Ileus Pada Neotanal

Dafit

Sumber

Pediatric Surgery. Arnold Coran

Pediatric Surgery ed 6. Ashcrafts
Springer Atlas Pediatric Surgery
Atlas of Pediatric Surgical Technique.
Chung
Newborn Surgery. 3rd Ed. Prim Puri

Ileus
Obstruksi usus pada neonatus
Tampilan klinis : akut atau kronis
dengan gejala sistemik
Keterlambatan diagnosis
perburukan yang cepat morbiditas
dan mortalitas tindakan operasi
lebih berbahaya
Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan
fisik dan radiologis yang akurat

 Setiap suatu kelainan kongenital hampir

selalu diikuti kelaian kongenital lain
V (vertebra)
A (anorectal)
C (cor)
T (trakhea)
E (esofagus)
R (renal)
L (limb)

Symptom (Anamnesis)
Bilious emesis proximal
Abdominal distention distal
Riwayat keterlambatan evakuasi
meconium
(> 24 jam I)
Riwayat kehamilan (usia kehamilan,
polyhidramnion)

Sign (Pemeriksaan Fisik)

Abdomen
Inspeksi : distensi, darm countour, darm
steifung, udem dinding perut, hiperemis
di daerah umbilikal, flank an genitalia
Auskultasi : bising usus

Pemeriksaan Penunjang

Babygram ( dgn OGT terpasang)

Cross Table
Ba enema
Ba Meal
USG

Hipertrophic Pilory Stenosis

Hipertrophy dan
hiperplasi dari otot
pirolus, t.u otot circular
dan hiperplasi
submukosa
Pilorus : Panjang 2 - 2,5
cm. Lebar 1 1,5 cm
Etiologi : belum jelas
Kelaianan sel ganglion di
otot sirkular pilorus
Hormon GIT (gastrin,
secretin,dll)
Neurotropin
NO

Diagnosis
Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik:
Muntah non billious usia
2-8 mgg, makin progresif
sampai proyektil
Teraba massa di perut
bagian atas, tampak
peristalstik
Hipokloremi (asidosis)
Hipokalemi
Dehidrasi

Pemeriksaan Penunjang
USG : penebalan pilorus
Abdomen Polos: singel
bubble
Ba Meal

Penatalaksanaan
pyloromiotomy

Hati-hati..

Jika muntah non billious

sejak beberapa jam setelah
lahir,
Ada epidermolisis bullosa
Atresia Pilorus
Terapi :
gastroduodenostomi

Atresia Duodenum
Insiden 1 : 6.000
10.000
Etiologi : gagal
rekanalisasi
duodenum (mgg ke
6)
Berhubungan
kelainan lain :
Down sindrom,
annular pancreas,
dll

 Type Atresia ( Gray and

Grossfeld)
Tipe I (92%): obtruksi oleh
web (mukosa dan
submukosa), tanpa
keterlibatan muskularis dan
serosa
Tipe II (1%) : jaringan fibrosa
yang manghubungkan 2
ujung duodenum yang buntu
Tipe III (7%) : tdk ada
penghubung atresis

Stenosis Duodenum :
lumen menyempit
Variasi windsock deformity

Annular pancreas

Embriologi pankreas :
Mgg ke 5

Diagnosis
Riwayat polihidramnion
(35-65%)
USG antenatal : double
bubble sign
Muntah bilious, bbrp jam
pertama setelah lahir
Distensi (+/-)
Ro Abdomen polos :
double bubble sign
jk tdk jelas
Aspirasi cairan gaster,
lalu injeksi udara 30-60 cc
udara dari OGT
Ba meal
Jika stenosis : tdk khas

Tatalaksana
OGT dekompresi
Rehidrasi
Repair defek
Eksisi web (5-10%)
Duodeno
duodenostomy (80%) :
Kimura Teknik /
Diamond incission
Duodeno yeyunostomy
(10%)
Gastrso yeyunostomy :
sgt jarang
Tappering proksimal
duodenum

