LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR
NOMOR :
TANGGAL :

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT PETALA BUMI PROVINSI RIAU

TARIF PELAYANAN MEDIS BERDASARKAN KELAS

TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A. PELAYANAN RAWAT INAP

I AKOMODASI
Ruangan Rawat Inap hari 185.000
Day Care* 90.000

II VISITE DAN KONSULTASI DOKTER

1. Dokter Spesialis tindakan 75.000
2. Dokter Umum tindakan 50.000
3. CITO Visite/Konsultasi Dokter Spesialis (datang ke tempat) tindakan 100.000
4. Konsultasi Gizi tindakan 25.000

III ASUHAN KEPERAWATAN

1. Minimal/Moderate Care tindakan 20.000
2. Partial/Maximal Care tindakan 40.000
3. Total/High Care tindakan 50.000
B. PELAYANAN MEDIS OPERATIF
I. KAMAR OPERASI
a. Sewa Kamar Operasi jam 100.000
b. Laundry Kamar Operasi tindakan 250.000
c. Sterilisasi Alat Kamar Operasi Kg 80.000

II. KEBIDANAN & KANDUNGAN

A. KECIL
Dengan Anestesi Lokal tindakan 500.000
1 Hidrotubasi tindakan 875.000
2 Insisi himen Imperforata tindakan 1.000.000
3 Biopsi tindakan 1.000.000
4 Ekstirpasi kecil tindakan 1.300.000
5 Kuretase tindakan 1.600.000
6 Plasenta Manual tindakan 725.000

Dengan Anestesi Umum tindakan 1.800.000

B. SEDANG
7 Kuretase tindakan 2.800.000
8 Reposisi Uteri tindakan 2.300.000
9 Eksisi/ kronisasi Serviks tindakan 2.300.000
10 Kauterisasi Servik/ Kriosurgeri tindakan 2.300.000
11 Kauterisasi Kondiloma tindakan 1.000.000
12 Ekstirpasi/ Marsupialisasi tindakan 2.500.000
13 Penjahitan sekunder luka operasi tindakan 3.500.000
14 Tubektomi/ MOW tindakan 1.700.000
15 Ekstirpasi dan Kuretase tindakan 2.300.000
16 Laparatomi Eksplorasi/ Percobaan tindakan 3.800.000
17 Pemasangan Sirklase tindakan 2.300.000
18 Laparoskopi Diagnostik tindakan 2.000.000
19 Histeroskopi Diagnostik tindakan 1.500.000
20 Manual Plasenta dengan Anestesi tindakan 4.000.000
21 Vasektomi tindakan 2.300.000

C. BESAR
22 Penjahitan/ Eksplorasi Vagina tindakan 2.600.000
23 Kolpo perineorafi tindakan 2.600.000
24 Salfingo ooforektomi unilateral tindakan 3.800.000
25 Kistektomi tindakan 3.500.000
26 Miomektomi tindakan 3.500.000
27 Seksio Sesarea tanpa Penyulit tindakan 3.600.000
28 Salpingo ooforektomi bilateral tindakan 4.000.000
29 Ligasi a. uterinal/ a. hipogastrika tindakan 3.400.000
30 Penjahitan B- Lynch tindakan 3.400.000
31 Histerorafi tindakan 2.600.000
32 Laparoskopi Operatif Tubektomi tindakan 2.000.000
33 Histerotomi tindakan 3.300.000
34 Reseksi Adenomiosis tindakan 2.600.000
35 Operasi tumor Ovarium tindakan 3.300.000
36 Melepas IUD dgn Anastesi (Iud dgn Penyulit) tindakan 3.200.000
37 Repair Vagina tindakan 4.200.000
38 Laparatomi Surgical Staging tindakan 2.000.000
39 Secsio Saesarea dengan penyulit (adhesiolisis) tindakan 4.500.000
40 Histerektomi Sesarean tindakan 3.500.000
41 Laparatomi dengan penyulit (adhesiolisis) tindakan 3.700.000
42 Kolpokleisis tindakan 4.400.000
43 Kolporafi Anterior/ Posterior tindakan 3.500.000
44 Laparaskopi Operatif Kistektomi tindakan 3.500.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A.45 Laparaskopi
PELAYANAN Operatif
RAWAT INAPSalfingo ooforektomi tindakan 3.500.000
46 Laparaskopi Operatif Miomektomi tindakan 3.500.000
47 Operasi Bersama/ Joint Operasi tindakan 3.500.000
48 Inseminasi intra uteri tindakan 3.500.000
49 Ovum Pick Up (Petik Ovarium) tindakan 3.500.000
50 Repair Perineum Grade III - IV tindakan 3.500.000
51 Laparoskopi Salphingostomi tindakan 3.500.000
52 Laparoskopi Salpingektomi tindakan 3.500.000
53 Laparaskopi Assisted Vaginal Histerektomi tindakan 4.500.000
54 Laparaskopi Operatif Histerektomi Radikal tindakan 3.500.000
55 Histerektomi Trans Vaginal tindakan 3.500.000
56 Histerektomi Trans Vaginal + Kolpoklesis tindakan 3.500.000
57 Neo Vagina tindakan 3.500.000
58 Debulking tindakan 3.500.000
59 Histerektomi Radikal tindakan 3.500.000
60 Vulvektomi Radikal tindakan 4.500.000
61 Transfer Embrio tindakan 4.500.000
62 Manchester Fortegill tindakan 4.500.000
63 Purendare tindakan 4.500.000
64 Repair Fistula tindakan 3.700.000
65 Reseksi Adenomiosis tindakan 3.500.000
66 Histerektomi Total tindakan 3.500.000
67 Histerektomi Sub Total tindakan 4.500.000
III. BEDAH SENTRAL
A. KECIL
Dengan Anestesi Lokal tindakan 500.000
1 Ekstraksi tanpa komplikasi tindakan 1.200.000
2 Biopsi Kelenjar tindakan 1.300.000
3 Debridement dan JaHit luka < 5 cm tindakan 1.700.000
4 Luka Bakar < 10% tanpa komplikasi tindakan 1.500.000
5 Vena sectie tindakan 1.600.000
6 Injeksi hemorhoid tindakan 1.200.000

