermuara ke dalam satu duktus terminal dan terdapat dalam jaringan ikat longgar. Duktus
laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus laktiferus di dekat puting payudara. Sinus
laktiferus dilapisi epitel berlapis gepeng pada muara luarnya yang kemudian berubah menjadi
epitel berlapis silindris atau berlapis kuboid. Lapisan duktus laktiferus dan duktus terminal
merupakan epitel selapis kuboid dan dibungkus sel mioepitel yang berhimpitan 11.

8
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara

LO2.1 Memahami Menjelaskan Definisi dan Klasifikasi Kanker Payudara

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,
sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara
(Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.
Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International
Classification of Diseases (ICD).

Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari
epitel duktus maupun lobulusnya. (Kementrian Kesehatan RI).

Klasifikasi :

 Berdasarkan penetrasi membran basal :

1) Karsinoma in situ/non invasif : masih terbatas.
2) Karsinoma invasif/infiltratif : penetrasi dan menyebar.
 Berdasarkan bentuk utama kanker payudara:
1) Non invasif
a) Karsinoma duktal in situ (DCIS)
Berasal dari sel pada duktus terminal unit lobular. DCIS cenderung mengisi dan
mendistorsi rongga mirip duktus. Dibatasi membran basal dan tidak menginvasi
stroma atau saluran linfovaskular. Pola bersifat campuran dan padat (solid),
komedo, kribriform, papilar, mikropapilar, dan tipe menempel, dijumpai nekrosis,
gambaran monoton (derajat inti rendah) hingga pleomorfik (derajat inti tinggi),
terdapat perkapuran yang berasal dari sisa debris nekrotik atau materi sekresi yang
mengalami kalsifikasi. Stadium DCIS hanya 5% pada populasi yang tidak
mamografi, namun 40% pada populasi yang melakukan mamografi. DCIS jarang
bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau massa yang dapat dideteksi
secara radiologik. Prognosis sangat baik, daya tahan hidup jangka-lama lebih dari
97% setelah mastektomi simpel. Pada beberapa wanita, metastatis jauh dapat
terjadi tanpa rekurens lokal, DCIS meluas dengan derajat inti tinggi, invasi kecil

9
 tidak terdeteksi. Lesi kecil DCIS derajat inti rendah yang tidak diobati akan
berkembang menjadi karsinoma invasif. Tatalaksana dengan tindakan bedah dan
iradiasi. Terapi dengan obat jenis antiestrogen seperti tamoxifen dan aromatase
mengurangi risiko rekurens.

b) Penyakit paget puting susu

Disebabkan oleh ekstensi DCIS ke duktus laktiferus dan kedalam kulit yang
berdekatan dari puting susu, memproduksi eksudat berkerak secara unilateral pada
puting susu dan kulit areola. 50% kasus menjadi karsinoma invasif.
c) LCIS
Berasal dari sel pada duktus terminal unit lobular. Dibatasi dengan membran basal
dan tidak menginvasi stroma atau saluran linfovaskular. Penampilannya seragam
(uniform), sel bersifat monomorfik dengan inti polos, bulat dan terjadi pada
kluster kohesif renggang di dalam lobulus. Jarang kalsifikasi. LCIS dapat
berkembang menjadi karsinoma invasif, dapat timbul pada payudara yang sama
atau pada payudara sisi lain. Terapi dengan tamoxifen, mastektomi bilateral untuk
profilaksis.

10
2) Invasif (Infiltratif)
Cenderung melekat dan terfiksasi pada otot pektoralis atau pada fasia dinding dada
serta kulit di atasnya, akibat retraksi dan keriputnya kulit atau puting susu, jika
mengenai saluran linfe mengakibatkan limfedema lokal sehingga kulit menebal di
sekitar folikel rambut yang berlebihan dengan gambaran kulit jeruk (peau d’orange).
a) Karsinoma duktal invasif
Mayoritas 70-80%, berhubungan dengan DCIS jarang LCIS. Gambaran respon
desmoplastik menggantikan jaringan lemak payudara normal dan massa keras
dapat diraba. Mikroskopik terlihat heterogen, inti derajat rendah, tumor terdiri dari
lembaran-lembaran sel anaplastik, tepi tumor khas tidak teratur, ada invasi rongga
linfovaskular, dua pertiga memaparkan reseptor estrogen atau progresteron
sedangkan satu pertiga menunjukkan ekspresi berlebihan dari HER2/NEU.

b) Karsinoma lobular invasif

Sel identik dengan sel dari LCIS. Dua pertiga kasus berhubungan dengan LCIS.
Sel menginvasi kedalam stroma dan tersusun rantai. Massa dapat teraba atau
densitas pada mamografi menunjukkan pola invasif difus tanpa respon
desmoplastik mungkin bersifat tersembunyi (occult). Metastasis menyebar ke
cairan serebrospinal, permukaan serosum, saluran cerna, ovarium, uterus, dan
sumsum tulang. Sering terjadi secara multisentrik dan bilateral. Umumnya
memaparkan reseptor hormon, jarang ekspresi berlebihan HER2/NEU.
c) Karsinoma dengan peradangan

11
 Payudara membesar, bengkak, eritema, tanpa massa yang dapat diraba,
berdiferensiasi buruk dan bersifat infiltratif difus. Khas yaitu karsinoma
menginvasi rongga limfatik kulit lalu terjadi edema. Tumor bermetastatis
ketempat yang jauh, daya tahan hidup dibawah 50%.
d) Karsinoma meduler
Jarang (< 1% kanker payudara), terdri dari lembaran-lembaran sel anaplastik yang
besar dengan perbatasan saling mendesak (pushing borders) betas tegas, dijumpai
infiltrat limfoplasmatik, DCIS tidak ditemukan atau minimal. Frekuensi
meningkat pada wanita dengan mutasi BRCA 1, tidak mempunyai reseptor
estrogen dan progresteron dan tidak menunjukkan ekspresi berlebihan dari
HER2/NEU.

e) Karsinoma koloid (musinosum)

Jarang, memproduksi musin ekstraseluler yang banyak, membelah stroma
sekitarnya, massa tegas, lunak dan bersifat sebagai gelatin. Umumnya
memaparkan reseptor hormon tetapi tidak menunjukkan ekspresi berlebihan dari
HER2/NEU.

f) Karsinoma tubuler

12
 Jarang dijumpai sebagai massa yang dapat diraba, ukuran ≤ 1 cm, ditemukan pada
penapisan dengan mamografi, densitas tidak teratur, tubulus yang berbentuk
sempurna dengan inti derajat rendah, metastasis kelenjar limfe jarang, prognosis
sangat baik. Umumnya memaparkan reseptor hormon dan tidak menunjukkan
ekspresi berlebihan dari HER2/NEU.