 Survival rate : s/d 95%

Kematian biasanya krn kelainan
bawaan lain

Atresia Yeyuno - Ileal

Penyebab utama
obstruksi intestinal pada
neonatus (95% atresia,
5% stenosis)
Insiden 1 :5000
laki = perempuan
1/3 dari bayi prematur
Etiologi
Gangguan vaskular
mesenterium intrauterin
10% berhubungan
dengan malrotasi

Diagnosis
Anamnesis & Pem Fisik :
Polihidramnion
Muntah bilious
Distensi abdomen
Gagal pengeluaran
meconium
Ikterik
Rontgen Abdomen :
Gambaran distensi usus
dan udara distal (-)
Multi level air-fluid
level makin distal
makin banyak

Diagnosis Banding

Malrotation dengan atau tanpa volvulus

Meconium ileus
Intestinal duplikasi
Hernia interna
Atria colon
Ileus sekunder akibat sepsis
Total colonic aganglionosis

Atresia yeyuno-ileal kadang diikuti koeksistensi

penyakit diatas
Diagnosis defenitif preoperasi kadang sulit
ditegakkan

Klasifikasi
Grossfeld

Tatalaksana
Resusitasi (OGT, dehidrasi,
koreksi elektrolit, antibiotik)
Anastomosis atau stoma

Yang menjadi perhatian :

Short bowel syndrom
Feeding problem
Malabsorbsi
Komplikasi post operasi : adhesi,
stenosis
Prognosis buruk jika BB < 2000 gram

Malrotasi
Normal :

Midgut rotasi
Proses : herniasi, rotasi, retraksi dan fiksasi
Usia embrio 4-12 mgg
Dua titik penting: proksimal duodenoyeyunum loop dan
cecocolic loop
Poros : A. Mesenterica Superior
Rotasi 270 0
Counter clockwise / berlawanan arah jarum jam (dari sudut
pandang pemeriksa, bukan fetal)
Posisi fiksasi : duodenoyeyunum loop di kuadran kiri atas
(Lig. Treitz), cecocolic loop di kuadran kanan bawah
Basis mesenterium lebar

Malrotasi kelaianan rotasi dan posisi fiksasi basis

mesenterium pendek volvulus MIDGUT VOLVULUS

Proses

Video Rotasi Midgut

Rotation of the midgut.wmv

Hasil
Rotasi

Klasifikasi Malrotasi
Non rotasi 1st stage
Incomplete rotasi 2nd
stage
Reverse rotasi clockwise

Normal mesenteric
attachment :
terbentang dari
ligamentum Treitz di
gastric outlet sampai
cecum. Colon
ascenden dan
descending terfixir di
retroperitoneal.

Jika terjadi malrotasi

basis pendek
MIDGUT VOLVULUS

Midgut Volvulus
Insiden 1 : 6000
Gejala : 75% bulan pertama, 15%
tahun pertama
Gejala dapat : akut dan kronis

Diagnosis : bervariasi (Akut vs Kronis)

Biasanya bayi sehat dan cukup
bulan
Muntah bilius yang tiba2
Abdomen :
schapoid (awal) s/d distensi
Tanda peritonis (hiperemis, udem
dinding perut)

Vascular compromise
perdarahan sal cerna
Crampy abdominal pain
Syok
Rontgen :
Foto polos abdomen : scattered,
caterpillars sign
Ba meal :
incomplete obstruksi :corkscrew
obstruksi total beak appearance

USG : whirlpool appearance

Intermitten dan partial

midgut volvulus
Obstruksi limfe dan vena +
pembesaran KGB
mesenterika

> anak usia diatas 2

tahun
Keluhan :
Muntah kronis (68%)
intermittent colicky
abdominal pain (55%),
diarrhea (9%),
hematemesis (5%)
konstipasi (5%)