Dengan Anestesi Umum tindakan 2.200.000

B. SEDANG
7 Hidrocel tindakan 1.700.000
8 Appendectomi Simpel tindakan 1.300.000
9 Hernioraphy Simpel tindakan 1.600.000
10 Hemorrhoidectomy Simpel tindakan 2.000.000
11 Insisi abses peri anal simple tindakan 1.500.000
12 Reposisi dislokasi dan fraktur tertutup/pemasangan gips tindakan 1.700.000
13 Debridement luka bakar >10% tanpa komplikasi tindakan 2.500.000
14 Insisi abses dengan infeksi sekunder tindakan 1.600.000
15 Ekstirpasi tumor superfisial tindakan 1.500.000

C. BESAR
16 Fraktur terbuka derajat III tindakan 2.500.000
17 Eksplorasi benda asing dalam rongga badan tindakan 2.500.000
18 Appendectomi dengan komplikasi tindakan 2.700.000
19 Hernioraphy dengan komplikasi tindakan 3.000.000
20 Hemorrhoidectomy dengan komplikasi tindakan 2.500.000
21 Double / devided by colostomi tindakan 2.500.000
22 Appendectomi for laparatomi tindakan 4.100.000
23 Hernia incarcerata tanpa reseksi usus tindakan 4.500.000
24 Loop colostomi tindakan 2.500.000
25 Biopsi laparatomi tindakan 5.500.000
26 Fistulektomi simple tindakan 4.200.000
27 marsupalisasi tindakan 2.500.000
28 Pasang WSD tindakan 2.500.000
29 Sirkumsisi tindakan 5.700.000
30 hemangioma tindakan 4.500.000
31 Varicocel tindakan 2.200.000
32 Ekstirpasi tumor payudara, leher & sejenisnya tindakan 5.000.000

D. KHUSUS I
33 Tension free herniorafi tindakan 4.400.000
34 Stapler hemorrhoidectomi tindakan 3.500.000
35 Cholesistectomi simple (< 1,5 jam) tindakan 3.600.000
36 Hernia incarcerata dengan reseksi usus tindakan 7.400.000
37 Laparoscopy diagnostik tindakan 3.500.000
38 Reseksi usus pada satu tempat akibat trauma tindakan 5.100.000
39 Gastrostomi tindakan 3.500.000
40 Jejunostomi tindakan 3.500.000
41 Bypass usus ke usus tindakan 5.100.000
42 Drainase aBses hepar tindakan 3.500.000
43 Biopsi hepar tindakan 3.500.000
44 Eksplorasi appendicular infiltrat/abses tindakan 3.700.000
45 Hernicolektromi dextra/sinitra tindakan 3.500.000
46 Colon tranversectomy/sigdectomi tindakan 4.000.000
47 Hernioplasty simple bilateral tindakan 4.000.000
48 Insisi abses perianal komplek tindakan 3.500.000
49 Cholecistectomy + explore CBD by pass bilio digestif tindakan 3.600.000
50 Kelainan tangan bawaan tindakan 3.500.000
51 Operasi Bersama Bedah dan Obgyn tindakan 3.500.000
52 Tonsilectomy tindakan 3.500.000
53 CIMINO tindakan 3.500.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A.54 REVISI SCAR
PELAYANAN RAWAT INAP tindakan 4.400.000
55 Transplantasi kulit (STSG) tindakan 7.500.000
56 Insisi abses peri anal dengan komplikasi tindakan 3.600.000
57 amputasi tindakan 3.500.000
58 repair tendon tindakan 3.500.000

