FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :

A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu

C HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif

2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan

a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif

F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
i
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2

PUSKESMAS Selaawi 0 KABUPATEN Garut 0

KODE PUSKESMAS P3205300201 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN Selaawi 0 Provinsi Jawa Bara 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Tanggal No Kontak Jenis HIV SIFILIS HBsAg

No NIK Nama Umur Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status
Kehamilan Taksiran Partus
GPA Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 01/10/2019 dida 30 cirapuhan NR NR
2 01/10/2019 Siti m 29 cirapuhan NR

3 04/10/2019 Cucu 21 cirapuhan NR

4 05/10/2019 nuraeni 30 cirapuhan NR NR
5 05/10/2019 Lia 22 cirapuhan NR NR

6 07/10/2019 sinta 21 cirapuhan NR NR

7 07/10/2019 Ria 28 cirapuhan NR NR
8 08/10/2019 Sulastri 21 cirapuhan NR NR
9 08/10/2019 Desmawati 16 cirapuhan NR NR
10 11/10/2019 Anah 25 cirapuhan NR NR
11 14/10/2019 Nilam 18 cirapuhan NR NR
12 16/10/2019 Enur 29 cirapuhan G3P2A0 13 R
13 16/11/2019 Rosmawati 25 cirapuhan 30 NR NR
14 03/10/2019 Siti sopiah 20 Mekarsari NR

15 09/10/2019 Nisa 19 Mekarsari NR NR

16 14/10/2019 Nina 24 Mekarsari NR NR
17 15/10/2019 mimih minyati 37 Mekarsari G3P2A0 23 NR NR
18 04/10/2019 Nurul 21 Mekarsari G1P0A0 10 NR R

19 01/10/2019 Erni 23 Putrajawa NR NR

20 04/10/2019 Titi 27 Putrajawa NR NR
21 05/10/2019 Gita 23 Putrajawa NR NR
22 07/10/2019 Siti mulawati 35 Putrajawa NR NR
23 07/10/2019 Resi 21 Putrajawa NR NR
24 10/10/2019 Tita 23 Putrajawa NR NR
25 14/10/2019 Laras 20 Putrajawa NR
26 15/10/2019 Isni 20 Putrajawa NR

27 16/10/2019 Maya ropiah 31 Putrajawa G1P0A0 NR R

28 03/10/2019 Siti sopiah 26 Pelitaasih NR NR
29 08/10/2019 Mimin 34 Pelitaasih NR NR

30 08/10/2019 Rina 20 Pelitaasih NR NR

31 09/10/2019 Siti aminah 22 Pelitaasih NR NR
32 10/10/2019 Rika 24 Pelitaasih NR NR
33 11/10/2019 Ani 29 Pelitaasih NR NR
34 15/10/2019 Mimih 37 Pelitaasih NR NR
35 16/10/2019 Lela 21 Pelitaasih NR NR
36 17/10/2019 Tita nurani 31 Pelitaasih NR NR
37 02/10/2019 Nur aisah 32 Samida NR
38 03/10/2019 Nurisa 19 Samida NR

39 08/10/2019 indri 19 Samida NR

40 11/10/2019 Pipit 21 Samida NR NR
41 16/10/2019 Nita 24 Samida NR NR
42 01/10/2019 Elsa 22 Selaawi NR NR

43 02/10/2019 Neng fitri 26 Selaawi NR NR

44 02/10/2019 Siti m 24 Selaawi NR NR
45 05/10/2019 Yuyun 18 Selaawi NR
46 05/10/2019 Siti h 21 Selaawi NR
47 07/10/2019 Yuli 24 Selaawi NR NR
48 08/10/2019 nur m 28 Selaawi NR
49 08/01/2019 Siti k 36 Selaawi NR NR
50 11/10/2019 Difa 22 Selaawi NR
51 16/10/2019 lalah 21 Selaawi NR

52 16/10/2019 Putri j 22 Selaawi NR NR

53 01/10/2019 Elin 32 Cigawir NR NR
54 03/10/2019 Mimin 37 Cigawir NR

55 11/10/2019 Riski 33 Cigawir NR NR

56 11/10/2019 Linda 25 Cigawir NR NR
57 17/10/2019 rinda nurhayati 36 Cigawir NR NR

58 18/10/2019 Ai nina s 27 Selaawi NR NR

59 22/10/2019 siti alin 18 samida G1P0A0 13 NR NR
60 22/10/2019 Santi novia 24 Putrajawa G1P0A0 11 NR NR
61 21/10/2019 dewi suhartini 33 Selaawi G2P1A0 9 NR NR

