KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN REGISTRASI AKUN

APLIKASI HILIR MIGAS (ONLINE)

A. Data Badan Usaha

Nama Badan Usaha :
Nomor NPWP :
Alamat Badan Usaha :
Nomor Telepon :
Nomor Faksimile :

B. Data Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Penanggung Jawab :
Jabatan dalam perusahaan : Direktur/Direktur Utama*
Nomor Handphone :
C. Data Narahubung/Contact Person (Apabila ada)
Nama Narahubung :
Nomor Handphone :
Hubungan dengan Badan Usaha :

Dengan ini saya mengajukan permohonan registrasi akun pada aplikasi online
hilir migas dan mematuhi ketentuan dalam peraturan perundang-undangan.
......................., ................................

ttd
(Nama Penanggung Jawab)

Pengurusan terhadap pengajuan perizinan pada kegiatan usaha Migas

dilaksanakan langsung oleh Direksi Badan Usaha tanpa perantara. Dalam hal
pengurusan terhadap pengajuan perizinan tidak dilakukan oleh Direksi proses
penerbitan dapat dibatalkan