E. KHUSUS II
59 Lobectomi hepar tindakan 5.000.000
60 Pankreatectomy tindakan 5.000.000
61 Blower/utera low tindakan 5.000.000
62 LAR / ular dengan stepler anterior resection (stapler) tindakan 5.000.000
63 Total mesorectal excision tindakan 5.000.000
64 Reseksi tumor system bilier tindakan 5.000.000
65 Reseksi kista system bilier tindakan 5.000.000
66 Whiphle operation tindakan 5.000.000
67 Reseksi esofagus 1/3 tengah/proximal + rekonstruksi tindakan 5.000.000
68 Transposisi : kolon/usus/baster tindakan 5.000.000
69 Penanganan endoprofise tindakan 5.000.000
70 Explorasi fistula esofagus tindakan 5.000.000
71 Total gastrectomy tindakan 5.000.000
72 Explorasi entero fistula tindakan 5.000.000
73 Total colectomy + anal pouch tindakan 5.000.000
74 Shunt pada portal hypertension tindakan 5.000.000
75 Hernioplasty bilateral (salah satu sisi tension free herniografi) tindakan 5.000.000
76 Cholecystectomi dengan komplikasi tindakan 5.000.000
77 - Hernio laparotomy tindakan 5.000.000
78 - Splenectomy / segmentectomi repairakibat trauma tindakan 5.000.000
79 - Reseksi usus pada lebih satu tempat akibat trauma tindakan 5.000.000
80 Splrinectomy akibat trauma tindakan 5.000.000
81 Reseksi akibat trombosis tindakan 5.000.000
82 Repair ulcus/perforasi gaster tindakan 5.000.000
83 Repair diafragma tindakan 5.000.000
84 Laparoscopy cholicystectomi tindakan 5.000.000
85 Laparoscopy appendectomi tindakan 5.000.000
86 Cholicystectomi + explore CBD + pasang tube tindakan 5.000.000
87 Myotomi tindakan 5.000.000
88 Cysto pada ca pankreas tindakan 5.000.000
89 Operasi tumor bledder tindakan 5.000.000
90 Reseksi esofagus 1/3 distal tindakan 5.000.000
91 Partise gastrektomi tindakan 5.000.000
92 Reseksi & anastomus duodenum tindakan 5.000.000
93 Anterior resection tindakan 5.000.000
94 Extended tensicolectomi tindakan 5.000.000
95 Open tumor lien tindakan 5.000.000
96 Explorasi fistula esofagus tindakan 5.000.000
97 Total gastrectomy tindakan 5.200.000
98 Explorasi entero fistula tindakan 5.000.000
99 Shunt pada portal hypertension tindakan 5.000.000
100 MASTECTOMY tindakan 5.800.000
IV. BEDAH MATA
A. KECIL
Dengan Anestesi Lokal 500.000
1 Eksisi/ekstirpasi/Biopsi Tumor Konjungtiva kecil/superfisial tindakan 1.000.000
2 Eksisi/ekstirpasi/Biopsi Tumor Palpebra kecil/superfisial tindakan 1.000.000