Klasifikasi Stadium Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau
kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,
N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan
dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai
berikut :
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai.
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma).
T1 : Tumor diameter ≪ 2 cm.
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm.
T3 : Tumor diameter > 5 cm.
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit).

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai.

N0 : KGB tidak terlibat.
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan.
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar.
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler.

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai.

M0 : Tidak ada metastasis.
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya.

LO2.2 Memahami Menjelaskan Epidemiologi Kanker Payudara

Berdasarkan pathological based registration di Indonesia, KPD meempati urutan pertama

dengan frequensi relative sebesar 18,6% (data kanker di Indonesia tahun 2001, menurut data
histopatologik; badan registrasi kanker perhimpunan dokter spesialias patologi Indonesia dan
yayasan kanker Indonesia). Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000
wanita sedangkan di amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita denga mortalitas yang cukup
tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga
dapat diderita oleh laki-laki dengan frequensi sekitar 1%. Di Indonesia lebih dari 80% kasus
ditemukan berada pada stadium yang lanjut, diama upaya pengobatan sulit dilakukan,. Oleh
karena itu perlu pemahaman tentang uapaya pencegaha, diagnosis dini , pengobatan kuratif,

13
 maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan penderita dapat dilakukan
secara optimal.

LO2.3 Memahami Menjelaskan Etiologi Kanker Payudara

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3).Pola
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13,
yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua
oleh sel somatik berikutnya. Faktor lainnya meliputi:
A. Jenis kelamin
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara
berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker
yang ditemukan pada pria.
B. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun
lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.
C. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara
Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif , beresiko dua
kali lipat mengalami kanker payudara. Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker
mammae beresiko sebanyak 2-4 kali kemungkinan terkena kanker.
D. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik
Resiko meningkat 2-4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker, resiko akan
meningkat lebih dari 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.
E. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun
dan mengalami menopause setelah 50 tahun. Dikarenakan total waktu dimana seseorang
terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel
dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.
F. Riwayat reproduksi
Keadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor resiko
terjadi kanker payudara. Lamanya ibu memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan

14
 resiko kanker payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena
kanker payudara (nullipara).
G. Obesitas dan diet tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post-
menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen
yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon. Obesitas dapat
menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan
obesitas cenderung lebih lambat.
H. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko
meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat. Saat berusia 10-14
tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari radiasi
meningkat.
I. Penggunaan hormon dari luar tubuh
Meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormon
estrogen. Hal ini turut dipengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan terapi, lama
penggunaan dan dosis yang digunakan.

LO2.4 Memahami Menjelaskan Patofisiologi Kanker Payudara

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel
yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak
terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya
dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Didalam sel tersebut terjadi
perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari
suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering
terjadi pada sistem duktal. Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel –
sel atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa
yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira – kira
seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran
darah. Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki

15
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13,
yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua
oleh sel somatik berikutnya.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi
zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah.

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebuttransformasi,yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
1.Tahap Inisiasi
Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan
dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa
berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel
memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan

16
lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan
gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu
keganasan

2. Tahap Promosi
Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati
tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk
terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

3.Tahap Progresi/ metastase

F. PATHWAYS Ca MAMMAE

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak Mendesak Mendesak

jaringan sekitar Sel syaraf Pembuluh darah

Interupsi sel saraf

Menekan jaringan sel Aliran darah
Mensuplai pada mammae terhambat
nyeri
nutrisi ke
jaringan ca Peningkatan
konsistensi hipoxia
mammae
Hipermetabolis ke
jaringan Necrose
Mammae
Ukuran jaringan
membengkak
mammae
Suplai nutrisi abnormal
Bakteri Patogen
jaringan lain Massa tumor
mendesak ke
jaringan luar Mammae Kurang
Berat badan turun Infeksi
asimetrik pengetahuan
Perfusi jaringan
Nutrisi kurang dari
terganggu
kebutuhan Gg body cemas
image
Ulkus
Infiltrasi pleura
parietale
Gg integritas kulit/
Expansi paru
jaringan
menurun

Gg pola nafas

17
Penyebaran kanker payudara (Mestastase)
Penyebaran terjadi melalui saluran limf dan darah. Metastasis ke kelenjar getah bening
ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai masa yang dapat di palpasi,
tetapi pada kurang dari 15% kasus yang ditemukan mamografi. Lesi yang terletak ditengah atau
kuadran luar biasanya mula mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran
dalam sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang arteri mamaria interna. Kelenjar
supraklavikula kadang - kadang menjadi tempat utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru
terkena hanya setelah kelenjar aksila dan mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi penywbarab
ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan netastatik di hampir semua organ atau jaringan di
tubuh. Lokadi yang disukai adalah paru, tulang, hati , dan kelenjar serta ( yang lebih jarang)
otak,limpa,dan hipofisis. Namun tidak ada tempat yang dapat lolos. Metastasis mungkin timbul
bertahun-tahun setelah lesi primer tampaknya telah terkontrol oleh terapi, kadang-kadang 15
tahun kemudian.

LO2.5 Memahami Menjelaskan Manifestasi Klinis Kanker Payudara

 Fase awal kanker payudara asimtomatik (tanpa tanda dan gejala). Tanda dan gejala yang
paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara. Kebanyakan kira-kira 90%
ditemukan oleh penderita sendiri. Kanker payudara pada stadium dini biasanya tidak
menimbulkan keluhan.

 Fase lanjut :
a. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya.
b. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati.
c. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati.
d. Puting sakit, keluar darah, nanah atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada
wanita yang sedang hamil atau tidak menyusui.
e. Puting susu tertarik ke dalam.
f. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas
Heagensen sebagai berikut :
- Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
- Adanya nodul satelit pada kulit payudara;
- Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
- Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula;
- Adanya edema lengan dan metastase jauh;

18
 - Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,
kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5
cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.
 Metastase luas, berupa :
a. Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal.
b. Hasil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura.
c. Peningkatan alkali fosfatase atau nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang.
Fungsi hati abnormal.

Perkembangan Kanker
 Stadium I (Stadium Dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada
kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara
sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain,
harus diperiksa di laboratorium.

 Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening
di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari
luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk
mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi
dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

19
 Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan
untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi.
Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie(pemberian obat
yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk
mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat
proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan
penderita semaksimal mungkin.

 Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

20
LO2.6 Memahami Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Kanker Payudara
Cara diagnosis
1) Anamnesis
Anamnesis harus mencakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat
kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga yang menderita kanker, fungsi kelenjar
tiroid, penyakit ginekologik, dan lain-lain. Dalam riwayat penyakit
sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan,
dan hubungan dengan haid.

Keluhan Utama
a) Benjolan di payudara
b) Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
c) Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
d) Kelainankulit,dimpling,peaud’orange,ulserasi, venektasi
e) Benjolan ketiak dan edema lenganKeluhan
Tambahan
a) Nyeri tulang (vertebra, femur)
b) Sesak dan lain sebagainya
2) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik.Biasanya
pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan
medis sekunder.Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan
regionalis.Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi
dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan di
samping, di atas kepala dan bertolak pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan
sekitar klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan
kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening.( lihat gambar 1 )

21
 Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine), lengan
ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. Kedua payudara dipalpasi
secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila
dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang
lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.

Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :

 Status generalis (Karnofsky Performance Score)
1) Payudara kanan atau kiri atau bilateral
2) Massa tumor:
 Lokasi

22
  Ukuran
 Konsistensi
 Bentuk dan batas tumor
 Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada
 Perubahan kulit
o Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
o Peau de orange, ulserasi
 Perubahan puting susu/nipple
o Tertarik
o Erosi
o Krusta
o Discharge
3) Status kelenjar getah bening
 Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi,terfiksir terhadap sesama atau jaringan
sekitar
 Kgb infraklavikula: idem
 Kgb supraklavikula: idem
4) Pemeriksaan pada daerah metastasis
 Lokasi : tulang, hati, paru, otak
 Bentuk
 Keluhan

Pemeriksaan Laboratorium
Dianjurkan:
 Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis
 Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untukfollow up
Pemeriksaan Pencitraan
 Mamografi Payudara

23
 Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang
dikompresi. Mamogram adalah gambar hasil mamografi. Untuk memperoleh
interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan
proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue). Mamografi dapat
bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow up / kontrol
dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun
karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya
dikerjakan pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada
hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan
mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi
hasil yang optimal. Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografi
digunakan BIRADS yang dikembangkan oleh American College of Radiology.
Tanda primer berupa :
1) Densitas yang meninggi pada tumor
2) Batas tumor yang tidakteratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan
sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
3) Gambaran translusen disekitar tumor
4) Gambaran stelata.
5) Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6) Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder :
1) Retraksi kulit atau penebalan kulit
2) Bertambahnya vaskularisasi
3) Perubahan posisi putting
4) Kelenjar getah bening aksila (+)
5) Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
6) Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

 USG Payudara
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di antaranya:

24
  Permukaan tidak rata
 Taller than wider
 Tepi hiperekoik
 Echo interna heterogen
 Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk
sudut 90 derajat.
Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan akurasinya sampai 7,4 %.
Namun USG tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena
didasarkan penelitian ternyata USG gagal menunjukan efikasinya.
 MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi, namun secara
umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan
memerlukan waktu pemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan
pada wanita muda dengan payudara yang padat atau pada payudara dengan implant,
dipertimbangkan pasien dengan risiko tinggi untuk menderita kanker payudara. (level 3)

 Diagnosa Sentinel Node

Biopsi kelenjar sentinel (Sentinel lymph node biopsy) adalah mengangkat kelenjar getah
bening aksila sentinel sewaktu operasi. (Kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar
getah bening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari tumor, menandakan
mulainya terjadi penyebaran dari tumor primer). Biopsi kelenjar getah bening sentinel
dilakukan menggunakan blue dye, radiocolloid, maupun kombinasi keduanya.
Bahanradioaktif dan atau blue dye disuntikkan disekitar tumor; Bahan tersebut mengalir
mengikuti aliran getah bening menuju ke kelenjar getah bening (senitinel). Ahli bedah
akan mengangkat kelenjar getah bening tersebut dan memintah ahli patologi untuk
melakukan pemeriksaan histopatologi. Bila tidak ditemukan sel kanker pada kelenjar
getah bening tersebut maka tidak perlu dilakukan diseksi kelenjar aksila. Teknologi
ideal adalah menggunakan teknik kombinasi blue dye dan radiocolloid.
Perbandingan rerata identifikasi kelenjar sentinel antara blue dyedan teknik kombinasi
adalah 83% vs 92%. Namun biopsi kelenjar sentinel dapat dimodifikasi
menggunakanteknik blue dyesaja dengan isosulfan blue ataupun methylene blue.

25
 Methylene blue sebagai teknik tunggal dapat mengindentifikasi 90% kelenjar sentinel.
Studi awal yang dilakukan RS Dharmais memperoleh identifikasi sebesar 95%. Jika
pada akhir studi ini diperoleh angka identifikasi sekitar 90% maka methylene blue
sebagai teknik tunggal untuk identifikasi kelenjar sentinel dapat menjadi alternatif untuk
rumah sakit di Indonesia yang tidak memiliki fasilitas radiocoloid. ( level 3 )

 Pemeriksaan Patologi Anatomi

Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan sitologi, morfologi
(histopatologi), pemeriksaan immunohistokimia, in situ hibridisasi dan gene array
(hanya dilakukan pada penelitian dan kasus khusus).

 Cara Pengambilan Jaringan:

 Biopsi Jarum Halus, Biopsi Apus dan Analisa Cairan
Biopsi jarum halus, biopsi apus dan analisa cairan akan menghasilkan penilaian
sitologi. Biopsi jarum halus atau yang lebih dikenal dengan FNAB dapat dikerjakan
secara rawat jalan (ambulatory). Pemeriksaan sitologi merupakan bagian dari triple
diagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumoryang tidak teraba
dengan bantuan penuntun pencitraan. Yang bisa diperoleh dari pemeriksaan sitologi
adalah bantuan penentuan jinak/ganas; dan mungkin dapat juga sebagai bahan
pemeriksaan ER dan PgR, tetapi tidak untuk pemeriksaan HER2Neu.
 Tru-cut Biopsi atau Core Biopsy
Tru-cut biopsi dan core biopsy akan menghasilkan penilaian histopatologi. Tru-cut
biopsi atau core biopsy dikerjakan dengan memakai alat khusus dan jarum khusus no
G12-16. Secara prinsip spesimen dari core biopsy sama sahihnya dengan
pemeriksaan biopsi insisi.
 Biopsi Terbuka dan Spesimen Operasi
Biopsi terbuka dan spesimen operasi akan menghasilkan penilaian histopatologi.
Biopsi terbuka dengan menggunakan irisan pisau bedah dan mengambil sebagian
atau seluruh tumor, baik dengan bius lokal atau bius umum. Pemeriksaan
histopatologi merupakan baku emas untuk penentuan jinak/ ganas suatu jaringan; dan
bisa dilanjutkan untuk pemeriksaan imunohistokimia.