62 21/10/2019 tita rismawati 27 Pelitaasih G2P1A0 34 NR NR

63 21/10/2019 niah 46 Samida 23 NR NR
64 21/10/2019 rini 26 Pelitaasih G2P1A0 10 NR NR

65 21/10/2019 susan 36 cirapuhan G3P1A1 13 NR NR

66 21/10/2019 Ayu 23 Putrajawa G2P1A0 21 NR NR
67 21/10/2019 Yuli 25 Putrajawa G3P2A0 10 NR NR
68 19/10/2019 silvia nurhalimah 21 Selaawi G2P1A0 5 NR NR NR
69 18/10/2019 elisa 19 Cirapuhan NR NR
70 19/10/2019 rina marlina 23 cirapuhan G2P1A0 NR NR
71 19/10/2019 irni 22 Putrajawa G1P040 18 NR NR
72 19/10/2019 inka euis 22 Putrajawa G2P1A0 18 NR NR
73 19/10/2019 ika juartika 33 Putrajawa G4P3A0 13 NR NR

74 17/10/2019 tita nuraini 31 Pelitaasih G3P2A0 15 NR NR

75 18/10/2019 nina rohayani 20 Pelitaasih G2P1A0 43 NR
76 23/10/2019 wini nuraeni 33 Putrajawa G4P2A1 10 NR NR
77 24/10/2019 vina 18 pelitaasih G1P040 30 NR NR

78 24/10/2019 ai saadah 26 Putrajawa G3P2A0 32 NR NR

79 24/10/2019 siti fatimah 28 Mekarsari G2P1A0 16 NR NR
80 25/10/2019 nurlaili 20 cirapuhan G1P0A0 28 NR NR
81 25/10/2019 lilis siti f 25 Selaawi G3P2A0 17 NR NR
82 25/10/2019 fasa sonia 23 Cigawir G1P0A0 9 NR NR
83 25/10/2019 nurhasanah 22 Pelitaasih G1P0A0 8 NR NR
84 16/10/2019 putri juliani 22 Selaawi G1P0A0 14 NR NR
85 25/10/2019 siti juariah 27 Selaawi G4P1A2 10 NR NR
86 25/10/2019 elin marlina 32 Putrajawa G4P2A1 6 NR NR

87 28/10/2019 erni 25 mekarsari G1P0A0 6 NR NR NR

88 28/10/2019 imas 20 samida G1P0A0 21 NR NR NR
89 28/10/2019 siska setiani 21 putrajawa G1P0A0 7 NR NR NR

90 28/10/2019 emin 42 Samida G7P6A0 24 NR NR NR

91 28/10/2019 ai nurhayati 33 Samida G2P1A0 12 NR NR NR
92 28/10/2019 ade tiara fitriani 25 Mekarsari G2P1A0 15 NR NR NR

93 26/10/2019 atin triani 26 Samida G3P2A0 11 NR NR NR

94 26/10/2019 neng meilani 25 cirapuhan G3P2A0 21 NR NR NR
 95 30/10/2019 novi nur.k 20 Samida G1P0A0 6 NR
96 30/10/2019 sinta lestari 24 cirapuhan G2P0A0 38 NR

97 30/10/2019 lina cahyani 32 Putrajawa G3P2A0 7 NR NR NR

98 30/10/2019 rina marlina 20 Putrajawa G1P0A0 34 NR NR NR
99 30/10/2019 ani mulyani 38 Selaawi G3P2A0 35 NR NR NR

100 29/10/2019 evi 31 cirapuhan G4P2A1 21 NR NR NR

101 29/10/2019 wina siti n 23 Samida G1P0A0 26 NR
102 29/10/2019 nuriah arofah 20 Samida G1P0A0 37 NR NR
103 20/10/2019 risa asiah 25 Putrajawa G1P0A0 13 NR
104 29/10/2019 risa asiah 25 Putrajawa G1P0A0 13 NR NR
105 29/10/2019 lestari 19 Putrajawa G1P0A0 8 NR NR NR
106 29/10/2019 juju jubaedah 46 Mekarsari G8P5A2 24 NR NR NR

CATATAN :
1 ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
2 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
3 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
4 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
0
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Pasangan
Faskes Mengetahui anak balita yang balita + balita +
Diperiksa Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Rujukan TTL Status Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
(Y/T) dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2
(Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 HOME

emantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

munisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Selaawi
2 Cirapuhan
3 Mekarsari
4 Putrajawa
5 Cigawir
6 Samida
7 Pelitaasih

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46