Dengan Anestesi Umum tindakan 2.200.000

B. SEDANG
3 Eksisi/ekstirpasi/Biopsi Tumor Konjungtiva luas/deep tindakan 1.500.000
4 Eksisi/ekstirpasi/Biopsi Tumor Palpebra luas/deep tindakan 1.800.000
5 Pterigium bare sclera tindakan 1.900.000
6 Flap conjungtiva tindakan 1.500.000
7 Amnion graft tindakan 1.500.000
8 Iridektomi perifer tindakan 1.500.000
9 Reposisi iris tindakan 1.700.000
10 Tattoo kornea tindakan 1.500.000
11 Release sinekia tindakan 1.500.000
12 Repair iridodialisis (penjahitan iris yang lepas) tindakan 2.000.000
13 Reformasi bilik mata depan tindakan 2.200.000
14 Irigasi/Aspirasi sisa kortek lensa tindakan 2.000.000
15 Fat Aquous tindakan 1.500.000
16 Injeksi obat Intra vitreal/intra kamera tindakan 2.500.000
17 ALR, Anterior Lamelar Reposition tindakan 1.500.000
18 V - Y Plasty tindakan 3.000.000
19 WEIS Procedure tindakan 1.500.000
20 Tarsal Strip tindakan 5.000.000
21 Insersi Beban Emas tindakan 3.500.000
22 Kantoplasty tindakan 1.500.000
23 Simblefariolisis tindakan 1.500.000
24 FFA ( Fundus Flovrescent Angiografi ) tindakan 1.500.000
25 Foto Coagulasi Laser Retina tindakan 1.500.000
26 Laser Trabekuloplasti tindakan 1.500.000
27 Laser Iridotomi tindakan 3.500.000
28 Insisi + kuret kalazion/hordelum tindakan 3.000.000
C. BESAR
29 EKEK (Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler) tindakan 2.500.000
30 EKIK (Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler) tindakan 2.500.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A.31
PELAYANAN RAWAT
SICS, Small INAP
Incission Cataract Surgery (Operasi Katarak Luka Kecil) tindakan 3.000.000
32 Repair rupture kornea tindakan 2.500.000
33 Repair rupture sclera tindakan 3.000.000
34 IOL exchange tindakan 3.200.000
35 Ekstraksi IOL tindakan 2.500.000
36 Reposisi IOL tindakan 2.500.000
37 Implantnasi IOL sekunder tindakan 3.200.000
38 Trabekulektomi tindakan 2.500.000
39 Pterigium plasty tindakan 2.500.000
40 Graft fascia lata / Graf Periostium tindakan 2.500.000
41 Enukleasi tindakan 2.500.000
42 Eviserasi tindakan 3.800.000
43 Eksisi / tumor palpebra + rekonstruksi palpebra tindakan 4.000.000
44 Skin graft pada palpebra tindakan 4.000.000
45 Graft mukosa bibir pada ptisis bulbi tindakan 2.500.000
46 Operasi strabismus 1 - 2 otot tindakan 2.500.000
D. KHUSUS
47 Eksenterasi tindakan 4.500.000
48 Ekstirpasi tumor orbita (semi eksenterasi / eksenterasi orbita) tindakan 4.500.000
49 EKEK dengan pemasangan Lensa Intra Occular (ECCE + IOL) tindakan 4.500.000
50 SICS dengan pemasangan Lensa Intra Occular (SICS + IOL) tindakan 4.500.000
51 Operasi katarak bilateral (ODS) : EKEK, EKIK tindakan 4.500.000
52 Enukleasi + DFG (Dermato Fat Graft) tindakan 4.500.000
53 Eviserasi + DFG (Dermato Fat Graft) tindakan 4.500.000
54 Scleral Bucling (SB) tindakan 5.800.000
55 Orbitotomi lateral tindakan 4.500.000
56 Orbitotomi lateral + kantopeksi tindakan 5.000.000
57 DCR (Dacrio Cysto Rhinostomy) + pemasangan pita silicon tindakan 4.500.000
58 Dekompresi orbita tindakan 4.500.000
59 Levator resection (operasi pada penurunan kelopak mata) tindakan 4.500.000
60 Blefaroplasty tindakan 4.500.000
61 Vitrektomi + SB tindakan 5.000.000
62 FEKO + IOL tindakan 4.500.000
V. BEDAH THT
A. KECIL
Dengan Anestesi Lokal tindakan 500.000
1 Ekstirpasi keloid telinga tindakan 1.500.000

