ASUHAN KEPERAWATAN

RISIKO LUKA TEKAN

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Dokumentasi Keperawatan
yang dibina oleh Bapak Joko Pitoyo, S.Kp., M.Kep.

Oleh
Dyah Ayu Aprilyanti
P17210193094

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
April 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
RESIKO LUKA TEKAN

A. Definisi Resiko Luka Tekan

Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan/ atau jaringan, biasanya pada tonjolan
tulang akibat tekanan dan/atau gesekan. (SDKI, 2016).

B. Faktor Resiko (SDKI, 2016)

1. Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau skor skala braden ,18 (dewass).
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anesthesiologist) ≥2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1-2°C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. Prosedur operasi
≥2jam)
15. Usia ≥65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertensi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) ≥2
26. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan diatas tonjolan tulang
29. Penurunan tebal lipatan kulit trisep
30. Kuliat bersisik
31. Gesekan permukaan kulit
C. Kondisi Klinis Terkait (SDKI, 2016)
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
D. Luaran Bersihan Nafas Jalan Tidak Efektif(SLKI, 2018)
Luaran utama: Bersihan Jalan Napas (L.01001) dengan kriteria hasil:
a. Produksi sputum berkurang
b. Mengi berkurang
c. Wheezing berkurang
d. Dispneu berkurang
e. Orthopneu berkurang
f. Sulit bicara meningkat
g. Sianosis berkurang
h. Gelisah berkurang
i. Frekuensi nafas membaik
j. Pola nafas membaik

Luaran Resiko Luka Tekan (SLKI, 2018)

Luaran utama: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) dengan kriteria hasil:
a. Elastisitas meningkat
b. Hidrasi meningkat
c. Perfusi jaringan meningkat
d. Kerusakan jaringan menurun
e. Kerusakan kulit menurun
f. Nyeri menurun
g. Perdarahan menurun
h. Kemerahan menurun
 i. Hematoma menurun
j. Pigmentasi abnormal menurun
k. Jaringan parut menurun
l. Nekrosis menurun
m. Abrasi kornea menurun
n. Suhu kulit membaik
o. Sensasi membaik
p. Tekstur membaik
q. Pertumbuhan rambut membaik

E. Intervensi Latihan Batuk efektif (SIKI, 2018)

Latihan Batuk efektif (I.01006)

Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan
laring trakea dan brokiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas.(SIKI,2018)

Observasi:

- Identifikasi kemampuan batuk

- Monitor adanya sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan (mis.jumlah dan karakteristik)

Terapeutik:

- Atur posisi semi-fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu(dibulatkan) selama 8 detik.
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Edukasi Pencegahan Luka Tekan ( I.12408)

Memberika informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit/jaringan akibat
penekanan pembuluh darah dan jaringan. (SIKI,2018)
Observasi:

- Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan.

- Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap resiko luka
tekan.
Terapeutik:

- Persiapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan

pencegahan resiko luka tekan dirumah sakit maupun dirumah.
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga.
Edukasi:

- Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis. Tumit, tulang ekor, bahu, telinga)
Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya luka tekan.
- Ajarkan cara menggunakan matras dekubitus
- Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat, identifikasi kerusakan permukaan
kulit seperti merah, panas, bula, eksudat.
- Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi.

- Demonstrasikan cara-cara meningkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan (mis.

Pemijatan, ubah posisi miring kanan, miringkiri, supine)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 1 April 2020 Jam Masuk : 09.00

Tanggal Pengkajian : 1 April 2020 No. RM : 120xxx
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Masuk: Gangguan Mobilisasi
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. A
2. Umur : 72 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Tidak Bekerja
7. Alamat : Jl. Manggis no.22 kec. Sukun, Malang
8. Sumber Biaya : Asuransi

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kakinya pegal-pegal dan sulit untuk digerakkan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dari data RM bahwa Ny.A mempunyai riwayat jatuh 1 tahun yang lalu. Dan sebulan sebelum
masuk rusah sakit kaki pasien membengkak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 1 Tahun yang lalu diagnosa : Hipertensi
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis:
Riwayat kontrol : Pasien kontrol pada 1 tahun yang lalu
Riwayat penggunaan obat : Amlodipine 5mg
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis: Tidak ada alergi
- Makanan ya tidak jenis: Tidak ada alergi
- Lain-lain ya tidak jenis: Tidak ada alergi

