LAPORAN KELOMPOK 2

TENTANG

KONSEP DASAR DAN ASKEP ENSEFALITIS

Diketahui oleh :

Ns.Lisa Mustika Sari,M.Kep

Disusun oleh :

Gevie Sugesti Aprilla (1914401176)

Liza Widya Sari (1914401177)

Tiwi Kumala Putri (1914401185)

Widya Putri(1914401189)

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

TAHUN 2019/2020
A. Konsep Dasar Ensefalitis
1. Pengertian
a. Ensefalitis adalah merupakan proses radang akut yang melibatkan meningen
dan sampai tingkat yang bervariasi, infeksi ini relative lazim dan dapat
disebabkan oleh sejumlah agen yang berbeda. (Donna.L. Wong, 2000).
b. Encephalitis adalah peradangan pada jaringan otak dan meningen, yang dapat
disebabkan karena virus, bakteri, jamur dan parasit. Encephalitis karena
bakteri dapat masuk melalui fraktur tengkorak. Sedangkan pada virus
disebabkan karena gigitan serangga, nyamuk (arbo virus) yang kemudian
masuk ke susunan saraf pusat melalui peredaran darah. Pemberian imunisasi
juga berpotensi mengakibatkan encephalitis seperti pada imunisasi polio.
Encephalitis karena amuba diantaranya amuba Naegleria fowleri, acantamuba
culbertsoni yang masuk melalui kulit yang terluka.( Dewanto, 2007).
c. Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri,
cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur : 2000).
d. Ensefalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh infeksi virus.
Terkadang ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti meningitis,
atau komplikasi dari penyakit lain seperti rabies (disebabkan oleh virus) atau
sifilis (disebabkan oleh bakteri). Penyakit parasit dan protozoa seperti
toksoplasmosis, malaria, atau primary amoebic. (Tarwoto & Wartonah, 2007).
e. Dari uraian diatas maka kelompok dapat mengambil kesimpulan bahwa
ensefalitis adalah inflamasi pada jaringan otak yang melibatkan meningen
yang disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme.
2. Etiologi
a. Untuk mengetahui penyebab encephalitis perlu pemeriksaan bakteriologik dan
virulogik pada spesimen feses, sputum, serum darah ataupun cairan
serebrosspinalis yang harus diambil pada hari-hari pertama. Berbagai macam
mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa,
cacing, jamur, spirochaeta, dan virus. Bakteri penyebab  ensefalitis adalah
Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M. Tuberculosa dan T. Pallidum.
Encephalitis bakterial akut sering disebut encephalitis supuratif akut
(Mansjoer, 2000).
 b. Penyebab lain dari ensefalitis adalah keracunan arsenik dan reaksi toksin dari
thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air. Penyebab encephalitis yang
terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung
menyerang otak, atau reaksi radang akut infeksi sistemik atau vaksinasi
terdahulu.
Encephalitis dapat disebabkan karena:
a) Arbovirus
Arbovirus dapat masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk dan
serangga.Masa inkubasinya antara 5 sampai 15 hari.
b) Enterovirus
Termasuk dalam enterovirus adalah poliovirus, herpes zoster.Enterovirus
disamping dapat menimbulkan encephalitis dapat pula mengakibatkan
penyakit mumps (gondongan).
c) Herpes simpleks
Herpes simpleks merupakan penyakit meningitis yang sangat mematikan
di Amerika Utara (Hickey dalam Donna, 1995).
d) Amuba
Amuba penyebab encephalitis adalah amuba Naegleria dan
Acanthamoeba, keduanya ditemukan di air dan dapat masuk melalui
mukosa mulut saat berenang.
e) Rabies
Penyakit rabies akibat gigitan binatang yang terkena rabies setelah masa
inkubasi yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

f) Jamur
Jamur yang dapat menimbulkan encephalitis adalah fungus Blastomyces
dermatitidis, biasanya menyerang pria yang bekerja di luar rumah.Tempat
masuknya melalui paru-paru atau lesi pada kulit.