Sering terlambat dan

salah diagnosis

Penatalaksanaan
Resusitasi
Operasi : Ladds Prosedure

Atresia Colon

Kasus jarang : 1,8 15% atresia GIT

Insiden 1 : 20.000
Etiologi = atresia yeyuno-ileal
Tipe
I. Mucosal atresia, colon dan
mesenterium intak
II. Atresia dibatasi oleh jaringan fibrosa
III. Atresia dengan mesenteric gap >>

Diagnosis
Distensi abdomen
Bilious emesis
Gagal mengeluarkan meconium
Resiko untuk perforasi >>
X Ray : air-fluid levels (ground-glass)
appearance meconium bercampur udara,
Kadang dilatasi masif mirip
pneumoperitoneum
Diangnosis : Ba enema

Tatalaksana
Colostomy + Reseksi bagian distensi proksimal
lebih dianjurkan
innervasi dan vascular yg abnormal di
proximal dan distal end atresia
Reseksi - anastomosis primer tdk dianjurkan
komplikasi >>
undiagnosed distal pathology
Saat operasi : harus diexclude atresia atau
stenosis usus lain

Meconium Ileus
Penyebab terbanyak ileus pada neonatus (9-33%)
16-20% kasus berkaitan dengan penyakit Cystic
Fibrosis (Kelaianan genetik, autosomal resesif, t.u
kulit putih, Asia dan Afrika sgt jarang)
Defenisi
Meconium yg sangat lengket, kering dan kaya protein,
sehingga menimbulkan obstruksi intraluminal, t.u di ileum
terminal

Patologi
Defisiensi enzim eksokrin-ekrin pankreas
Sekresi mukus yg sgt kental dari kelenjar usus yg abnormal
Hipomotilitas usus

Diagnosis
Gagal mengeluarkan meconium dl 24 jam I
Awal bayi dlm keadaan baik, lalu muntah
hijau
Kembung yg progresif
Riwayat keluarga dgn fibrosis kistik (1/3
kasus)
Ro Abdomen
Groundglass / Soap Bubble / Neuhausers sign
Gambaran air fluid level jarang didapati
Jika kalsifikasi (+) : MI terjadi di intrauterin dan
sdh terjadi mekonium peritonitis

 Kontras enema
Gambaran filling defect
Meconium pellet

Sweat test (usia bbrp minggu) : test

untuk Fibrokistik
Klorida >60 mmol/L dlm 100 mg
keringat (+)
< 40 mmol/L N
40-60 mmol/L curiga

Managemen
Non operatif
Resusitasi, dekompresi
Kontras enema (N-acetylsistein 1%)
KI : tanda peritonitis, KU neonatus menurun

Operatif
Dlm 24-48 jam / 2x pengulangan kontras enema tdk berhasil
Laparatomi di perut kanan atas, buat enterostomi, lakukan
irigasi dgn Nacl 0,9% atau lebih baik N-acetylsistein 4%
Lakukan appendektomi biopsi : total colon agonglionik
Dilatasi dan irigasi rektum
Jika enterostomi blm menyelesaikan obstruksi buat Stoma
(Bishop-Koop, Santulli-Banc, Miculicz atau tube enterostomi)
Pada complicated meconium ileus : penanganan lbh rumit

Irigasi

Perawatan post operasi

Puasa
Irigasi via NGT dgn N-Acetylsitein 4% tiap 6
jam + per rektum
Biasanya dlm 1-2 mgg pasien sudah defekasi
normal
Stoma ditutup 4-6 mgg post op
Pasien dgn high output stoma (>30cc/Kg/hr)
stoma perlu ditutup lbh cepat
Kadar Na hrs diperhatikan, lakukan koreksi

