AKADEMI KEBIDANAN

LA TANSA MASHIRO RANGKASBITUNG

JL. Soekarno-Hatta (By Pass) Pasirjati Rangkasbitung – Banten. Telp. (0252)
203690
Ijin penyelenggaraan No.171/D/0/2006 - SK MENDIKNAS RI

NAMA MAHASISWA : …………………………………………..

NIM : …………………………………………..
NO REGISTER : …………………………………………..
HARI / TANGGAL : …………………………………………..
TEMPAT PRAKTIK : …………………………………………..

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA
A. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada Tanggal :.…………….. Pukul : …………….
1. BIODATA
Nama : ………………… Nama Suami :
…………………….
Umur : ………………… Umur :
…………………….
Suku/ Kebangsaan : ………………… Suku/ Kebangsaan :
……………………..
Agama : ………………… Agama :
……………………..
Pendidikan : ………………… Pendidikan :
……………………..
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan :
……………………..
Alamat : ………………… Alamat :
……………………..
………………….
……………………..
Telp : ………………… Telp :
…………………….

2. ALASAN UTAMA MASUK KAMAR BERSALIN

- Keluhan utama :

………………………………………………………………….
- Tanda – tanda bersalin :
Mules-mules sejak tanggal ………………… pukul…………….
Keteraturan : Teratur Tidak
Lokasi ketidaknyamanan
…………………………………………………………
Pengeluaran Pervaginam : Lendir campur darah : Ada Tidak
Air ketuban : Ada Tidak
Darah : Ada Tidak
3. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : ………. tahun
Siklus : …………. hari
 Banyaknya : …………….
Lamanya : ……………. hari
Sifat darah : …………….
Dismenorrhoe : Ada Tidak
Keteraturan : Teratur Tidak teratur

4. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI, NIFAS DAN LAKTASI

a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi yang lalu
Tgl
N Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
lahir Penolong
o kehamilan Persalinan Persalinan
Umur Ibu Bayi JK BB PB Keadaan Keadaan Laktasi
1
2
3
4
5
6
b. Riwayat kehamilan ini
- Hari I Haid Terakhir : …………………………….
- Taksiran Persalinan : …………………………….
- Usia Kehamilan : ………………. Minggu
- Pemeriksaan Kehamilan : Teratur Tidak
Frekuensi ….. kali, di………………..
- Pergerakan anak pertama kali : umur …………. Minggu
- Bila pergerakan anak sudah terasa, pergerakan anak 24 jam
terakhir :
< 10 kali 10 x – 20 kali > 20 kali
- Riwayat Imunisasi TT : ……. kali
- Apakah ibu mengkonsumsi obat – obatan tertentu termasuk jamu :
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan : ………………………………………………………...
5. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
Jantung : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
Ginjal : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
Asthma : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
TBC/ Paru : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
Hepatitis : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
DM : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
Hipertensi : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
Epilepsi : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
Lain-lain : Pernah / tidak pernah / sedang diderita
b. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Ada / tidak ada, ……………………………………….
Hipertensi : Ada / tidak ada, ……………………………………….
DM : Ada / tidak ada, ……………………………………….
Asthma : Ada / tidak ada, ……………………………………….
Hemophilia : Ada / tidak ada, ……………………………………….
Kelainan jiwa: Ada / tidak ada, ……………………………………….
c. Riwayat operasi : Ada / tidak ada, ……………… kali
d. Keturunan kembar : Ada / tidak ada, ……………………………….
6. RIWAYAT BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat biologi / kebiasaan sehari – hari
 - Diet / makan
Makan terakhir Pkl. :
…………………………………………………………
Minum terakhir Pkl. :
…………………………………………………………
- Pola eliminasi
BAB terakhir : ………………………………………………..
BAK terakhir : ………………………………………………..
- Pola istirahat dan tidur : Tidur malam ……… jam/ hari
Tidur siang ……….. jam/ hari
b. Riwayat Psikologi
- Kehamilan ini : Direncanakan Tidak
direncanakan
Diterima Tidak diterima
- Perasaan tentang kehamilan ini :
…………………………………………..
- Respon keluarga terhadap kehamilan :
…………………………………...
c. Riwayat Sosial
Status perkawinan : ………………… Kawin ke : ……………….
Lama perkawinan : …………………. Jml anak : ………………..
Umur isteri saat kawin : ……tahun, Umur suami saat kawin : ………
tahun

