LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul Penelitian Hubungan pengetahuan ibu dengan kejadian caries

gigi pada anak usia sekolah 7-9 tahun di Sekolah
Dasar Negeri Rutong Kecamatan Leitimur Selatan
Kota Ambon.

Peneliti Fani Soehartono

NPM. 1420117066
Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Maluku
Husada

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya

memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan
pengetahuan ibu dengan kejadian caries gigi pada anak usia sekolah 7-9
tahun di Sekolah Dasar Negeri Rutong Kecamatan Leitimur Selatan Kota
Ambon.

Saya mengetahui bahwa tidak ada resiko yang akan saya alami dan saya
telah diberitahukan tentang adanya jaminan kerahasiaan informasi yang
diberikan dan saya juga memahami manfaat penelitian ini bagi pelayanan
keperawatan.

Ambon, Juni 2019

Peneliti, Responden,

(Fani Soehartono) (tanda tangan dan nama jelas)

 KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU DENGAN KEJADIAN CARIES GIGI

PADA ANAK USIA SEKOLAH 7-9 TAHUN DI SEKOLAH DASAR
NEGERI RUTONG KECAMATAN LEITIMUR
SELATAN KOTA AMBON

Kode Responden

Diisi oleh peneliti

A. Data Umum Responden

1. IBU
Inisial .................................
Umur : ................................. Tahun
Pendidikan : SD/SMP SMU PT

Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Buruh/Tani

PNS Pedagang
Jumlah Anak Dalam < 3 Anak ≥ 3 Anak
Keluarga
2. Anak
Umur ................................. Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

B. Pengetahuan Tentang Karies Gigi

Petunjuk !!
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan cara memberikan silang
(x) pada jawaban yang ibu anggap benar.

1. Karies gigi adalah ....

a. Gigi goyang
b. Gigi kotor
c. Gigi berlubang
d. Gigi putih
2. Karies gigi merupakan penyakit ...
a. Infeksi
b. Menular dari orang tua
c. Turunan
d. Akibat anak makan jajanan
3. Penyebab karies gigi pada anak adalah ...
a. Mikroorganisme
b. Sisa makanan menempel pada gigi
c. Jarang berolahraga
d. A dan B benar
4. Gigi berlubang dapat terjadi karena ...
a. Makanan panas
b. Makanan asam
c. Makanan pedas
d. Makanan manis
5. Plak pada gigi dapat dihilangkan dengan cara ....
a. Diconkel pakai tusuk gigi
b. Hilang dengan sendirinya
c. Menyikat gigi
d. Kumur-kumur saja
6. Kebiasan baik dalam menjaga kebersihan gigi ...
a. Memakai sikat gigi secara bersama
b. Jajan diantara jam makan
c. Sering minum minuman manis
d. Sikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor
7. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi ...
a. Setiap mandi pagi hari
b. Setiap mandi sore hari
c. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
d. Setiap 2 jam
8. Jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi ..
a. Makanan yang manis
b. Makanan yang berserat
c. Makanan yang berzat tepung
d. Makanan bersifat lengket
9. Jajanan yang tidak merusak gigi ...
a. Es krim
b. Burger
c. Coklat
d. Buah-buahan
10. Permukaan gigi yang harus disikat ...
a. Bagian sebelah depan saja
b. Bagian sebelah dalam saja
c. Bagian depan dan dalam
d. seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran
pengunyahan
11. Fluor dapat mencegah gigi berlubang karena ...
a. Gigi tahan terhadap serangan asam yang berasal dari kuman plak
b. Gigi mudah terasa ngilu
c. Gigi tidak mudah patah
d. Makanan tidak mudah melekat pada gigi
12. Proses terjadinya lubang gigi di mulai dari ...
a. Lapisan email
b. Lapisan dentin
c. Lapisan dalam gigi
d. Akar gigi
 13. Yang tidak termasuk gejala gigi berlubang ...
a. Sakit
b. Ngilu
c. Bengkak
d. Menular
14. Sebaiknya kontrol kesehatan gigi ...
a. 1 bulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. Setiap hari
d. 6 bulan sekali
15. Pada usia berapa sebaiknya anak sudah mulai menyikat gigi ..
a. Dibawah 6 bulan
b. Usia 6 bulan sampai 1 tahun
c. Usia 1,5 tahun sampai 3 tahun

C. Lembar Observasi Kejadian Karies Gigi

Cara menilai karies gigi pada anak dengan melakukan pemeriksaan DMF-T

semua gigi diperiksa menggunakan kaca mulut dan sonde. Dilihat apabila mempunyai

gigi berlubang (D), dan gigi yang ditumpat (F).

Pemeriksaan Karies Gigi

No Nama Anak Gigi berlubang Gigi yang
(D) ditumpat (F)
1. An. A ........................... ........................
2. An. B ........................... ........................

99. An. Z ........................... ........................