Meconium Plug Syndrome

Pada bayi aterm, BB normal

Tipe obstruksi colon ileus letak rendah
Gagal evakuasi meconium
Pada neonatus Normal :
Dibagian ujung, 2 cm distal, konsistensi meconium keras membentuk
cap keputihan.
Cap ini biasanyaakan dikeluarkan sebelum, saat atau bbrp saat setelah
persalinan.
1 : 500 kelahiran mengalami masalah evakuasi Cup ini meconium
plug syndrome

Etiologi : blm jelas, teori :

Aktivitas tripsin likuefikasi meconium
Penggunaan magnesium (pre eklamsi) hipermagnesia janin
relaksasi otot polos kolon resorbsi cairan meconium
Prematuritas fleksus mientericus

Diagnosis dan penatalaksanaan

Ro abdomen gambaran ileus, tanda
perforasi
Dgn kontras enema
Biasanya keluar meconium setelah enema
yg pertama
DDx/
Meconium ileus, Hirschsprung Disease,
Small left colon syndrome
Sweat test, biopsy rektal

Meconium Peritonitis
Insiden 1: 30.000
Defenisi
peritonitis aseptik yg disebabkan oleh
masuknya meconium ke intra abdomen
melalui perforasi intestinal yg terjadi
saatnintrauterin
tampak sebagai kalsifikasi
saat lahir : sering sdh menutup
spontan

Etiologi
Tanpa obstruksi
Absen lapisan mukosa,
muskularis usus
Gangguan vaskular
Hipoksia janin
Bkn etiologi primer

Dengan obstruksi (80% kasus)

Atresia intestinal
Meconium ileus
Volvulus
Hirchsprung disease, dll

Neonatal anoksia dan

Distress pernafasan

Patofisiologi
Hipoxia janin aliran darah ke usus
iskemia mukosa produksi mukus +
perubahan dinding usus desrtuksi dinding
usus oleh enzim proteolitik perforasi
>> ileocaecal valve dan flexura lienalis (60%
kasus)

Patologi
Meconium intra abdomen reaksi peritoneum proliferasi fibroblas
menutup perforasi granuloma (inclution body of meconium) dan
kalsifikasi
Terjadi adhesi hebat + diseminasi inklusi body dan kalsifikasi
perforasi sulit diidentifikasi
Jika perforasi tdk menutup reaksi fibrin kista (dinding dari fibrin,
meconium, dinding usus) meconium dpt menyebar ke otak dan
paru
Meconium peritonitis yg sembuh spontan :
Muncul massa di scrotum atau inguinal, tanpa gejala kinis yg sesuai
Ro : gambaran kalsifikasi
patognomonic untuk meconium peritonis

Klasifikasi
Fibro-adhesive obstruksi band,
perforasi menutup
Kista perforasi tdk menutup,
terbentuk kista
Generalisata kalsifikasi meconium
tersebar di intra abdomen (>> 74%
kasus)

Diagnosis
Tanda ileus
Edema scrotum, atau hidrokel dan
undesensus testis + kalsifikasi intrascrotal
patognomonic
X-ray
Kalsifikasi intestinal
intestinal ileus, ascites
ground-glass appearance
Pneumoperitoneum (jarang)

Tatalaksana
Indikasi operasi : tanda obstruksi dan perforasi
Jika jelas perforasi reseksi anatomosis, jgn
dijahit
Usahakan seminimal mungkin lisis adhesiv (814 hr akan hilang sendiri)
Tindakan sesuai etiologi yg ditemukan
2 tahap operasi (stoma reanastomosis) lbh
dianjurkan
Kista percutaneus drainage dgn guiding USG

Malformasi Anorectal

Insiden 1 : 4000-5000 kelahiran

Laki2 > perempuan
Laki2 : >> fistel rectouretra
Perempuan : >> fistel rectovestibular
Kelaian penyerta >> : VACTERL