3. Patofisiologi
Virus atau agen penyebab lainnya masuk ke susunan saraf pusat melalui peredaran
darah, saraf perifer atau saraf kranial, menetap dan berkembang biak
menimbulkan proses peradangan. Kerusakan pada myelin pada akson dan white
matter dapat pula terjadi . Reaksi peradangan juga mengakibatkan perdarahan ,
 edema, nekrosis yang selanjutnya dapat terjadi peningkatan tekanan intracranial.
Kematian dapat terjadi karena adanya herniasi dan peningkatan tekanan
intracranial. (Tarwoto Wartonah, 2007).

Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran npas, dan saluran cerna. Setelah
masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa
cara :
a. Lokal : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lender permukaan atau
organ tertentu.
b. Penyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam darah, kemudian
menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
c. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di perukaan selaput
lender dan menyebar melalui system persarafan.

Setelah terjadi penyebaran ke otak terjadi manifestasi klinis ensefalitis.Masa

prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing,
muntah nyeri tenggorokan, malais, nyeri ekstremitas, dan pucat.Suhu badan
meningkat, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, letargi, kadang disertai
kakukuduk apabila infeksi mengenai meningen.Pada anak, tampak gelisah kadang
disertai perubahan tingkah laku.Dapat disertai gangguan penglihatan,
pendengaran, bicara, serta kejang. Gejala lain berupa gelisah, rewel, perubahan
perilaku, gangguan kesaadaran, kejang. Kadang-kadang disertai tanda neurologis
fokal berupa afassia, hemiparesis, hemiplagia, ataksia, dan paralisis saraf otak.

4. Manifestasi Klinis
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis lebih kurang sama
dan khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Secara
umum,gejala berupa trias ensepalitis yang terdiri dari demam, kejang dan
kesadaran menurun, sakit kepala, kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi
mengenai meningen,dapat terjadi gangguan pendengaran dan penglihatan.
(Mansjoer,2000).
Menurut (Hassan,1997), adapun tanda dan gejala ensefalitis sebagai berikut :
a. Suhu yang mendadak naik,seringkali ditemukan hiperpireksia
b. Kesadaran dengan cepat menurun
 c. Muntah
d. Kejang- kejang yang dapat bersifat umum, fokal atau twiching saja (kejang-
kejang di muka).
e. Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-
sama, misal  paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya.

Inti dari sindrom ensefalitis adalah adanya demam akut, demam kombinasi tanda
dan gejala : kejang, delirium, bingung, stupor atau koma, aphasia hemiparesis
dengan asimetri refleks tendon dan tanda babinski, gerakan infolunter, ataxia,
nystagmus, kelemahan otot-otot wajah.

5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik menurut (Victor, 2001)yaitu :
a. Biakan :
a) Dari darah : viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar untuk
mendapatkan hasil yang positif.
b) Dari likuor serebrospinalis atau jaringan otak (hasil nekropsi), akan
didapat gambaran jenis kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika.
c) Dari feses, untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif.
d) Dari swap hidung dan tenggorokan, akan didapat hasil kultur positif.
b. Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi dan
uji neutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibodi
tubuh, IgM dapat dijumpai pada awal gejala penyakit timbul.
c. Pemeriksaan darah : terjadi peningkatan angka leukosit.
d. Punksi lumbal  Likuor serebospinalis sering dalam batas normal, kadang-
kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar protein atau glukosa.
e. EEG/ Electroencephalography  EEG sering menunjukkan aktifitas listrik yang
merendah sesuai dengan kesadaran yang menurun. Adanya kejang, koma,
tumor, infeksi sistem saraf, bekuan darah, abses, jaringan parut otak, dapat
menyebabkan aktivitas listrik berbeda dari pola normal irama dan kecepatan.
(Smeltzer, 2002).
f. CT scan  Pemeriksaan CT scan otak seringkali didapat hasil normal, tetapi
bisa pula didapat hasil edema diffuse, dan pada kasus khusus
 seperti Ensefalitis herpes simplex, ada kerusakan selektif pada lobus
inferomedial temporal dan lobus frontal