Dengan Anestesi Umum tindakan 1.800.000

B. SEDANG
2 T/ TA tindakan 1.500.000
3 Reposisi Fractur Tulang Hidung tindakan 1.800.000
4 Explorasi naso pharynx tindakan 1.900.000
5 SMR / Septoplasti tindakan 1.900.000
6 Esophagoscopy (benda asing) tindakan 1.500.000
7 Bronchoscopy (benda asing) tindakan 1.500.000
8 Microlaryngoscopy (+Biopsi) tindakan 1.500.000
9 AWO tindakan 1.500.000
10 Cryo Surgery Choncha tindakan 1.500.000
11 Kuretase jaringan granulasi telinga tindakan 1.500.000
12 Corpus alienum telinga dengan narcosis tindakan 2.000.000
C. BESAR
13 Caldwell-luc tindakan 2.500.000
14 Rhinotomi lateral tindakan 3.200.000
15 Myringo Plasty tindakan 3.300.000
16 Rhino Plasty tindakan 4.200.000
17 Palato Plasty tindakan 2.500.000
18 Ekstirpasi kista ductus thyroglasus tindakan 2.500.000
19 Osteotomi Nasal tindakan 3.400.000
20 Fess Unilateral tindakan 5.000.000
21 Trakeostomi tindakan 2.500.000
22 S M R / Septoplasti + Tindakan lain tindakan 2.500.000
23 Ekstirpasi Kista Aterom tindakan 2.800.000
D. KHUSUS I
24 Juvenile angiofibroma tindakan 4.500.000
25 Fess + tindakan lain tindakan 5.000.000
26 Maksilektomi tindakan 4.500.000
27 Dekompresi N.Fasialis tindakan 4.500.000
28 Laringectomi tindakan 4.500.000
29 Rekonstruksi maksilofasial tindakan 4.500.000
30 Reseksi tulang temporal tindakan 4.500.000
31 Ekstirpasi tumor akustik ( transmastoid ) tindakan 4.500.000

C. PELAYANAN MEDIS NON OPERATIF**

PENYAKIT DALAM
A. KECIL
1 Supra Pubic Puncture (SPP) tindakan 150.000
2 Ambil Darah Astrup tindakan 50.000
3 Pemasangan NGT tindakan 135.000
4 Pemasangan Kateter Urin tindakan 93.000
5 Pemberian Rectal Suppositoria tindakan 53.000
B. SEDANG
6 Aspirasi Cairan Lambung tindakan 260.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A. 7PELAYANAN
Aspirasi Tiroid
RAWAT INAP tindakan 225.000
8 Sklerosing Kista Tiroid tindakan 175.000
9 Debrideman Ulkus tindakan 165.000
10 Suction tindakan 90.000
11 Necrotomi tindakan 148.000
C. BESAR
12 Pungsi Asites tindakan 250.000
13 Pungsi Cairan Sendi tindakan 195.000
14 C V P tindakan 200.000
15 Kemoterapi tindakan 186.000
16 Injeksi Intra Artikuler tindakan 150.000
17 Kontrol BedSide Monitor tindakan 136.000
18 Injeksi Sendi tindakan 150.000
19 Intubasi Trakeal tindakan 175.000
D. KHUSUS
20 Aspirasi Sumsum Tulang tindakan 250.000
21 Biopsi Hati / Ginjal tindakan 195.000
22 Pemasangan SB Tube tindakan 200.000
23 Pungsi Pericard / Pleura tindakan 250.000
24 Aspirasi Abses Hati / Limpa / Ginjal tindakan 175.000
25 Prick Test tindakan 250.000
26 Resusitasi tindakan 200.000
27 Spirometri tindakan 250.000
28 Anuskopi tindakan 285.000
29 Endoskopi tindakan 240.000
30 Treadmill tindakan 450.000
31 Colonoscopy tindakan 750.000
32 Injeksi Haemoroid tindakan 600.000
33 Biopsi Jaringan Halus tindakan 570.000
34 BMP tindakan 340.000

ANAK
A. KECIL
1 Ganti Perban tindakan 60.000
2 Membersihkan Luka tindakan 100.000
3 Ambil Darah Astrup tindakan 60.000
4 Pemberian Rectal Suppositoria tindakan 50.000
5 Imunisasi (1X) tindakan 50.000
6 Pemasangan OGT ( NGT ) tindakan 100.000
7 Inhalasi ( Nebulizer) tindakan 70.000
8 Mantoux test tindakan 150.000
9 Pemasangan Kateter Urin tindakan 80.000
10 Scorstein tindakan 70.000
11 Insisi Abses tindakan 80.000
B. SEDANG
12 Pungsi pleura tindakan 260.000
13 Pungsi Asites tindakan 270.000
14 Intubsi lambung tindakan 250.000
15 Pungsi Subdural tindakan 250.000
16 Pungsi Limbal tindakan 250.000
17 Biopsi Sum-Sum Tulang tindakan 250.000
18 Vena Seksi tindakan 220.000
19 BMP tindakan 235.000
20 Extraksi Benda Asing tindakan 150.000
C. BESAR
21 Polip Ekstraksi dengan Biopsi tindakan 250.000
22 Pengembilan Benda Asing dengan Biopsi tindakan 250.000
23 Ligasi Varises Esofagus dengan Biopsi tindakan 250.000
24 Ligasi Umbilical External tindakan 250.000