Embriologi

Mgg ke-3 : terbentuk kloaka

Kloaka pada embryo kavitas
yg berhubungan dgn hindgut,
tailgut, allantois dan kemudian
mesonephric duct
Kloaka : anterior terhubung
alantois kavitas urogenital
Posterior terhubung posterior
hingut kavitas anorectal
Terbentuk septum urorectal, yg
bergerak kebawah, sampai
septum kloaka perineal body
Mgg ke-7 : terjadi bukaan di
anterior an posterior
urogenital dan anus
Mgg ke-9 : proses selesai, tp
difensiasi kelamin belum terjadi

 Gagal bukaan membran kloaka atresia

Gagal proses pembentukan perineal body
fistel

Laki-laki

Perempua
n

Penatalaksanaan

Cross Table :
Rencana tindakan

PC Line :
Prognosis

Stom
a

Tahapan Operasi :
Mini PSA
Kolostomi 8mgg
6
mgg

2 mgg atau
luka operasi
PSARPbaik
Businasi

Reanastomosis/tutup kolostomi

Target Businasi
0-3 bln
: 12
4-8 bln
: 13
9-12 bln : 14
1-3 th
: 15
4-12 th
: 16
> 12 th
: 17

Cara dan waktu businasi :

Mulai dari nomor terbesar yg bisa
masuk
2x sehari, diamkan 5 menit
Naikkan nomor busi, jika anak tdk
manangis kesakitan (sekitar 1 mgg)
sampai nomor target selesai
Setelah PSARP
Busi 1x tiap hari : 1 bulan
Busi 2x /mgg : 1 bulan
Busi 1x/mgg : 1 bulan
Busi 1x/2mgg : 1 bulan
Busi 1x/bln : 3 bulan

PSARP

Hirschsprungs Disease
Defenisi
Suatu kelaianan kongenital, dimana tdk
ditemukan ganglion usus, dimulai dari sfingter ani
interna dg ekstensi ke proksimal
Insiden 1 : 5000
Ratio L : P = 4:1
Kelainan penyerta : Trisomy 21 4,5-16%),
malrotasi, dll
Etiologi
Gangguan migrasi dan fusi neural crest di jaringan usus
Neural crest : esogafus mgg ke-5, midgut mgg ke-7,
sfingter ani intera mgg 12

Etiologi
Neuralcrest

Klasifikasi Berdasarkan Panjang

Segmen Aganglionik.
Ultra Short
Short (Rekto Sigmoid, Insiden >> )
Segmen panjang
Total Colon Agangionic (Seluruh kolon ).

Gambaran klinis
Neonatus :
Distensi abdomen
Muntah bilious
Keterlambatan
pengeluaran meconium
(> 24 jam) : 90% kasus
Colok dubur, lumen
rektum menyempit,
keluar jari BAB
menyemprot
Tanda peritonistis
Hirschsprung tidak
pernah dijumpai pada
bayi preterm

Anak besar :
Konstipasi kronik
Gizi kurang
Gagal tumbuh
kembang
Perut buncit
Hirschsprungassociated
enterocolitis (HAEC) :
10%

Pemeriksaan
penunjang
1. Ba enema (90% kasus)
3 zona : Kolaps,
Transisional, Dilatasi
Zona Transisional ( cone,
funnel, entrapped)

2. Anorectal manometri
recto-anal inhibitory
reflex (RAIR) :
kemampuan relaksasi
sfingter ani interna thp
respon distensi rektum
Normal : (+)
Hirschprung : (-)
Digunakan pd anak besar

3. Biopsi : gold standar

Biopsi hisap
ganglion submukosa
Meissner
Biopsi all layer
ganglion
intermuskularis
Aurbach
Gambaran PA
Tdk ada ganglion
usus
Hipertrofi serabut
syaraf

Penatalaksanaan
Emergensi Obstruksi Kolostomi (Proksimal)
Definitif : Buang segmen aganglion, anastomose
dengan Kanalis analis ( Pulltrough )
1. Duhamel + Modifikasi
2. Swenson
3. Soave
4. Rehbein
Transabdominal, Transanal dan Laparascopic Pulltrough

Rehbein

Terimakasih