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan pada ensefalitis menurut (Victor, 2001)antara
lain :
a. Isolasi :bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai
tindakan pencegahan.
b. Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur. Obat yang mungkin dianjurkan oleh
dokter :
a) Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis.
b) Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis.
c. Bila encephalitis disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral acyclovir secara
signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV encephalitis.
Acyclovir diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan
dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan.
d. Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara
polifragmasi.
e. Mengurangi meningkatnya tekanan intrakranial : manajemen edema otak
f. Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan : jenis dan jumlah cairan yang
diberikan tergantung keadaan anak.
g. Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa
giving set untuk menghilangkan edema otak.
h. Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk
menghilangkan edema otak.
i. Mengontrol kejang : Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas
kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.
j. Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali.
k. Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis yang sama.
l. Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium
drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
m. Mempertahankan ventilasi : Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai
kebutuhan (2-3l/menit).
n. Penatalaksanaan shock septik.
 o. Mengontrol perubahan suhu lingkungan.
Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan tubuh yang
mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan leher, ketiak,
selangkangan, daerah proksimal betis dan di atas kepala.  Sebagai hibernasi dapat
diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan 4 mg/kgBB/hari secara
intravena atau intramuscular dibagi dalam 3 kali pemberian. Dapat juga diberikan
antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila keadaan telah memungkinkan
pemberian obat per oral.

