PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Mojopahit No. 667, SIDOARJO Kode Pos 61215
Telepon (031) 8961649 – Fax. (031) 8943237
Email : info@rsd.sidoarjokab.go.id Website : www.rsd.sidoarjokab.go.id

FORMULIR MONITORING KESEHATAN MAHASISWA (self assesment)

Nama : ……………………………..
Tanggal lahir : ……………………………..
Institusi Pendidikan : ……………………………..
Bulan : ……………………………..
Tanggal
No Tanda & Gejala
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Suhu Pagi
1 Suhu (Demam ≥ 38◦ C)
Suhu Sore
2 Batuk
3 Pilek
4 Sesak nafas
5 Nyeri tenggorokan
6 Sakit kepala
7 Mual/muntah
8 Diare
9 Lemah
10 Nyeri otot
11 Nyeri perut/abdomen
12 Anosmia
13 Nafsu makan menurun
14 Saturasi oksigen
15 Ttd Pembimbing klinik

Mengetahui Mahasiswa
Keterangan Kasubbag Diklit
Isi kolom tangga setiap hari (self assesment)
( √ ) : Ada gejala
( - ) : Tidak ada gejala (…………………………………….) (………………………………..
 Ket
31

Mahasiswa

(………………………………..)