BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny.D
Alamat : perum BTR Blok Mg No.40
Tanggal lahir/umur :10 januari 1983/ 34 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status : kawin
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : S1 Akutansi
Tanggal masuk : 4 mei 2017
Tanggal pengkajian :5 mei 2017
Tanggal masuk ok :5 mei 2017
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Ds.ledok kec. Sambong
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan klien : orang tua

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op sectio caesaria terasa seperti
perih Pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 3 Nyeri hilang timbul

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 04 A pril 2017 pasien datang ke rumah sakit pku
muhammadiyah cepu, dalam keadaan hamil 38 minggu dengan keluhan
mengalami perdarahan lewat jalan lahir berwarna kecoklatan dan his
sering,pasien membawa hasil USG dengan hasil placenta previa totalis dan
 sebelumnya pernah melahirkan dengan cara sectio caesaria (sc) 6 tahun yang
lalu ,dengan pemeriksaan TD: 116/77mmhg, N: 82 x/(menit), RR : 20
x/menit , S : 36 c,pasien dibawa keruang wijaya kusuma 5 untuk
mendapatkan perawatan,kemudian dokter menyarankan untuk melakukan
oprasi pada tanggal 5 April 2017 jam 10.00 dan selesai operasi jam 11.00.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, Diabetes
militus, jantung dan hepatitis dan pasien sebelumnya pernah melahirkan
sectio caesaria (sc) 6 tahun yang lalu.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti
DM,hipertensi ,dan asma.

F. RIWAYAT HAID
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama haid : 8 – 10 hari
Jumlah : 3x ganti pembalut/hari
Keluhan :nyeri perut

G. RIWYAT KEHAMILAN
G2 P1 A0 usia kehamilan 38 minggu dengan placenta previa dan letak
lintang dan riwayat sc 6 tahun yang lalu.
HPHT : 16-01-2016
Problem : tidak ada
Kehamilan : direncanakan

H. RIWAYAT PERSALINAN
 Lama persalinan : + 1 jam karena dilakukan
oprasi sc

Posisi fetus tipe persalinan : melintang

Penolong : dokter dan perawat

I. RIWAYAT KB
Pasien mengatakan sudah pernah menggunakan atau mengikuti program kb.
Jenis : IUD
Lama pemakaian : 5 tahun
Keluhan : tidak ada keluhan

J. DATA INFANT
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan lahir : 2.650gram
Kesulitan saat lahir : dilakukan tindakan SC
Kelainan konginetal : tidak ada
Klein mengatakan bahwa bayinya akan diberikan asi selama 6 bulan

K. PENGKAJIAN
1. pola eliminasi urine
pasien sudah BAK dalam 8 jam post partem,
warna urine : kuning jernih
voleme : 400cc
2. pola eliminasi BAB
setelah operasi pasien belum BAB selama 1 hari
intake : pasien makan makanan yang di sediakan RS sedikit kurang
lebih 5 sendok
aktivitas : pasien belom bisa melakukan aktivitas seperti biasa hari
pertama operasi hanya berbaring di tempat tidur
Konsumsi air : cukup kurang lebih 8 gelas perhari
3. Pola aktivitas
 Pasien merasa terganggu dengan adanya luka operasi di perut bagian
bawah
Luka operasi diperut bagian bawah setelah operasi masih terasa nyeri itu
membuat pasien terganggu dalam beraktivitas
4. Pola makan
Nafsu mkan pasien kurang
Pasien hanya makan kurang lebih 5 sendok setiap kali makan
5. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan kebutuhan untuk tidur kurang pasien hanya tidur
kurang lebih 5 jam karna rasa nyeri yang mengganggu (luka post op SC),
istirahat pasien pasien di siang hari juga kurang karena banyak
tetangga,keluarga,teman yang menjenguk membuat pasien sulit tidur di
siang hari
6. Pola kopping mekanisme
Pasien terlihat sesekali memegangi perut bagian luka operasi SC dan
meringis seperti menahan nyeri.
7. Pola perseptual cognitife
Pengetahuan ibu tentang:
a. perawatan bayi
pasien sudah pernah memiliki anak sebelumnya jadi untuk merawat
bayinya pasien sudah tau caranya mulai memandikan memakaikan
baju,menggendong,mengganti popok
b. nutrisi ibu menyusui
pasien sedikit tahu tentang makanan yang bernutrisi untuk ibu
menyusui mulai dari buah,sayur,ikan dan makanan lainnya
c. perawatan payudara
perawat memberikan penkes mengenai perawatan payudara
d. senam nifas
pasien belum pernah senam nifas sebelumnya sejak kelahiran
anaknya
e. perawatan perineom
 pasien dianjurkan perawat untuk slalu menjaga kebersihan perinoem
dan daerah sekitar genatalia
f. kb
pasien sebelumnya pernah menjalani progam kb 5 tahun yang lalu
dengan jenis kb IUD .
g. teknik menyusui
pasien di anjurkan perawat untuk menyusui bayinya dengan dada
bayi dan ibu menempel dan salah satu tangan ibu memengang
payudara supaya bayinya tidak tersedak dan sesak nafas dan ASI
dapat masuk dengan lancar tanpa adanya gangguan.

L. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Vital sign :
 TD : 116/77 mmHg
 N : 82 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36◦C
3. Rambut : T.A.K
4. Muka : T.A.K
5. Mata : T.A.K
6. Leher : T.A.K
7. Mamae : teraba hangat dan berisi, bersih, simetris, tidak ada
benjolan
8. Perineum : Tidak ada oedema
9. Lochea : Berwarna merah dan hitam
10. Rectum : T.A.K
11. Ekstremitas :
 Atas : kedua tangan sudah bisa digerakkan
 Bawah : sedikit oedema, sudah bisa digerakkan sedikit
12. Data penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 mei 2017

No. Pemeriksaan Hasil Normal

Hematologi

1. Golongan darah o A/AB/B/O

2. Eritrosit 3.820.000 4,4 – 5,5

Jt/mm
3. MCV 88,5 80-94

4. Hematokrit 33,8 L 40-54 %

P 35-47 %

5. Hemoglobin 11,0 P 13,0-

18,0 mg/dl
L 14,0-
18,0 mg/dl
6. Leukosit 8.300 4000-
11.000
/cmm
7. Trombosit 295.000 150000-
450000
8. MCHC 32,5 32-37

9. MCH 28,8 27-32

Serologi/imunologi

10. HBs-Ag -/NEG Negatif

M. PROGRAM TERAPI
Inj. Analgetik Ketorolak 1 amp / IV
Inj. Antibiotik Ceftriaxon 1 gr / IV

N. ANALISA DATA

No. Data Fokus Penyebab Masalah

1. Ds : Klien mengatakan nyeri Insisi Pembedahan Nyeri post operasi
P : pada luka post op. sectio caesarea
Q : Perih
R : Abdomen tengah bawah
S : Skala Nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul pada saat
bergerak
Do : - Klien tampak meringis kesakitan
dan memegang perut
Skala nyeri 3
TTV : TD : 116/77 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36◦C
2. Ds : Klien mengatakan tidak merasa gatal Insisi Resiko Tinggi
dan panas pada daerah luka operasi Pembedahan Infeksi
Do : - luka tampak kering
- oedema (-), Pus (-)
- luka insisi di bagian perut kuadran
bawah
- TTV : TD : 116/77 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36◦C

3. Ds : klien mengatakan merasa kesulitan Takut bergerak Kurang

saat mau beraktivitas, luka operasi pengetahuan
terasa nyeri saat dibuat gerak tentang
Do : - klien tampak meringis kesakitan mobilitas fisik
saat bergerak
- pasien belum bisa mobilisasi secara
mandiri

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pembedahan
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka insisi pembedahan
3. Kurang pengetahuan tentang mobilitas fisik berhubungan dengan takut
bergerak
 P. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1. 05-05-2017 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri

keperawatan selam 3 x 24 jam. 2. Ukur TTV
Diharapkan nyeri berkurang 3. Ajarkan teknik
dengan kriteria hasil : relaksasi nafas
Pasien tampak rileks dalam
Skala nyeri 0-1 4. Kolaborasi dengan
Hasil TTV normal tim medis dalam
pemberian
analgetik (inj. Iv
ketorolak 1a, jam
(08.00, 16.00,
20.00))
2. 05-05-2017 Setelah dilakukan tindakan 1. Ganti balutan
keperawatan selama 3x24 jam sesuai indikasi
diharapkan resiko tinggi infeksi rawat luka dengan
dapat dicegah dengan kriteria hasil menggunakan
: tehnik asptik.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Monitor tanda
dan gejala infeksi.
3. Anjurkan
mengkonsumsi
nutrisi yang cukup
dan makanan
tinggi protein.
 4. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
antibiotik

3. 05-05-2017 Setelah dilakukan tindakan 1. ajarkan mobilisasi

keperawatan selama 3x24 jam di miring.
harapkan aktivitas fisik meningkat 2. Ajarkan mobilisasi
dengan kriteria hasil : duduk.
-peningkatan mobilitas. 3. Ajarkan mobilisasi
-mobilisasi sendiri. merubah posisi.