26
  Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan
antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue
sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam
menentukan subtipe kanker payudara. Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara
berperan dalam membantu menentukan prediksi respons terapi sistemik dan
prognosis.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker payudara
adalah:
1) Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR)
2) HER2
3) Ki-67
Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok parafin (spesimen core
biopsydan eksisi), dan dapat juga dari hapusan sitologi atau cell block. Pemeriksaan
harus dilakukan pada spesimen yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin(NBF)
10%.Hasil dinyatakan positif apabila > 1% inti sel terwarnai (baik dengan intensitas
lemah, sedang, ataupun kuat).
Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah direkomendasikan
untuk karsinoma payudara invasif (DCIS tidak dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan
HER2 harus dilakukan pada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi denganNBF
10% dan tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakanHER2 positif
pada HER2 +3, sedangkanHER2 +2 memerlukan pemeriksaan lanjutan berupa
hibridisasi in situ.
Sumber: Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.

Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

 Mammografi
Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau terpalpasi
atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang tanpa
nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik
dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik sekitar 80%.

27
 USG
Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan
dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya
serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik.

 MRI mammae
Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal, MRI mammae
dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma
mammae stadium dini.

 Pemeriksaan biopsi
Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi eksisi. Di
RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada
perlengkapan itu, untuk karsinomamammae yang dapat dioperasi tidak sesuai dilakukan
insisi tumor, untuk menghindari penyebaran iatrogenik tumor.

 Pemeriksaan Histopatologi
Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai seleksi sampel jaringan
untuk pemeriksaan mikroskop. Histopologi biasanya merupakan cara utama untuk
diagnosis tumor dan juga memberikan informasi tentang prognosisnya dengan cara
penilaian tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil reseksi atau pembedahan. Sebagian

28
 besar diagnosis histopatologi dilakukan dari potongan jaringan blok parafin dengan
pewarnaan hematosiklin dan eosin. Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan
dalam larutan fiksasi dan dikirim ke laboratorium histopatologi. Lalu dibuat deskripsi
makroskopik dan dipilih jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik. Pemeriksaan yang
sering digunakan untuk mendiagnosis carsinoma mammae adalah pemeriksaan
imunohistokimia. Pada metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan secara
artifisial terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin berat molekul
rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini mengikat pada substansi spesifik bila
mereka ada dalam jaringan. Ikatan antibodi kemudian diperlihatkan dengan menggunakan
metode seperti antibodi melawan antibodi awal dan kompleks zat warna seperti
diaminobenzidin. Dapat juga dilakukan pemeriksaan hormonal dengan memeriksa reseptor
progesteron dan estrogen.
Berikut adalah gambaran histopatologi dari karsinoma mammae berdasarkan jenis
tumornya:

Diagnosis banding
1) Fibroadenoma Mammae adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya
menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun. Berbatas tegas, konsistensi
padat kenyal, muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan

29
diameter 1-10 cm. Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan stroma. Gambaran sitologi
sebagai berikut:

Sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler), sebagian besar sediaan apus mengandung
sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan menutupi seluruh lapangan
sediaan dibawah mikroskop. Lempengan sel menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran
sel yang bervariasi, tetapi kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang
kompak, menonjol seperti jari tangan atau bangunan teratur. Inti telanjang, tidak diketahui
pasti asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel
apabila inti-inti telanjang tersebut ukurannya kecil, bewarna hitam dan berbentuk spindle
dengan atau tanpa bipolar.

Dimana pada pemeriksaan tersebut nampak:

30
  Tumor jinak asal kelenjar dan stroma mammae, terdiri dari komponen epitelial dan
stroma. Tumor kenyal, batas tegas, berlobus, putih kekuningan, ukuran 1-4 cm sampai
giant.
 Komponen epitelial yang terdiri dari proliferasi duktuli / asini kelenjar mammae (panah
biru) dalam lobulus-lobulus mammae.
 Komponen stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat fibrous dan atau miksomatous
yang seluler dan longgar (panah hitam).

2) Hiperplasia Kistik Kelenjar Mammae adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi
perubahan siklik
payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Penyakit fibrokistik pada umumnya
terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%) (Kumar, 2007).
Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif,
bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan kombinasi dari 3 respon
jaringan dasar, proliferasi epitel (proliferatif), fibrosis dan pertumbuhan kista
(nonproliferatif). Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan adenosis. Pada kasus-kasus lain
fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi epitel kurang tampak Berikut adalah
gambaran sitologinya:

31
 Pada pemeriksaan ditemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau granular,
ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar yang sangat
melebar).

LO2.7 Memahami Menjelaskan Tatalaksana Kanker Payudara

 Pembedahan
Jenis pembedahan pada kanker payudara:
Mastektomi
 Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks
puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc.
Indikasi:
Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan
setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor.

 Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-areola, otot
pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II, III secara en bloc.
Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted untuk
kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya
tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi operasi yang lebih minimal
Indikasi:
- Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
- Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major

 Mastektomi dengan teknik onkoplasti

Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang
kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringanautolog seperti latissimus dorsi
(LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis

32
seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya.

 Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting-
areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:
- Tumor phyllodes besar
- Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor.
- Penyakit Paget tanpa massa tumor
- DCIS

 Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)

Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, dengan preservasi kulit
dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila
Indikasi :
- Masektomi profilaksis
- Prosedur onkoplasti

 Breast Conserving Therapy (BCT)

Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving Surgery), dan Radioterapi
(whole breast dan tumor sit). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan
mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan
rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi
kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2.
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan
bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker
payudara stadium awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara
BCT dan mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi
dibandingkan mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan BCT harus
didiskusikan terutama pada pasien kanker payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan

33
pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker payudara stadium awal dengan syarat
tertentu. Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik
Indikasi :
- Kanker payudara stadium I dan II.
- Kanker payudara stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan.
Kontra indikasi :
- Kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih dari 1 kwadran dari
payudara.
- Kanker payudara dengan kehamilan

- Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)

- Tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat :
- Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan radioterapi.
- Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai.
- Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam.
- Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai timyang berpengalaman.
( Spesialis bedah konsultan onkologi).

 Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)

Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua
ovarium dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan secara terbuka ataupun per-
laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan olehspesialis bedah umum atau Spesiali Konsultan
Bedah Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ kandungan.
Indikasi :
- Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan reseptor hormonal positif.

Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif dapat dilakukan dalam konteks
penelitian klinis dan harus mendapatkan ethical clearance dari lembaga yang berwenang.

 Terapi Sistemik

34
 Kemoterapi
 Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan beberapa
kombinasi obat kemoterapi.
 Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan
efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima
 Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa pertimbangan penentuan
regimen kemoterapi yang akan diberikan.
 Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini pertama (first line)
adalah :

o CMF
 Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti injeksi
cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 )
 Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8 Interval 3-4 minggu, 6 siklus

o CAF
 Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
 Doxorubin 50 mg/m2, hari 1  5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu /
21 hari, 6 siklus

o CEF
 Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
 Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi
o AC
 Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
 Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1 Interval 3-4 minggu, 4 siklus

35
 o TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)
 Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
 Doxorubin 90 mg/m2, hari 1 atau
 Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
 Doxorubin 90 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus

o ACT TC
 Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
 Docetaxel 90 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

 Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif

o Dose Dence AC + paclitaxel
o Docetaxel cyclophospamide

 Pilihan kemoterapi Her2 positif o AC + TH

o TCH

 Terapi Hormonal
 Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan pilihan
kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan baik.
 Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif.
 Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV
 Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya
adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal terapi.
 Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian aromatase
inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.
 Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.

 Terapi Target

36
  Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B
 Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang Her2
positif.
 Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang
stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu).
 Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.

Rekomendasi
1. Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan beberapa
kombinasi obat kemoterapi, biasanya diberikan secara bertahap sebanyak 6 – 8 siklus
agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat
diterima. (Rekomendasi A)
2. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif, dan diberikan
selama 5-10 tahun. (Rekomendasi A)
3. Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang Her2
positif. (Rekomendasi A)

 Radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana kanker payudara.
Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi kuratif
ajuvan dan paliatif.

Radioterapi Kuratif Ajuvan

Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudarara)

Indikasi/tujuan

Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada semua kasus kanker
payudara (ESMO Level 1, grade A). Hal ini disebabkan radioterapi pada BCS

37
meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi angka kematian karena kanker payudara
dan memiliki kesintasan yang sama dengan pasien kanker payudara stadium dini yang
ditatalaksana dengan MRM.

Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada pasien kanker payudara pasca BCS
berusia > 70 tahun dengan syarat: (ESMO Level 2, grade B, NCCN kategori 1).
 Reseptor estrogen +
 Klinis N0
 T1 yang mendapat terapi hormonal

Target radiasi

Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 2 dimensi menggunaan prinsip penanda

tulang dan batas-batas anatomi. Batas-batas lapangan radiasi pada kanker payudara
dengan teknik 2 dimensi
 Batas medial: garis mid sternalis.
 Batas lateral: garis mid aksilaris atau minimal 2 cm dari payudara yang dapat teraba.
 Batas superior: caput clacivula atau pada sela iga ke-2.
 Batas inferior: 2 cm dari lipatan infra mammary.
 Batas dalam: 2-2.5 cm dari tulang iga sisi luar ke arah paru.  Batas luar: 2 cm dari
penanda di kulit.

38
 *Catatan:
Radiasi regional adalah radiasi supraklavikula (CTV_L4) dan infraklavikula (CTV_L3)
diberikan apabila pada diseksi KGB aksilla yang adekuat ditemukan
1. KGB aksilla yang mengandung massa tumor >/=4 (NCCN kategori 2A);
2. KGB aksilla yang mengandung massa tumor 1-3 (NCCN kategori 2B).

Radiasi aksilla (CTV_L1 dan CTV_L2) diberikan hanya pada: 1. KGB aksilla yang
positif sudah dijumpai perluasan ekstra kapsular.
1. Terdapat massa tumor (GTV) pada daerah aksilla. Radioterapi pada KGB mammaria
interna dapat diberikan jika secara klinis dan radiologi ditemukan keterlibatan KGB
mammaria interna, namun terdapat data baru yang menyatakan KGB mammaria interna
dapat disinar secara elektif pada keterlibatan KGB aksilla dan tumor yang berlokasi di
sentromedial karena akan meningkatkan hasil pengobatan termasuk kesintasan. Namun
radioterapi mammaria interna ini harus diberikan dengan teknik radioterapi yang lebih
terkini.

Dosis radiasi

Dosis radioterapi seluruh payudara adalah

1. 25 fraksi x 2 Gy diikuti booster tumor bed 5-8 fraksi x 2 Gy (regimen konvensional).
[booster tumor bed (ESMO Level 1, grade A)]
2. 16 fraksi x 2.65 Gy (tanpa booster) (regimen hipofraksinasi Wheelan).
3. 15 fraksi x 2.68 Gy (booster 5 fraksi x 2 Gy) (regimen hipofraksinasi START B).
(ESMO Level 1, grade B).

Dosis radioterapi pada daerah supraklavikula (bila ada indikasi) adalah 25 fraksi x 2
Gy.Radioterapi pada kanker payudara diberikan 1 fraksi per hari, 5 hari per minggu.

 Radioterapi pasca mastektomi (radioterapi dinding dada) Indikasi/tujuan Radioterapi

dinding dada pada pasca MRM diberikan pada

39
 1. Tumor T3-4 (ESMO Level 2, grade B).
2. KGB aksilla yang diangkat >/=4 yang mengandung sel tumor dari sediaan diseksi aksilla
yang adekuat (ESMO Level 2, grade B).
3. Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor.
4. KGB aksilla yang diangkat 1-3 yang mengandung sel tumor dari sediaan diseksi aksilla
yang adekuat dengan faktor resiko kekambuhan, antara lain derajat tinggi (diferensiasi
jelek) atau invasi limfo vaskuler.
Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan karena dapat menurunkan
kekambuhan dan kematian karena kanker payudara (level 2 evidence).

Target radiasi
Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 2 dimensi menggunaan prinsip penanda
tulang dan batas-batas anatomi
Batas-batas lapangan radiasi pada kanker payudara dengan teknik 2 dimensi
- Batas medial: garis mid sternalis.
- Batas lateral: garis mid aksilaris atau minimal 2 cm dari payudara yang dapat teraba.
- Batas superior: caput clacivula atau pada sela iga ke-2.
- Batas inferior: 2 cm dari lipatan infra mammary.
- Batas dalam: 2-2.5 cm dari tulang iga sisi luar ke arah paru.
- Batas luar: 2 cm dari penanda di kulit.

Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 3 dimensi harus berdasarkan terminology

International Commission on RadiationUnits and Measurements -50 (ICRU-50); yaitugross
tumor volume (GTV),clinical target volume (CTV) danplanning target volume (PTV).
i) GTV: tidak ada, karena pasca operasi radikal atau eksisi luas.
ii) CTV: berdasarkan ESTRO consensus guideline on target volume definition for elective
radiation therapy for early stage breast cancer (Radiother Oncol 2015).
iii)PTV: 0.5-1 cm tergantung metode imobilisasi dan verifikasi posisi yang digunakan.
Dosis radiasi
Dosis radioterapi seluruh payudara adalah
1) 25 fraksi x 2 Gy tanpa booster

40
2) Booster skar operasi 5-8 fraksi x 2 Gy (regimen konvensional)diberikan pada batas sayatan
positif atau dekat.
Dosis radioterapi pada daerah supraklavikula (bila ada indikasi) adalah 25 fraksi x 2 Gy.
Radioterapi pada kanker payudara diberikan 1 fraksi per hari, 5 hari per minggu.
Teknik radiasi eksterna
Teknik yang diperbolehkan dengan pengaturan berkas sinar tangensial adalah :
1) Teknik 2 dimensi dengan bantuan treatment planningsystem. [pesawat Cobalt-60 dan
LINAC].
2) Teknik konformal 3 dimensi (3 dimensional conformalradiotherapy/3D-CRT) [LINAC].
3) Teknik field-in-field(FIF) [LINAC].
4) Teknik lapangna langsung dengan elektron (dinding dadatipis) [LINAC].
Untuk teknik 2 dimensi, verifikasi posisi harus dilakukan setiap fraksi dengan Elektronic
Portal Image Devices(EPID) untuk fraksi pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.
Untuk 3D-CRT dan FIF, verifikasi posisi harus dilakukan setiap fraksi dengan Electronic
Portal Image Devices(EPID) untuk 3 fraksi pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.
o Radioterapi paliatif
Radioterapi paliatif diberikan pada kanker payudara yang
- Bermetastases ke tulang dan menimbulkan rasa nyeri.
- Metastases otak
- Kanker payudara inoperable yang disertai ulkus berdarah dan berbau.
- Kanker payudara inoperable setelah kemoterapi dosis penuh.
Tujuan paliatif diberikan untuk meredakan gejala sehingga meningkatkan kualitas hidup
pasien.Radioterapi pada tatalaksana metastases tulang merupakan salah satu modalitas terapi
selain imobilisasi dengan korset atau tindakan bedah, bisfosfonat, terapi hormonal, terapi
target donosumumab, terapi radionuklir dan kemoterapi.
Indikasi/Tujuan
Radioterapi pada metastases tulang dapat diberikan atas indikasi:
1) Nyeri.
2) Ancaman fraktur kompresi yang sudah distabilisasi.
3) Menghambat kekambuhan pasca operasi reseksi.
Target radiasi

41
 Target radiasi dapat dibagi menjadi 2 yaitu, radioterapi konvensional 2 dimensi yang
menggunakan penanda tulang (bony landmark) dan radioterapi konformal 3 dimensi yang
menggunakan terminologi International Commission on RadiationUnits and Measurements
-50 (ICRU-50); yaitu gross tumorvolume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning
target volume (PTV).
Radioterapi konvesional mendefinisikan target radiasi dari lesi yang menyerap radiofarmaka
disertai nyeri kemudian memberikan jarak 1 ruas vertebrae ke atas dan ke bawah. Untuk
batas lateral, diberikan jarak 0.5 cm dari pedikel vertebrae.Radioterapi 3D-CRT pada
metastases tulang.
i) GTV: Lesi osteolitik atau osteoblastik dan juga massa jaringan lunak.
ii) CTV: Korpus, pedikel, lamina dari vertebrae yang terlibat, disertai jaringan lunak yang
terlibat dan diberi jarak 0.5 cm, tanpa memasukkan usus dan lemak.
iii)PTV: 0.5-1 cm tergantung metode imobilisasi dan verifikasi posisi yang digunakan.
Dosis
Dosis yang diberikan pada radioterapi paliatif adalah
- 1 fraksi x 8 Gy
- 5 fraksi x 4 Gy
- 10 fraksi x 3 Gy
- 15 fraksi x 2.5 Gy
Dari beberapa skema dosis fraksinasi di atas, tidak terdapat perbedaan dalam hal kurangnya
rasa nyeri, yang berbeda adalah dengan dosis yang lebih pendek 1 x 8 Gy atau 5 x 4 Gy
memiliki peluang lebih besar untuk reiradiasi. Namun fraksi pendek mungkin lebih nyaman
buat pasien. Reiradiasi masih dapat diberikan pada lokasi yang sama, dengan syarat tidak
melewati dosis toleransi medulla spinalis yaitu 47 Gy dengan ekuivalen 2 Gy. (evidence level
2). Untuk reiradiasi pada lokasi yang sama maka organ sehat akan mengalami perbaikan,
sehingga dosis akumulatif pada lokasi tersebut akan berkurang dengan berjalannya waktu.
Asumsi yang dapat diterima adalah dosis akumulasi radiasi akan berkurang 25% dalam rentang
6bulan pasca radioterapi pertama dan akan berkurang menjadi 50% dalam rentang 1
tahun.Yang perlu diperhatikan dalam radioterapi paliatif pada vertebrae adalah batasan dosis
untuk medulla spinalis dan organ sekitar.Organ sekitar yang perlu diperhatikan adalah ginjal,
terutama bila diberikan pengaturan berkas sinar yang kompleks.Untuk dosis toleransi jaringan

42
 sehat dapat mengacu kepada pedoman quantitative analysis of normal tissue effects in theclinic
(QUANTEC)

Teknik Radioterapi Eksterna

Teknik yang diperbolehkan adalah
1) Radioterapi konvensional 2 dimensi
2) Radioterapi konformal 3 dimensi
3) Stereotactic body radiotherapy (SBRT)*
*SBRT biasanya diberikan pada kasus oligo metastases dengan lesi tunggal pada vertebrae atau
maksimal 2 ruas. Dosis yang diberikan adalah 16 Gy dalam fraksi tunggal.Kriteria untuk
dilakukan SBRT dapat dilihat di bawah ini.

