PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TONI FAIZAL

Tempat/tgl lahir : TANJUNG MEDAN / 31/12/1974
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI, KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MUTIARA SALSABILA

Tempat/tgl lahir : PADANG / 16/07/2002
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI, KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui AIR HAJI, 25 MARET 2021

WALI NAGARI AIR HAJI TENGAH Saya yang bertanda tangan

DEFRIZAL,SE MUTIARA SALSABILA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUTIARA SALSABILA

Tempat/tgl lahir : PADANG / 16/07/2002
Suku : MINANG
Agama : ISLAM
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI, KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui AIR HAJI, 25 MARET 2021

Orang tua yang menyatakan,
MATERAI

10.000,-

TONI FAIZAL MUTIARA SALSABILA

Mengetahui
WALI NAGARI AIR HAJI TENGAH

DEFRIZAL, SE
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUTIARA Agama : ISLAM

SALSABILA
Kawin/Belum kawin: BELUM KAWIN
Jenis Kelamin WANITA Alamat : . TANJUNG
MEDAN AIR HAJI
Tempat Lahir : PADANG KECAMATAN LINGGO SARI BAGANTI
Tanggal Lahir : 16 JULI 2002 KABUPATEN PESISIR SELATAN
Suku : MINANG PROVINSI SUMATERA BARAT
Tinggi Badan : 170 CM KECAKAPAN
Berat badan : 59,5 KG Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata :BULAT
Ciri lain :-
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 11 TANJUNG
MEDAN
SMP : MTSN PUNGGASAN
SMA : SMK KESEHATAN
GENUS
BUKITTINGGI
PT/Akd :- Prestasi: -

Pengalaman kerja : -
 KELUARGA

1. Nama ayah kandung : TONI FAIZAL

Tempat/tanggal lahir : TANJUNG MEDAN / 31 DESEMBER 1974
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI, KEC. LINGGO SARI
BAGANTI KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.

2. Nama ibu kandung : LIDIA SUGIARTI

Tempat/tanggal lahir : MUARA SAKAI / 21 AGUSTUS 1982
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI, KEC. LINGGO SARI
BAGANTI KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 SAFIRA W 15 KANDUNG PELAJAR TANJUNG

SALSABILLA MEDAN

2 MUHAMMAD P 11 KANDUNG PELAJAR TANJUNG

KEVIN MEDAN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/T Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
 hn at
TAFRIDASNAYATI W 53 KANDUNG PNS TANJUNG
1 MEDAN

2 TAFLINAYATI W 51 KANDUNG PEDANGANG TANJUNG

MEDAN

3 TAFLINDAYATI W 46 KANDUNG PNS TANJUNG

MEDAN

4 LENI NURMITA W 43 KANDUNG PEDAGANG TANJUNG

MEDAN

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 SURYADI P 36 KANDUNG PEDAGANG PADANG

2 FITRIA W 34 KANDUNG PEDAGANG TANJUNG

NOVITASARI MEDAN

3 DECKY P 24 KANDUNG PEDAGANG MUARA SAKAI

LASTRI
PUTRA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
 a.
b.
c.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan
yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum.

Mengetahui, Tanda tangan

WALI NAGARI AIR HAJI TENGAH

Pas foto
4x6
(warna)

DEFRIZAL, SE MUTIARA SALSABILA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUTIARA SALSABILA
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG / 16 JULI 2002
Pendidikan : SMK
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI ,KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Padang, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT
MATERAI
6.000,-

Drs. TONI HARMANTO, MH. MUTIARA SALSABILA

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUTIARA SALSABILA

b. Tempat/tgl lahir : PADANG / 16 JULI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI ,KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN,
PROV.SUMATERA BARAT.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui AIR HAJI , 25 MARET 2021

WALI NAGARI AIR HAJI TENGAH CALON

MATERAI
10.000,-

DEFRIZAL, SE MUTIARA SALSABILA

CAMAT LINGGO SARI BAGANTI

AHMAD HIDAYAT , S.ST.M.Sc

NIP :19830608 200112 1 002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TONI FAIZAL
Tempat/tgl lahir : TANJUNG MEDAN / 31 DESEMBER 1974
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : TANJUNG MEDAN AIR HAJI ,KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
MUTIARA SALSABILA
Tempat/tgl lahir :
PADANG / 16 JULI 2002
Pendidikan :
SMK
Alamat :
TANJUNG MEDAN AIR HAJI ,KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
AIR HAJI, 25 MARET 2021

Calon siswa yang membuat pernyataan,

Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

MUTIARA SALSABILA TONI FAIZAL

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUTIARA SALSABILA

Alamat: : TANJUNG MEDAN AIR HAJI , KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta: :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

AIR HAJI, 25 MARET 2021

Mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA
Materai
(
10.000,-
Tangan)

TONI FAIZAL MUTIARA SALSABILA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUTIARA SALSABILA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: PADANG / 16 JULI 2002
: ISLAM
: WANITA
: SMK
: TANJUNG MEDAN AIR HAJI ,KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.
: 0822 6879 9835

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota P0LRI

AIR HAJI, 20 MARET 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

MUTIARA SALSABILA
SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM

YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUTIARA SALSABILA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: PADANG / 16 JULI 2002
: ISLAM
: WANITA
: SMK
: TANJUNG MEDAN AIR HAJI ,KEC. LINGGO SARI
BAGANTI, KAB. PESISIR SELATAN, PROV.
SUMATERA BARAT.
: 0822 6879 9835

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

AIR HAJI , 25 MARET 2021

Yang menyatakan

Materai Rp. 10.000

MUTIARA SALSABILA