Q. IMPLEMENTASI

Tgl/jam No.Dx Implementasi. Respon paraf

05/05/17 I Mengkaji skala nyeri. O : skala nyeri 3.

15.00 S :klien mengatakan skala nyeri
pada luka oprasi.

15.15 I Mengukur TTV O : TD :100/80 mmHg.

N : 80 x/menit.
S: 36 C.
RR : 20x/menit.
S : klien mengatakan masih
nyeri.
 15.30 I Mengajarkan tehnik O: klien tampak rileks.
relaksasi nafas dalam. S: klien masih mengatakan masih
terasa nyeri pada perut bawah.

16.00 I Mengkolaborasi dengan O : klien tampak meringis

tim medis dalam kesakitan saat obat di masukkan
pemberian obat ke dalam selang infus.
analgetik inj.iv S : klien mengatakan nyeri saat
ketorolac 1 amp. obat dimasukkan melalui selang
infus
20.00 1&2 Mengkolaborasi dengan O : klien tampak meringis
tim medis dengan kesakitan saat obat di masukkan
pemberian obat inj. Iv kedalam selang infus.
sotatik dan ceftriaxon. S: klien mengatakan nyeri saat
obat di masukkan selang infus.

20.10 3 Mengajarkan mobilisasi O : kien tmpak kesulitan

miring kan kiri. melakukan mobilisasi miring
kanan dan kiri.

6-5-2017 1 Mengkolaborasi dengan O : klien tampak meringis

08.00 tim medis dalam lkesakitan saat obat masuk
pemberian obat melalui selang infus
ketorolac,metro,clorapid S : klien mengatakan nyeri saat
,ceftriaxon. obat masuk melalui selang infus.

08.45 2 Memonitor tanda gejala O : luka tampak kering

infeksi Udema (-)
 Pus (-), fungtio laesa +
S : klien mengatakan luka tidak
panas dan gatal

08.50 2 Menganjurkan O : klien mau makan makanan

mengkonsumsi nutrisi tinggi protein dan tidak tarak
yang cukup dan S : klien mengatakan tahu ttg
makanmakanan tinggi mkanan tinggi protein
protein

10.30 1 Mengkaji skala nyeri O : skala nyeri 2

S : klien mengatakan masih nyeri
pada daerah luka operasi tetapi
berkurang

10.40 1 Mengukur ttv O : TD : 90/60

N: 84 x/menit
S : 36
RR : 20
S : klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang

10.45 3 Mengajarkan mobilisasi O : Klien tampak sudah tidak

miring kanan dan kiri kesakitan saat miring kanan dan
kiri
S : klien mengatakan sudah dapat
miring kanan dan kiri dengan
rasa sakit yang berkurang
11.00 1 Mengajarkan teknik O : klien tampak rileks
relaksasi nafas dalam S: klien menatakan sudah mampu
sedikit menahan nyeri dengan
 nafas dalam
07-5-2017 1&2 Mengkolaborasikan O : klien tampak meringis
08.00 dengan tim medis kesakitan saat obat dimasukkan
dengan pemberian obat lewat selang infus, obat masuk
analgetik inj. Iv tanpa alergi
ketorolac 1 amp dan S: klien mengatakan nyeri saat
antibiotik inj. Iv obat dimasukksan melalui selang
ceftriaxon 1 gr infus
08.35 2 Mengganti balut dengan O : luka tampak kering, Pus -,
teknik aseptik dan odema –, fungtio laesa +
memonitor tanda dan S : klien mengatakan luka operasi
gejala infeksi tidak gatal & panas
10.30 1 Mengkaji skala nyeri O : skala nyeri 1
S : klien mengatakan rasa nyeri
sudah berkurang

10.35 1 Mengukur TTV O : TD : 100/70

N : 88 x/menit
S : 36,2
RR : 20 x/menit
S : klien mengatakan nyeri sudah
berkurang dan sudah dapat
mengontrol rasa nyerinya
10.45 3 Mengajarkan mobilisasi O : klien tampak mampu duduk
duduk sendiri tanpa bantuan
S : klien mengatakan sudah
mampu duduk dengan sendiri