 Dukungan Nutrisi

43
 Saat ini, prevalensi obesitas meningkat di seluruh dunia, dan obesitas diketahui akan
meningkatkan risiko kanker, termasuk kanker payudara. Obesitas dapat memengaruhi hasil
klinis terapi kanker. Prevalensi kaheksia pada pasien kanker payudara rendah, meskipun
demikian, pasien tetap memerlukan tatalaksana nutrisi secara adekuat.

 Skrining
Status gizi merupakan salah satu faktor yang berperan penting pada kualitas hidup pasien
kanker. Masalah nutrisi perlu mendapat perhatian serius dalam tatalaksana pasien kanker,
sehingga harus dilakukan skrining dan diagnosis lebih lanjut. European Partnership for Action
Against Cancer (EPAAC) dan The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN) menyatakan bahwa pasien kanker perlu dilakukan skrining gizi untuk mendeteksi
adanya gangguan nutrisi, gangguan asupan makanan, serta penurunan berat badan (BB) dan
indeks massa tubuh (IMT) sejak dini, yaitu sejak pasien didiagnosis kanker dan diulang sesuai
dengan kondisi klinis pasien. Pasien kanker dengan hasil skrining abnormal, perlu dilakukan
penilaian objektif dan kuantitatif asupan nutrisi, kapasitas fungsional, dan derajat inflamasi
sistemik.

44
LO2.8 Memahami Menjelaskan Komplikasi Kanker Payudara
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
1) Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.
Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.
Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke
paruparu melalui sistem vena,
2) Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
a. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
b. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
c. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
d. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
e. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan
kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa
metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui
deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
f. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak
dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes
yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis,
dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju
ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar
tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula

45
 terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar
subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.
g. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari
yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran
medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
h. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi
metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini
terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara.
Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika
superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis
aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis
hepar.

LO2.9 Memahami Menjelaskan Pencegahan Kanker Payudara

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan faktor penyebab
kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan
pengobatan kuratif. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita sebulan
sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan. Pemeriksaan oleh dokter bila
ada yang dicurigai dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan pada
waktu tertentu bila usianya di atas 35 tahun. Bila perlu dapat dilakukan mammografi.
Orang sehat dengan resiko tinggi atas terjadinya
karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA1, BRCA2 atau
CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif.

Prevensi Dan Deteksi Dini

 Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara . Pencegahan
primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang diduga sangat erat
kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara. Pencegahan primer atau supaya
tidak terjadinya kanker secara sederhana adalah mengetahui faktor -faktor risiko kanker
payudara, seperti yang telah disebutkan di atas, dan berusaha menghindarinya.

46
 Prevensi primer agar tidak terjadi kanker payudara saat ini memang masih sulit; yang
bisa dilakukan adalah dengan meniadakan atau memperhatikan beberapa faktor risiko
yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara seperti berikut : (level
-3 )
 Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining kanker
payudara adalah pemeriksaan atau usahauntuk menemukan abnormalitas yang
mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang tidak me
mpunyai keluhan. Tujuan dari skrining adalah untuk menurunkan angka morbiditas
akibat kanker payudara dan angka kematian. Pencegahan sekunder merupakan
primadona dalam penanganan kanker secara keseluruhan. Skrining untuk kanker
payudara adalah mendapatkan orang atau kelompok orang yang terdeteksi mempunyai
kelainan/abnormalitas yang mungkin kanker payudara dan selanjutnya memerlukan
diagnosa konfirmasi. Skrining ditujukan untuk mendapatkan kanker payudara dini
sehingga hasil pengobatan menjadi efektif; dengan demikian akan menurunkan
kemungkinan kekambuhan, menurunkan mortalitas dan memperbaiki kualitas
hidup(level -3).

Beberapa tindakan untuk skrining adalah :

1) Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
2) Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
3) Mammografi skrining

47
LO2.10 Memahami Menjelaskan Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium 0 / in situ : 5-10 thn 96,2%
Stadium I : 5-10 thn 90-80%
Stadium II : 5-10 thn 70-50%
Stadium III : 5-10 thn 20-11%
Stadium IV : 5-10 thn 0%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma
yang sudah invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan
mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup
kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil
berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

LI3 Memahami dan Menjelaskan pandangan islam dalam menghadapi penyakit stadium
terminal.
LO 3.1 Memahami dan Menjelaskan sabar, tawakal, tobat, ikhtiar dan ihklas.

Sabar

Sabar berarti: “tahan menghadapi cobaan, tabah, tenang, tidak tergesa-gesa, tidak terburu-
buru nafsu. Sabar adalah hal yang sangat penting dalam kehidupan sehari-hari, baik itu dalam
pendidikan sekolah maupun pendidikan dalam keluarga. Sabar membutuhkan proses dan
sikap mental tertentu yang efektif jika diajarkan ditengah keluarga. Masyarakat Indonesia
sangat banyak menggunakan konsep ‘sabar’, baik dalam konteks agama maupun budaya.

48
Dalam kehidupan sehari-hari konsep ini juga banyak digunakan orang ketika menghadapi
berbagai persoalan psikologis, misalnya menghadapi situasi yang penuh tekanan (stress),
menghadapi persoalan, musibah atau ketika sedang mengalami kondisi emosi marah. Al-
Qur’an memerintahkan orang-orang yang beriman untuk menghiasi dirinya dengan
kesabaran, karena sabar mempunyai manfaat yang besar dalam mendidik diri, memperkuat
kepribadian, meningkatkan kemampuan manusia dalam menanggung kesulitan dan
menghadapi berbagai problem dan beban kehidupan.
(Syofrianisda, 2017)
Sabar terhadap musibah yaitu menahan diri dan tidak mengeluh ketika terkena musibah. Ini
adalah bentuk sabar yang paling ringan, karena sesuatu itu sudah terjadi di depannya, dan dia
tidak bisa menghindarinya, artinya dia bersabar atau tidak bersabar sesuatu itu sudah terjadi.
Akan tetapi walaupun begitu, masih banyak dari kaum muslimin yang tidak bisa sabar ketika
tertimpa musibah. Sabar dalam bentuk ini tersebut dalam firman Allah SWT : Surah Al-
Baqarah Ayat 155

49
Manusia senantiasa terancam bencana, baik yang menimpa jiwa, harta, keluarga, maupun
ketenangan dan kenyamanannya. Dan tidak bisa dipungkiri bahwa bencana tersebut jika
terjadi merupakan pukulan yang berat bagi manusia, dan tak jarang menimbulkan
keputusasaan.

