Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Benar-benar menjadi guru dan mengajar di TK / KB / TPA / SD / MI* Keamatan ........ Kabupaten/Kota
sejak tanggal ..........
Surat ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1 PGSD / S1 PG PAUD*
Universitas terbuka dengan ketentuan :