KEBIDANAN & KANDUNGAN

A. KECIL
1 Pencabutan drain post operasi tindakan 110.000
2 Swab Vaginal tindakan 112.000
3 Aplikasi CTG tindakan 88.000
4 Pemakaian Monitor di ruangan tindakan 40.000
5 Ganti Verban tindakan 45.000
6 Pemasangan Kateter Two Way no.6 tindakan 150.000
7 Pemasangan Kateter Two WayUrin No.18 tindakan 116.000
8 Pemasangan NGT tindakan 168.000
9 Pemasangan infus Anak tindakan 127.000
10 Pemasangan Infus Dewasa tindakan 85.000
11 Imunisasi tindakan 80.000
12 Pasang Anting, Tindik Telinga tindakan 70.000
13 Pemakaian Infant Warmer tindakan 185.000
14 Insisi Abses tindakan 80.000
15 Pemakaian incubator tindakan 111.000
16 Pemberian rectal supp tindakan 60.000
17 Pengambilan sample darah tindakan 55.000
18 Scorhstain tindakan 66.000
19 Inspeculo tindakan 55.000

B. SEDANG
20 Biopsi Serviks terarah tindakan 200.000
21 Paps Smear tindakan 250.000
22 Pemasangan IUD non Komplikasi tindakan 600.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A.23 Pencabutan
PELAYANAN IUD non
RAWAT Komplikasi
INAP tindakan 150.000
24 Pemasangan KB Implan tindakan 300.000
25 Pencabutan KB Implan tindakan 150.000
26 Pemasangan Laminaria tindakan 175.000
27 Pemasangan balon cateter tindakan 170.000
28 USG abdomen tindakan 100.000
29 USG Transvaginal tindakan 120.000
30 Hecting tindakan 100.000
31 Biopsi vaginal tindakan 175.000

C. BESAR
32 Pungsi cairan trans abdominal tindakan 210.000
33 Eksterpasi Tumor vagina/vulva (dikerjakan di ok) tindakan 200.000
34 tindakan uterus bimanual tindakan 330.000

D. KHUSUS
35 Resusitasi Bayi tindakan 350.000
36 Tranfusi darah tindakan 350.000

PELAYANAN PERTOLONGAN PERSALINAN

A. PERSALINAN NORMAL
a. Partus Fisiologis
1. Dokter Spesialis tindakan 1.300.000
2. Bidan tindakan 850.000

B. PERSALINAN DENGAN :
a. Penyulit Ringan
1. Spontan Bracht tindakan 1.400.000
2. Induksi Akselerasi dengan Oksitosin tindakan 1.600.000

b. Penyulit Sedang
1. Persalinan Spontan Gemelli tindakan 1.500.000
2. Manual Plasenta tanpa Anestesi tindakan 1.700.000
3. Kompresi Bimanual eksterna/ interna tindakan 1.500.000
4. Manual Aid Sungsang (ekstraksi parsial) tindakan 1.700.000

c. Penyulit Berat
1. Ekstraksi Vakum tindakan 2.400.000
2. Ekstraksi Total Bokong/ Kaki tindakan 2.400.000

THT
A. KECIL
1 Spoling dari suction cerumen telinga tindakan 45.000
2 Kaustik tindakan 45.000
3 Pungsi Aspirasi Perichodritis ( tanpa gips) tindakan 45.000
4 Ekstraksi Serumen tindakan 45.000
5 Ekstraksi benda asing ditelinga atau hidung tindakan 45.000
6 Kuretase jaringan granulasi telinga tindakan 45.000
7 Ektraksi Benda asing dirongga mulut tindakan 45.000

B. SEDANG
1 Pengobatan epistaksis tindakan 60.000
2 Tes kalori tindakan 60.000
3 Insisi abses paritonsil tindakan 60.000
4 Insisi abses mastoid tindakan 60.000
5 Insisi dan kuret pada Perichodritis (dengan gips) tindakan 60.000
6 Insisi abses septum tindakan 60.000
7 Pengangkatan benda asing tindakan 60.000

C. BESAR
1 Parasentese telinga tindakan 100.000
2 Nasofaringoskopy + Biopsi tindakan 100.000
3 Laringoscopy fiber optik tindakan 100.000
4 Laryngoscopy langsung ( pakai xylocain spray) tindakan 100.000
5 Endoscopy hidung, Telinga, Tenggorok tindakan 100.000
6 Audiogram + Tympanigrafi tindakan 100.000