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : Tidak memiliki riwayat operasi
- Jenis operasi : Tidak memiliki riwayat operasi
5. Lain-lain: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak

- Jenis : Tidak ada riwayat penyakit menular

- Genogram :
PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL
S : 37 oC N : 88 x/menit T : 150/90 mmHg RR : 24 x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pernafasan
a. RR: 24 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada tidak
keterangan : Kadang
Sekret : ada tidak
keterangan : Tidak ada sekret
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak

c. Irama nafas teratur tidak teratur

d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis: tidak menggunakan alat bantu nafas

Masalah Keperawatan :

Bersihan Jalan Tidak Efektif (D.0001)

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Tidak ada nyeri
Q : Tidak ada nyeri
R : Tidak ada nyeri
S : Tidak ada nyeri
T : Tidak ada nyeri
b. Irama jantung: reguler ireguler
 c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................

e. CRT :. <2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan: Tidak mengkonsumsi Alkohol
- Merokok ya tidak keterangan: Tidak merokok
- Obat ya tidak keterangan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan
- Olah raga ya tidak keterangan : Tidak melakukan Olahraga

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

Keterangan: px mengatakan tidak mengetahui sakit yang diderita, px hanya mengetahui dan
merasakan gejala yang dialami.
3. Kebersihan diri : bersih kurang tidak

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA AKTIVITAS LATIHAN
1. Kemampuan perawatan diri:
dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum V
Mandi V
Berpakaian/dandan V
Toileting V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Berjalan V
Naik tangga V
Berbelanja V
Memasak V
Pemeliharaan rumah V

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya ▀ tidak  sebutkan : pada ekstremitas bawah
3. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya Tidak
4. Kekuatan otot: 5 5
3 3

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P : Tidak ada nyeri
b. Q : Tidak ada nyeri
c. R : Tidak ada nyeri
d. S : Tidak ada nyeri
e. T : Tidak ada nyeri

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak sebutkan : Tidak ada luka
11. ROM : Pasif
Masalah Keperawatan :

Resiko Luka Tekan (D.0144)

POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Diet: padat/biasa lunak cair
Diet Khusus: Tidak ada diet khusus
2. Frekuensi: 3x/hari
 3. Jumlah porsi makan : habis ▀ Tidak 
4. Diet/makanan pantangan : Ya  Tidak  Macam: Tidak ada diet pantangan
5. Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang 
6. Keluhan saat makan : Mual  Muntah  stomatitis 
sakit menelan lainnya : Tidak ada keluhan
7. TB : 155 BB : 65
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah/ Berkurang  …….. Kg
9. Kesukaran menelan : Ya  Tidak ▀
10. Gigi palsu : ▀ Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
11. Gigi ompong : ▀ Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah
 Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hari ▀ 1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : Tidak mengonsumsi suplemen cairan
14. Peristaltik:.............. x/menit

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA ELIMINASI
1. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 13 Januari 2020
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB:  Nyeri  Keluar darah lainnya : Tidak ada keluhan BAB
4. Warna faeces: ................................................
5. Colostomy :  tidak  Ya Keterangan : .......................................

6. Kebiasaan BAK: 5 kali/hari Jumlah:.............. cc/hari

7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : kuning
9. Alat Bantu:  Folley kateter ... kondom kateter ▀ tidak ada

10.Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :
minum : 1000 ml BAK : 1700ml
makanan cair : 273ml BAB : 200ml
infus : 1440ml Muntah :-
lainnya : 35ml (obat IV) IWL : 810cc
lainnya :-

Jumlah : 2748ml Jumlah : 2710ml

kelebihan / kekurangan : -62 cc

 Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur: 5 jam/malam hari 1 jam/tidur siang
2. Masalah tidur :  Tidak ada ▀ terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
 Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas  kecemasan
 lainnya :Tidak ada masalah tidur
3. Penggunaan obat tidur : ▀ Tidak ada  ada, dosis : Tidak mengkonsumsi obat tidur
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : Tidak menginginkan sesuatu

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental : ▀ stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara : ▀ Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai : ▀ Indonesia Lain-lain: bahasa jawa
4. Kemampuan memahami : ▀ baik  Tidak
5. Ansientas : ▀ Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan :  Tidak  Ya
7. Pendengaran : ▀ DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan : ▀ DBN  Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri : ▀ Tidak  Ya,  Akut  Kronis
10 Nyeri berkurang dengan cara:Tidak ada nyeri
11. Gangguan persyarafan : Tidak ada gangguan persyarafan

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan : ▀ Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri : ▀ Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya : ▀ Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit :▀ Tidak  Ya
Sebutkan : Tidak ada hambatan
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS :▀ Tidak  Ya
6. Pola koping individual : ▀ Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain : Tidak ada masalah psikologis
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
px merasa tidak nyaman tetapi pasien dapat beradaptasi dengan ketidaknyamanannya.