B. PEMERIKSAAN FISIK / UMUM (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum : ………………………..
2. Kesadaran : ………………………..
3. Keadaan emosional : ………………………...
4. Tanda-tanda vital :
- TD :……….mmHg Pernapasan : …………x / menit
- Nadi : ………x / menit Suhu : …………oC
- BB sekarang : …………Kg BB sebelum hamil : ………….Kg
5. Muka : Oedema : Ada Tidak ada
Konjungtiva : …………………………………………………………..
Sklera : …………………………………………………………..
6. Kelenjar tyroid dan getah bening : ………………………………………………..
7. Dada
Mammae: bentuk : Simetris Tidak simetris
Keadaan mammae (bersih / tidak) : ……………………………………………..
Massa : Ada Tidak ada
Striae : Ada Tidak ada
Areola mammae : ………………………………………………………………...
Puting susu : ………………………………………………………………...
Kolostrum : …………………………………………………………………
8. Abdomen (Inspeksi)
- Bekas luka : Ada Tidak ada
- Pembesaran perut : ………………………………………………….
- Linea nigra : Ada Tidak ada
- Striae gravidarum : Ada Tidak ada
9. Ekstremitas
- Bentuk bagian atas / lengan : Simetris Tidak simetris
- Bentuk bagian bawah / kaki : Simetris Tidak simetris
 - Oedema tangan dan jari : Ada Tidak
- Oedema tibia, kaki : Ada Tidak
- Varises tungkai : Ada Tidak
- Refleks patella Ka : Positif Negatif
Ki : Positif Negatif
10. Punggung : …………………………………………………………………….
11. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angle Tenderness/ CVAT)
Nyeri : Ada Tidak ada
12. Ano Genital
- Vulva dan vagina
Varises : Ada Tidak ada
Luka : Ada Tidak ada
Kemerahan : Ada Tidak ada
Nyeri : Ada Tidak ada
Oedema : Ada Tidak ada
- Pengeluaran Pervaginam
Lendir campur darah : Ada Tidak
Air ketuban : Ada Tidak, jumlah : ………Warna :
………..
Darah : Ada Tidak, jumlah : ………Warna :
………..
- Perineum, bekas luka parut : Ada Tidak ada
Lain-lain : Ada Tidak ada
Bila ada : …………………………………….
- Anus, hemorrhoid : Ada Tidak ada
C. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. PALPASI
- Leopold I : …………………………………………………………………
- Leopold II : …………………………………………………………………
- Leopold III : …………………………………………………………………
- Leopold IV : …………………………………………………………………
- TFU : …………………………………………………………………
- TBBJ : …………………………………………………………………
- Kontraksi : Frekuensi ….kali dalam 10 menit, lamanya …. detik
Kekuatan ……………….
2. AUSKULTASI
- DJJ : ada/tidak
- Tempat : ………………………………………………………………....
- Frekuensi : ……..x/ menit Teratur Tidak teratur
3. PEMERIKSAAN DALAM
Atas Indikasi : …………………………….. Pukul : ……….. Oleh : ………..
Dinding vagina : ........................................
Konsistensi Portio : ........................................
Pembukaan : ........................................
Selaput Ketuban : ........................................
Presentasi : ........................................
Posisi : ........................................
Penurunan Bagian Terendah : ........................................
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM ( *Jika ada indikasi albumin )
Darah : Hb : ……………… Haematokrit : ……………
*Keton : ……………… Rhesus : ……………
 Golongan darah : …………
Urin : Protein : …………………
Reduksi : …………………
2. DIAGNOSTIK LAIN ( Seperti USG, dsb )
……………………………………………………………………………………
3. CATATAN TERBARU ATAU SEBELUMNYA………………………………..
……………………………………………………………………………………

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ……………………………………………………………………….
Dasar : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Masalah : ………………………………………………………………………...
Dasar : …………………………………………………………………………

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
V. PERENCANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. PELAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Rangkasbitung,
……………………………………

Mengetahui, Yang Memeriksa

Pembimbing Lahan

( ………………………………….. ) ( …………..…………………..)

Mengetahui,
Pembimbing akademik

( …………………………………)