MATA
A. KECIL
1 Test Anel tindakan 30.000
2 Tonometri tindakan 30.000
3 Epilasi tindakan 30.000
4 Gonioskopi tindakan 30.000
5 Angkat Jahitan di Kelopak Mata tindakan 30.000
6 Auto Refraktometer / Refraksi tindakan 30.000
7 Retinoscopy tindakan 30.000
8 Spooling bola Mata pada Trauma tindakan 30.000
9 Retinometri tindakan 30.000
10 Corpus Alienum Konjungtiva tindakan 30.000

B. SEDANG
1 Streak Retinoskopi tindakan 55.000
2 Indirek Opthalmoskopi tindakan 55.000
3 Ektraksi benda asing di Kornea tindakan 55.000
4 Angkat jahitan di Kornea tindakan 55.000
5 Ekstraksi Litiasis tindakan 55.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A. 6PELAYANAN
Anel Canaliculi
RAWAT Lacrimalis
INAP tindakan 55.000
7 Ekstraksi Kalisium Ocalat tindakan 55.000
8 Opthalmoscopy Indirect tindakan 55.000
9 Tonometri Amplanasi tindakan 55.000

C. BESAR
1 Kamprimetri tindakan 85.000
2 Sondage Canaliculi Lakrimalis tindakan 85.000
3 Foto Fundus tindakan 85.000

D. KHUSUS
1 Tindakan Diagnosis non bedah dengan Narkose tindakan 125.000
2 DBR tindakan 125.000
3 USG Mata tindakan 125.000
4 Retinometri tindakan 125.000

BEDAH
A. KECIL
1 Injeksi toxoid anti tetanus tindakan 240.000
2 Clysma tindakan 80.000
3 Perawatan Luka bakar kurang dari 10 % tanpa komplikasi (Per-H/T) tindakan 300.000
Penyuntikan interdelmal dengan triamsinolon astenoid keloid sekali
4 tindakan 360.000
datang
5 Penyemprotan dengan kloretil sekali datang tindakan 60.000
6 Debridement luka kecil tindakan 45.000
7 Cuci luka kecil tindakan 85.000
8 Schorstein tindakan 150.000
9 Supra Pubic Pungsi (SPP) tindakan 160.000
10 Tindakan Pemberian Injeksi tindakan 60.000
11 Perawatan Luka bakar Luka Bakar 10% - 20% tindakan 280.000
12 Pengambilan darah vena tindakan 60.000
13 Pemasangan Oksigen Canule tindakan 35.000
14 Rithossynthesisi tindakan 70.000
15 Ektraksi k-wire tindakan 225.000
16 Pemberian Rectal Suppositoria tindakan 30.000
17 Pengambilan Sample Darah tindakan 65.000
18 Pemakaian Blood Warmer tindakan 70.000
19 Perawatan luka kecil kedalaman 2-5 cm, luas ±10 cm tindakan 200.000
20 aff hecting tindakan 90.000
21 pengambilan crosmet tindakan 30.000

B. SEDANG
22 Perawatan Luka bakar Luka Bakar 21% - 50% tindakan 350.000
23 Injeksi kenacort/ganglion tindakan 340.000
24 Pungsi tindakan 300.000
25 Dilatasi phymosis tindakan 330.000
26 Necrotomi luka kecil kedalaman 2-5 cm, luas ±10 cm tindakan 250.000
27 Ganti Balut ( S ) tindakan 200.000
28 Operasi Kosmetik ( S ) tindakan 2.600.000
29 Melakukan wash out pada bayi meteorismus tindakan 450.000
30 Biopsi tindakan 200.000
31 Pemasangan NGT tindakan 250.000
32 Insisi Abses tindakan 270.000
33 Buka/ pasang Slab gips tindakan 500.000
34 Pemasangan Kateter Urin tindakan 300.000
35 Pasang Skin Traksi tindakan 100.000
36 Pemasangan ransel perban tindakan 75.000