50
Namun kondisi seperti ini hanya dialami mereka yang kalah, dan ia pun tidak bisa
menemukan kemenangan dalam kehidupan ini. Karena itu, Allah mendorong agar seorang
mukmin tetap tegar dalam menghadapi musibah yang memang tidak bisa dielakkan, hingga
bisa menemukan jalan yang mampu membawa kepada kesuksesan dan kemenangan.

Tawakal

Imam al-Ghazali mendefinisikan bahwa tawakal adalah menyandarkan diri kepada Allah
tatkala menghadapi suatu kepentingan, bersandar kepadaNya dalam kesukaran, teguh hati
tatkala ditimpa bencana disertai jiwa dan hati yang tenang.

QS. Ali’Imran Ayat 122:

Artinya: “Ketika dua golongan dari padamu ingin (mundur) karena takut, Padahal Allah
adalah penolong bagi kedua golongan itu. karena itu hendaklah kepada Allah saja
orangorang mukmin bertawakal”.

Dengan perintah tawakal, al-Qur’an bukannya menganjurkan agar seseorang tidak berusaha
atau mengabaikan hukum-hukum sebab dan akibat. Akan tetapi Al-Qur’an hanya
menginginkan supaya umatnya hidup dalam realita yang menunjukkan bahwa tanpa usaha
tak mungkin tercapai harapan, dan tidak ada gunanya berlarut dalam kesedihan jika realita
tidak dapat dirubah lagi.

Ikhtiar

Menurut istilah bahasa kata ikhtiar berasal dari bahasa arab yaitu ikhtara – yakhtaru yang
artinya memilih, satu akar dengan kata “khair” dengan demikian ikhtiar berarti memilih

51
mana yang lebih baik diantara yang ada. Sedangkan menurut istilah Teologi (Ilmu Kalam),
ikhtiar diartikan dengan kebebasan dan kemerdekaan manusia dalam memilih dan
menentukan perbuatannya.
Dalil al-Qur’an yang mengandung perintah ikhtiar, baik yang berhubungan dengan perkara
dunia maupun akhirat terdapat dalam surat Ar-Ra’d ayat 11:

52
Artinya: Bagi manusia ada malaikat-malaikat yang selalu mengikutinya bergiliran, di muka
dan di belakangnya, mereka menjaganya atas perintah Allah. Sesungguhnya Allah tidak
merobah keadaan sesuatu kaum sehingga mereka merobah keadaan yang ada pada diri
mereka sendiri. dan apabila Allah menghendaki keburukan terhadap sesuatu kaum, Maka
tak ada yang dapat menolaknya; dan sekali-kali tak ada pelindung bagi mereka selain Dia.

Ikhtiar adalah usaha manusia untuk memenuhi kebutuhan dalam hidupnya, baik material,
spiritual, kesehatan dan masa depannya agar tujuan hidupnya selamat sejahtera dunia dan
akhirat. Ikhtiar juga dilakukan dengan sungguh-sungguh, sepenuh hati, dan semaksimal
mungkin sesuai dengan kemampuan dan keterampilannya, tetapi bila usaha gagal hendaknya
tidak berputus asa. Kegagalan dalam suatu usaha antara lain disebabkan keterbatasan dan
kekurangan yang terdapat dalam manusia sendiri. Apabila gagal dalam suatu usaha, setiap
muslim dianjurkan untuk bersabar karena orang yang sabar tidak akan gelisah dan berkeluh
kesah atau berputus asa, agar ikhtiar atau usaha dapat berhasil dan sukses hendaknya
melandasi usaha tersebut dengan niat ikhlas untuk mendapat ridha Allah dan mengikuti
perintah Allah yang diiringi dengan doa yang tulus

Ikhlas

“Katakanlah, sesungguhnya shalatku, ibadah ku, hidup ku, dan mati ku hanyalah untuk
Allah, Tuhan semesta alam”. (QS Al Bayyinah : 5). Cara menyikapi sakit dalam islam
yang pertama ialah ikhlas, yakni menerima bahwa segala ketetapan hanyalah dari Allah
dan segala yang dilalui seorang hamba adalah jalan takdir terbaik yang sudah digariskan.
Jadikan semuanya sebagai lahan untuk beribadah kepadaNya sehingga apapun sakit
yang dialami akan menaadi kebaikan dan keberkahan. caar membuat hati ikhlas dan
tenang ketika sakit ialah dengan mendekatkan diri kepadaNya.

Taubat

53
 Secara terminologi taubat adalah kembali kepada Allah SWT yang Maha Pengampun
dan Maha Penyayang dengan penuh ketaatan dan ketundukan serta meninggalkan
larangan-Nya.

“Sesungguhnya taubat di sisi Allah hanyalah taubat bagi orang-orang yang mengerjakan
kejahatan lantaran kejahilan, yang kemudian mereka bertaubat dengan segera, maka
mereka itulah yang diterima Allah taubatnya, dan Allah Maha Mengetahui lagi Maha
Bijaksana” (An-Nisa : 17)

Daftar Pustaka
Kumar, V., Abbas, A.K.., Aster, J.C., 2015. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 9. Singapura:
Elsevier Saunders.
Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem
Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2017.
Faiz, Omar & David Moffat. 2004. Anatomy at a Glance. Jakarta: Erlangga.
Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi Ke-6. Jakarta: EGC.
Sloane E. 2004. Anatomi dan fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.

54
Syofrianisda, 2017. KONSEP SABAR DALAM AL-QUR’AN DAN IMPLEMENTASINYA
DALAM MEWUJUDKAN KESEHATAN MENTAL. HIKMAH: Jurnal Pendidikan Islam
Vol. 6, No. 1 Januari –Juni. Yaptip Pasaman Barat: Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)
Nasution, Harun. 1992. Ensiklopedi Islam Indonesia. Jakarta: Djambatan.
Umar, Ummu. 2009. Saat Tepat Memulai Tobat. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui
http://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/

Kementrian Kesehatan RI. 2016. Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim. Jakarta: Departemen Kesehatan
Berek, J. (2005). Psychologycal Issues, Practical Gnycologic Oncology.Philadelphia : Lippincot
Williams & Wilkins.
Britto, A.J., 2005. Benjolan Pada Payudara. Dalam: Jaya, D.A., ed.Kisi-Kisi Menembus Masalah
Bedah. Jakarta: EGC.
Desen, Wan (ed), 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit FK UI.
Mescher, A. L. (2012). Histologi Dasar Junqueira. Edisi 12. Jakarta : EGC.

55