R. CATATAN PERKEMBANGAN

No.D
Tanggal catatan perkembangan paraf
x
05 – 05 1. S: klien mengatakan nyeri pada luka
-2017 operasi di perut bagian bawah
0: skala nyeri 3
Klien mringis kesakitan dan tampak
menahan ras nyeri .TD : 100/80 mmhg, N:
80 x/menit , S: 36 c RR: 20 x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji skala nyeri
- ukur TTV
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik inj. Iv ketorolak

2. S : klien mengatakan tidak merasakan panas

atas gatal pada luka operasi
O : luka tampak kering
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi nutrisi
yang cukup dan makan makanan tinggi
protein
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antibiotik inj.iv ceftriaxon
1gr/12 jam ( 08.00,20.00)

3. S : klien mengatakan perutnya terasa sakit

saat di buat miring kanan dan kiri.
O : klien tampak mringis kesakitan
melakukan mobilisasi miring kanan dan
 kiri.
05-05-2017 1. S : klien mengatakan masih terasa nyeri
pada daerah luka operasi tetapi berkurang.
O : skala nyeri 2
- Klien tampak sudah bisa mengontrol
nyerinya
- TD: 90/60 mmhg
- N: 84x/menit
- S: 36 c
- RR: 20x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
- Kaji skala nyeri
- Ukur TTV
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik inj.iv ketorolak
2. S: klien mengatakan luka tidak panas dan
tidak gatal
O : - luka tampak kering
- udema (-)
- pus ( -)
- panas (-)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- ganti balut dengan teknik aseptik
- monitor tanda dan gejala infeksi
- kolaborasikan dengan tim medis dalam
pemberian antibiotik inj.iv ceftriaxon jam
( 08.00,20.00)
3. S: klien mengatakan sudah dapat dapat
miring ke kanan dan ke kiri tanpa bantuan
O : klien tampak sudah tidak kesakitan saat
 miring ke kanan dan kiri.
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
- Ajarkan mobilisasi duduk
- Ajarkan mobilisasi merubah posisi
07-05-2017 1. S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
dari hari kemarin
O : skala nyeri 1
- TD: 100/70 mmhg
- N: 88x/menit
- S: 36,2 c
- RR: 20 x/ menit
- K/U: baik
A : masalah teratasi sebagian
P: kanjutkan intertvensi
- kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat oral asmef 3x1
Hemafort 1x1
2. S: klien mengatakan luka operasi tidak gatal
maupun panas
O : - luka tampak kering
- udema (-)
- pus (-)
- kalor (-)
A: maslah teratasi sebagan
P: lanjutkan intervensi
-ganti balut
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat oral cefodroxil 2x1
3. S : klien mengatakan sudah mampu duduk
dengan sendiri tanpa bantuan karena rasa
nyeri sudah berkurang
 O : klien tampak mampu duduk sendiri
tanpa bantuan dan klien tampak dapat
merubah posisi dari duduk ke terlentang
,terlentang ke duduk dan sudah dapat miring
ke kanan dan ke kiri tanpa bantuan.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
- Ajarkan mobilisasi berdiri dan berjalan

S. EVALUASI

Tanggal No.Dx EVALUASI Paraf

08-05-2017 1. S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
dari hari kemarin
O : skala nyeri 1
- TTV : TD : 100/70 mmhg
- N: 88x/menit
S: 36,2 c
RR: 20x/menit
A:masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat oral asmef 3x1
Hemafort 1x1

2. S: klien mengatakan luka operasi tidak gatal

maupun panas
O : luka tampak kering
-udema (-)
- pus (-)
- kalor (-)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
-ganti balut
- kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat oral cefadroxil 2x1
3. S: klien mengatakan sudah mampu duduk
dengan sendiri tanpa bantuan karena rasa
nyeri sudah berkurang
O : klien tampak mampu duduk sendiri tanpa
bantuan dan klien tampak dapat merubah
posisi dari duduk ke terlentan,terlentang ke
duduk dan sudah dapat miring ke kanan dan
kekiri tanpa bantuan.
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Ajarkan mobilisasi berdiri dan berjalan
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Sectio carsaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus. (sarwono ,2005)
sectio caesaria dapat dilakukan jika terjadi kelainan letakjanin
,adanya hambatan jalan lahir,bayi kembar,ketuban pecah dini,PEB,dan
CPD, .dan setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan pada Ny.D
dengan diagnosa medis post sectio caesaria dikarenakan hambatan jalan
lahir dengan placenta previa dan letak lintang. Selama 3 hari masalah
teratasi sebagian pada tanggal 8 mei 2017.