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :.....................hr, teratur/tidak teratur
2. Masalah Menstruasi/Hormonal : ▀ Tidak  Ya, sebutkan : Tidak ada masalah
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu : Tidak ada keluhan
5. Jumlah anak : Pasien hidup bersama 2 anak beserta menantunya serta 4 cucu.

6. Masalah dalam reproduksi lain : Tidak ada masalah Reproduksi

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : Ibu dari 2 anak dan 4 cucu
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit : ▀ Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan :Tidak ada keluhan
3. Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami) ▀ Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
4. Interaksi dengan orang lain : ▀ Baik  Ada masalah
5. Menutup diri :▀ Tidak  Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ▀ Tidak  Ya

Masalah Keperawatan :

Tidak ada Masalah Keperawatan

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: bantuan berwudu dan
memakai mukena.
3. Pantangan agama : ▀ Tidak Ya (sebutkan): Tidak ada pantangan
Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

(Hb) 12,1 g/dl (12-14 gr/dl), leucocyite 5,4 ribu/ul (5-10 ribu/ul), eritrosit 4,6 jt/ul (4-5 jt/ul),
hematokrit 37,3% (37-43%),dan GDS 151 mg/dl (<200 mg/dl).

TERAPI

Tidak ada terapi yang diberikan

Malang, 1 April 2020

( Dyah Ayu Aprilyanti )

ANALISIS DATA

Nama pasien : Ny. A

No RM : 120xxx

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

Tgl/ Jam
 Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH
Tgl/ Jam
1. DS: Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Tidak
Efektif (D.0001)
 Pasien mengatakan
terkadang batuk.
 Pasien mengatakan ada
bunyi nafas.

DO:

 S : 37 oC
 N : 88 x/menit
 TD : 150/90 mmHg
 RR: 24x/mnt
 Terdapat bunyi nafas
wheezing.
2.
DS: Resiko Luka Tekan
Penurunan mobilisasi (D.0144)
 Pasien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas
sendiri.

DO:

 Pasien melakukan
aktivitas dengan bantuan
keluarga.
 Kekuatan Otot
5 5
3 3

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. A

No RM : 120xxx
No Dx Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal
Ditemukan Teratasi

D.0001 Bersihan Jalan Tidak Efektif b.d frekuensi nafas 1 April 2020 3 April 2020
berubah d.d adanya bunyi wheezing

D.0144 Risiko luka tekan b.d imobilisasi fisik 1 April 2020 3 April 2020
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. A

No RK : 120xxx
SLKI TTD/INISIAL
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA SIKI
No. (Standar Luaran Keperawatan PERAWAT
Jam KEPERAWATAN (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Indonesia)

1. 1 April Tujuan: Setelah dilakukan Latihan Batuk efektif (I.01006) Dyah

Bersihan Jalan
2020 tindakan keperawatan
Tidak Efektif Observasi:
(D.0001) selama 3x24 jam,
masalah bersihan jalan - Identifikasi kemampuan batuk
tidak efektif dapat - Monitor adanya sputum
teratasi. - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan (mis.jumlah dan
Kriteria hasil: karakteristik)
Batuk efektif dari 2 ke 5. Terapeutik:

Wheezing dari 1 ke 5. - Atur posisi semi-fowler atau fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Frekuensi nafas dari 3 ke 5. - Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mecucu(dibulatkan) selama
8 detik.
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3
 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,

jika perlu

2. 1 April Tujuan: setelah dilakukan

2020 Risiko luka tekan tindakan keperawatan
(D.0144) Dyah
selama 2x24 jam, Edukasi Pencegahan Luka Tekan ( I.12408)
masalah risiko luka
Observasi:
tekan tidak terjadi.
- Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan
terjadinya luka tekan.
- Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi
dan persepsi terhadap resiko luka tekan.
Terapeutik:

- Persiapkan materi, media tentang faktor-faktor

penyebab, cara identifikasi dan pencegahan resiko
luka tekan dirumah sakit maupun dirumah.
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga.
Edukasi:

- Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan

 (mis. Tumit, tulang ekor, bahu, telinga)
- Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab
terjadinya luka tekan.
- Ajarkan cara menggunakan matras dekubitus
- Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit
sehat, identifikasi kerusakan permukaan kulit
seperti merah, panas, bula, eksudat.
- Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan
dan kondisi.
- Demonstrasikan cara-cara meningkatkan sirkulasi
pada titik-titik lokasi tertekan (mis. Pemijatan, ubah
posisi miring kanan, miringkiri, supine)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. A

No RM : 120xxx

Tanggal/Jam/
Diagnosa
Tindakan Nama/Tanda
Keperawatan
Tangan
Perawat

1 April 2020 Menanyakan kemampuan batuk efektif. Dyah

Hasil: pasien dapat melakukan batuk efektif dan dapat
mengelurkan dahak.

Mengukur TTV
Hasil: S : 37 oC, N : 88 x/menit, TD : 150/90 mmHg, RR : 24
x/menit

Mengajari keluarga pasien untuk memasang matras dekubitus Dyah

Hasil: pasien telah memasang matras dekubitus

2 April 2020 Menanyakan kemampuan batuk efektif.

Hasil: pasien dapat melakukan batuk efektif dan dapat
mengelurkan dahak.

Mengukur TTV
Hasil: S : 37 oC, N : 88 x/menit, TD : 150/90 mmHg, RR : 24
x/menit
3 April 2020
Mengajari keluarga pasien untuk memasang matras dekubitus
Hasil: pasien telah memasang matras dekubitus.
Hentikan intervensi, pasien KRS
 EVALUASI SUMATIF

Ny. A usia 72 tahun, perempuan, agama Islam, alamat di Jl. Mawar No. 22 Malang,
datang ke IGD RSSA Malang pada tanggal 1 April 2020 dengan keluhan pasien mengatakan
kakinya pegal-pegal dan sulit untuk digerakkan. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan
data TD 150/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 24x/menit, S: 37 oC, tampak gelisah, kesadaran
CM, GCS 4 5 6,
Pada tanggal 1 April 2020 setelah px dirawat inap, dilakukan pengkajian dan
ditemukan 2 masalah keperawatan, yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif dan risisko luka
tekan.
Pada hari pertama tanggal 1 April 2020 dilakukan beberapa tindakan untuk mengatasi
dx 1 dan 2. Setelah dilakukan tindakan px mengatakan bisa batuk dan dapat mengeluarkan
sekret. TD: 150/80 mmHg, N: 88x/menit, irama irreguler, teraba kuat, RR: 24x/menit, irama
reguler, S: 37oC, Sehingga dx 1 dan 2 belum teratasi, intervensi dilanjutkan.
Kemudian juga dilakukan tindakan untuk mengatasi dx 3. Setelah dilakukan tindakan
px mengatakan tidak sulit tidur lagi, puas tidur pada siang dan malam, wajah px tidak tampak
mengantuk. Sehingga dx 3 teratasi dan intervensi dihentikan.
Pada 2 April 2020, intervensi dx 1 dan 2 dilanjutkan. Setelah dilakukan tindakan px
mengatakan mengatakan bisa batuk dan dapat mengeluarkan sekret, TD: 120/80 mmHg, N:
80x/menit, irama irreguler, teraba kuat, RR: 23x/menit, irama reguler, S: 37oC, Sehingga dx 1
dan 2 teratasi sebagian, intervensi tetap dilajutkan.
Pada 3 April 2020, intervensi dx 1 dan 2 dilanjutkan. Setelah dilakukan tindakan px
mengatakan tidak batuk lagi dan tidak terdapat kemerahan pada bagian tubuhnya , TD:
120/80 mmHg, N: 80x/menit, irama irreguler, teraba kuat, RR: 20x/menit, irama reguler, S:
36,5oC, Sehingga dx 1 dan 2 teratasi, intervensi dihentikan, px KRS dengan KIE memasang
matras dekubitus.