7. Komplikasi
Komplikasi pada ensefalitis berupa :
a. Retardasi mental
b. Iritabel
c. Gangguan motorik
d. Epilepsi
e. Emosi tidak stabil
f. Sulit tidur
g. Halusinasi
h. Enuresis
i. Anak menjadi perusak dan melakukan tindakan asosial lain.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Biodata
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan
klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan kotor dapat
mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi.
b. Keluhan utama
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS.keluhan
utama pada penderita encephalitis yaitu sakit kepala, kaku kuduk, gangguan
kesadaran, demam dan kejang.
c. Riwayat penyakit sekarang.
Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan hebatnya
keluhan, mulai timbul atau kekambuhan dari penyakit yang pernah dialami
sebelumnya. Biasanya pada masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari
ditandai dengan demam,s akit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri ekstrimitas dan pucat. Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang
berat ringannya tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron.Gejala
terebut berupa gelisah, irritable, screaning attack, perubahan perilaku,
gangguan kesadaran dan kejang kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal
berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia dan paralisi saraf otak.
d. Riwayat kehamilan dan kelahiran.
Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post natal.
Dalam riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang pernah diderita
oleh ibu terutama penyakit infeksi. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi
lahi rdalam usia kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi system
kekebalan terhadap penyakit pada anak. Trauma persalinan juga
mempengaruhi timbulnya penyakit contohnya aspirasi ketuban untuk anak.
Riwayat post natal diperlukan untuk mengetahui keadaan anak setelah lahir.
Contoh : BBLR, apgar score, yang mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit yang lalu.
 Kontak atau hubungan dengan kasus-kasus meningitis akan meningkatkan
kemungkinan terjdinya peradangan atau infeksi pada jaringan otak (J.G.
Chusid, 1993). Imunisasi perlu dikaji untuk mengetahui bagaimana kekebalan
tubuh anak.Alergi pada anak perlu diketahui untuk dihindarkan karena dapat
memperburuk keadaan.
f. Riwayat kesehatan keluarga.
Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan
penyakit yang dideritanya.Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu
diketahui, apakah adaanggota keluarga yang menderita penyakit menular yang
ada hubungannya dengan penyakit yang dialami oleh klien (Soemarno
marram, 1983).
g. Riwayat social.
Lingkungan dan keluarga anak sangat mendukung terhadap pertumbuhan dan
perkembangan anak.Perjalanan klinik dari penyakit sehingga mengganggu
status mental, perilaku dan kepribadian. Perawat dituntut mengkaji status klien
atau keluarga agar dapat memprioritaskan maslaah keperawatnnya.
(Ignatavicius dan Bayne, 1991).
h. Kebutuhan dasar (aktfitas sehari-hari).
Pada penderita ensepalitis sering terjadi gangguan pada kebiasaan sehari-hari
antara lain : gangguan pemenuahan kebutuhan nutrisi karena mual muntah,
hipermetabolik akibat proses infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial.
Pola istirahat pada penderita sering kejang, hal ini sangat mempengaruhi
penderita. Pola kebersihan diri harus dilakukan di atas tempat tidur karena
penderita lemah atau tidak sadar dan cenderung tergantung pada orang lain
perilaku bermain perlu diketahui jika ada perubahan untuk mengetahui akibat
hospitalisasi pada anak.
i. Pemeriksaan fisik.
Pada klien ensephalistis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pad apemeriksaan
neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum
meliputi :
a) Keadaan umum.
Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan
atau penurunan tingkat kesadaran.Gangguan tingkat kesadaran dapat
 disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan
dengan kegagalan neural akibat prosses peradangan otak.
b) Gangguan system pernafasan.
Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial
menyebabakan kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan
tidak teratur. Apabila tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan
terjadi paralisa otot pernafasan (F. Sri Susilaningsih, 1994).
c) Gangguan system kardiovaskuler.
Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik
pada daerah tersebut, hal ini akan merangsaang vasokonstriktor dan
menyebabkan tekanan darah meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor
menyebabkan meningkatnya transmitter rangsang parasimpatis ke jantung.
d) Gangguan system gastrointestinal.
Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekanan
intrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus
sehingga meningkatkan sekresi asam lambung. Dapat pula terjd diare
akibat terjadi peradangan sehingga terjadi hipermetabolisme (F. Sri
Susilanigsih, 1994).
j. Pertumbuhan dan perkembangan.
Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya kronuis atau
mengalami hospitalisasi yang lama, kemungkinan terjadinya gangguan
pertumbuhan dan perkembangan sangat besar.Hal ini disebabkan pada
keadaan sakit fungsi tubuh menurun termasuk fungsi social anak.Tahun-tahun
pertama pada anak merupakan “tahun emas” untuk kehidupannya.Gangguan
atau keterlambatan yang terjadi saat ini harus diatasi untuk mencapai tugas –
tugas pertumbuhan selanjutnya.Pengkajian pertumbuhna dan perkembangan
anak ini menjadi penting sebagai langkah awal penanganan dan antisipasi.
Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan format DDST.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan peningkatan
tekanan intracranial
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
 c. Risiko tinggi defisit cairan dan hipovolemik
d. Risiko tinggi gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
e. Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kejang, perubahan status
mental, dan penurunan tingkat kesadaran
f. Resiko kejang berulang
g. Nyeri yang berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
h. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan
persepsi/kognitif
i. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan kerusakan penerima
rangsang sensorik, tranmisi sensorik, dan integrasi sensori.
j. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit,
perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam
struktur dan fungsi, ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan.
k. Cemas yang berhubungan ancaman, kondisi sakit, dan perubahan kesehatan.

3. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan K.H Intervensi keperawatan
o keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
Observasi:
bersihan jalan intervensi keperawatan
a. Monitor pola
nafas yang selama 2x24 jam maka nafas(frekuensi,kedalaman,usaha
nafas)
berhubungan pola napas membaik
b. Monitor bunyi nafas
dengan dengan kriteria hasil : (misal,mengi,wheezing,ronkhi
kering)
akumulasi
c. Monitor sputum
a. Dispnea
sekret, (jumlah,warna,aroma)
menurun Terapeutik :
kemampuan
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
b. Penggunaan otot
batuk menurun dengan head-tilt dan chin-lift(jaw
bantu napas thrust jika curiga trauma servikal)
akibat
b. Posisikan semi fowler atau fowler
menurun
penurunan c. Berikan minum hangat
c. Pemanjangan d. Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
kesadaran.
e. Lakukan penghisapan lendir
fase ekspirasi
kurang lebih dari 15 detik
menurun f. Lakukan hiperoksigenisai benda
padat dengan forsep McGill
d. Frekuensi napas
 membaik g. Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi :
e. Kedalaman
a. Anjurkan asupan cairan
napas membaik 2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolit
ik,jika perlu
2 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
berhubungan intervensi keperawatan O :
a) Identifikasi penyebab hipertermia
dengan respon selama 2x24 jam maka b) Monitor suhu tubuh
trauma,aktivitas termoregulasi membaik c) Monitor kadar elektrolit
d) Monitor haluaran urine
berlebihan,dehid dengan kriteria hasil : e) Monitor komplikasi akibat
rasi hipertermia
a. Menggigil T:
a) Sediakan lingkungan yang dingin
menurun b) Longgarkan atau lepaskan pakaian
b. Kulit merah c) Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
menurun d) Berikan cairan oral
c. Kejang menurun e) Gantilinen setiaphari ataulebih
sering jika menglami hiperhidrosis
d. Hipoksia f) Lakukan pendinginan eksternal
menurun g) Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
e. Suhu tubuh h) Berikan oksigen jika perlu
membaik E :
a) Anjurkan tirah baring
f. Suhu kulit K:
membaik a) Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3 Gangguan Setelah dilakukan Minimalisasi rangsangan
persepsi sensorik intervensi keperawatan O :
yang selama 2x24 jam maka a. Periksa status mental,status
berhubungan persepsi sensori sensori,dan tingkat kenyamanan
dengan membaik dengan T :
kerusakan kriteria hasil : a. Diskusikan tingkat toleransi
penerima a. Verbalisasi terhadap beban sensori
rangsang mendengar mis.bising,terlalu terang
sensorik, bisikin menurun b. Batasi stimulus lingkungan
tranmisi b. Distorsi sensori mis.cahaya,suara dan aktivitas
 sensorik, dan menurun c. Jadwalkan aktivitas harian dan
integrasi sensori. c. Perilaku waktu istirahat
halusinasi d. Kombinasikan prosedur atau
menurun tindakan dalam satu waktu sesuai
d. Respon sesuai kebutuhan
stimulus E:
membaik a. Ajarkan cara meminimalisasi
stimulus
K:
a. Kolaborasi dalam meminimalisasi
prosedur/tindakan
b. Kolaborasi pemberian obat yang
memperngaruhi persepsi stimulus
4 Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri
intervensi keperawatan Observasi :
yang
selama 2x24 jam maka a. Identifikasi
berhubungan tingkat nyeri menurun lokasi,durasi,frekuensi,kualitas,int
dengan kriteria hasil ensitas nyeri
dengan adanya
a) Keluhan nyeri b. Identifikasi skala nyeri
iritasi lapisan menurun c. Identifikasi respon nyeri verbal
b) Meringis d. Identifikasi faktor yang
otak
menurun memperberat dan memperingan
c) Gelisah nyeri
menurun e. Identifikasi pengetahuan dan
d) Frekuensi nadi keyakinan tentang nyeri
membaik f. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgesik
Terapeutik :
a. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri(mis,TENS,hipnosis,akupresu
r,terapi musik,terapi pijat,teknik
imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin)
b. Kontrol lingkungan yang
mempercepat rasa nyeri (mis,suhu
ruangan,pencahayaan,kebiingan)
 c. Fasilitasi istirahat tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab,periode,pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan penggunaan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri seperti
teknik relaksasi
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian
analgetik,jikaperlu
4. Implementasi Keperawatan
Merupakan tahap ke empat dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang
telah direncanakan dalam rencana keperawatan. Dalam tahap ini perawat
harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan
perlindungn pada pasien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur
tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami
tingkat perkembngan pasien (Aziz Alimul Hidayat, 2008).
Menurut Nursalam, (2009) Tindakan keperawatan mencakup tindakan
independent (mandiri), dan kolaborasi.
i. Tindakan mandiri adalah aktifitas keperawatan yang didasarkan pada
kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk
atau perintah dari petugas kesehatan lain.
ii. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan
bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain.
5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai,dengan format SOAP