C. BESAR
37 Perawatan Luka Bakar 41% - 50% tindakan 350.000
38 Sekunder hecting tindakan 250.000
39 Ektraksi kuku tindakan 130.000
40 Eksplorasi luka tindakan 130.000
41 Ekstirpasi tindakan 130.000
42 Injeksi kenacort/ganglion tindakan 250.000
43 Buka /pasang Slab gips Besar tindakan 120.000
44 Nekrotomi Besar tindakan 140.000
45 Busi ureta/rektal tindakan 500.000
46 Biopsi tindakan 300.000
47 Aspirasi tyroid tindakan 600.000
48 Ransel Verban tindakan 100.000
49 Pungsi cairan trans abdominal tindakan 180.000
Reposisi dislokasi tertutup yg baru terjadi , tanpa gips, misalnya
50 tindakan 1.500.000
dislokasi rahang
51 Pengambilan cairan lambung tindakan 190.000
52 Pemasangan Ransel Verban Besar tindakan 200.000
53 Pemasangan Bedside Monitor untuk Rawat Inap per Hari tindakan 190.000
54 Resusitasi Dewasa tindakan 100.000
55 Infus Pump / hari tindakan 200.000
56 Syiring Pump / hari tindakan 200.000

D. KHUSUS
57 Gips reposis utk kelainan equino varus tindakan 1.350.000
58 Vasektomi tindakan 1.165.000
59 Labula Plasti tindakan 1.350.000
 TARIF KELAS II
NO JENIS PELAYANAN Satuan KETERANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5
A.60 KaterisasiRAWAT
PELAYANAN ( pakai alat)
INAP tindakan 150.000
61 Sirkumsisi tindakan 500.000

PARU
1 Mantoux Test tindakan 150.000
2 Biopsi Kelenjer Getah Bening tindakan 100.000
3 Spirometri tindakan 150.000
4 Pungsi Pleura/ Mini WSD tindakan 250.000

SYARAF
1 EEG tindakan 250.000
2 TCD tindakan 250.000
3 Injeksi sendi intra / peri artikuler tindakan 60.000
KULIT & KELAMIN
A. KECIL
1 Buka Jahitan tindakan 45.000
2 Comedo Extraksi tindakan 45.000
3 Ekspresi Curretage tindakan 45.000
4 Insisi Abses Lesi Simpel tindakan 45.000
5 Injeksi Intralesi dengan Kenacort A tindakan 45.000
6 ChlorEthyl Spray tindakan 45.000
7 Punksi Bula tindakan 45.000
8 Tes Amin tindakan 45.000
9 Pengambilan kerokan kulit tindakan 45.000
10 Tes Asam Asetat tindakan 45.000
11 Kompres Terbuka tindakan 45.000

B. SEDANG
1 Insisi Abses Lesi Multiple tindakan 60.000
2 Injeksi Steroid tindakan 60.000
3 Pengambilan Swab Vagina tindakan 60.000

C. KHUSUS
1 Tes Alergi: Prick Test (uji tusuk) tindakan 150.000
2 Acne Vulgaris
- Perawatan Komedo/Milia tindakan 150.000
- Subcission tindakan 250.000
- Mikrodermabrasi tindakan 200.000
- Chemical Peeling tindakan 100.000
3 Striae
- Mikrodermabrasi tindakan 300.000
- Chemichal Peeling tindakan 200.000
4 Injeksi Steroid tindakan 150.000
5 Biopsi Kulit tindakan 350.000
6 Bedah Listrik :
- Ringan tindakan 150.000
- Sedang tindakan 200.000
- Berat tindakan 350.000

D. TINDAKAN KHUSUS UNTUK KECANTIKAN/PEREMAJAAN

KULIT
1 Lifting Vit. C tindakan 200.000
2 Injeksi Botox per treatment tindakan 500.000
3 Injeksi Filler tindakan 500.000

AKUPUNTUR MEDIS
Tindakan Akupuntur tindakan 100.000

D. PELAYANAN GIZI

A. MAKANAN PADAT
1 Makan Pagi hari 18.000
Snack Pagi hari 10.000
2 Makan Siang hari 22.500
Snack Siang hari 10.000
3 Makan Malam hari 20.000

B. WELCOME FRUITS kali 15.000

C. TEA SET kali 5.000
D. MAKANAN CAIR
1 Makanan Cair Diet Hati (DH) hari 130.000 Untuk pasien ICU
2 Makanan Cair Diabetes Melitus (DM) hari 130.000 Untuk pasien ICU
3 Makanan Cair Diet Ginjal hari 130.000 Untuk pasien ICU
4 Makanan Cair Diet TKTP hari 130.000 Untuk pasien ICU
5 Ekstra makanan cair hari 130.000 Untuk pasien ICU

KETERANGAN:
1. *Day Care adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, rehabilitasi psikososial dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur 6 (enam) jam sampai dengan 12 (dua belas) jam.
2. *Pelayanan MediS Non Operatif pada rawat jalan sesuai Break Even Point (tarif Kelas II).