Pedoman PKK Keluarga Dan Gerontik 2021

PEDOMAN PELAKSANAAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK
WAKTU, TEMPAT DAN METODE PELAKSANAAN

1. Praktik Klinik Keperawatan Keluarga dan gerontik dilaksanakan di komunitas/ keluarga
selama 3 (tiga) minggu, mulai tanggal 26 April s/d 12 Mei 2021
2. Seluruh kegiatan PKK Gerontik dan Keluarga dilaksanakan dengan metode daring / online.
Jika dgn alasan tertentu dilakukan secara luring maka harus dengan kewajiban mematuhi
protokol kesehatan sesuai anjuran Satgas Covid 19 Poltera.
KEGIATAN dan TUGAS MAHASISWA

1. Sebelum praktik dimulai, masing masing perwakilan kelompok menghubungi Pembimbing
dalam rangka penentuan kasus dan pembuatan Laporan Pendahuluan (LP atau Laporan
Pendahuluan Kasus harus sudah selesai pada hari pertama praktik dimulai)
2. Setiap mahasiswa mengambil 2 Klien binaan (1 Askep keluarga dan 1 askep gerontik) di
dalam keluarga sendiri atau tetangga sekitar rumah dan melakukan asuhan keperawatan
(keluarga dan Gerontik) secara komprehensif dengan masalah kesehatan atau resiko sesuai
dengan bimbingan Pembimbing.
3. Setiap kelompok wajib melakukan Penyuluhan Kesehatan bagi Keluarga dan Lansia lengkap
dengan SAP.
4. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre conference, conference dan post conference
sesuai arahan dan kesepakatan dengan pembimbing masing masing.
5. Wajib mengisi kegiatan harian sesuai format yg sudah ada.
6. Melakukan absensi setiap harinya di link yang sudah dibuat oleh disertai bukti dokumentasi
kegiatan setiap harinya (bisa berupa foto atau video)
7. Wajib mengikuti ujian praktek yang akan dilaksanakan pada minggu ke 3. Jadwal akan
disampaikan 2 hari sebelum ujian dimulai.
8. Kehadiran wajib 100 % selama praktik.
9. Selama memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, mahasiswa wajib mengikuti
anjuran pemerintah untuk melaksanakan pencegahan penularan Covid19 di masa
kedaruratan kesehatan masyarakat dengan menggunakan APD yg sesuai dan menerapkan
sosial distancing serta prinsip-prinsip pasien safety.
Pedoman Teknis Praktik Klinik Keperawatan Kep Jiwa Komunitas Tahun Akademik 2020/2021
10. Mahasiswa diwajibkan mengumpulkan laporan kegiatan praktik maksimal 1 hari sebelum
Ujian praktik dilaksanakan.
11. Wajib memberitahukan atau meminta bimbingan saat akan melakukan tindakan keperawatan
kepada pembimbing.
KEGIATAN DAN TUGAS PEMBIMBING

1. Mengecek kehadiran mahasiswa
2. Bimbingan dalam menentukan kasus Laporan Pendahuluan mahasiswa sebelum hari
pertama praktik klinik dimulai.
3. Melakukan bimbingan dalam kegiatan preconference pada hari pertama praktik.
4. Melakukan bimbingan dalam kegitan conference ( bimbingan dan pedampingan selama
mahasiswa akan melakukan aasuhan keperawatan pada klien.)
5. Melakukan bimbingan dalam kegitan post conference (evaluasi proses asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh mahasiswa).
6. Mengingatkan dan mengarahkan kepada mahasiswa supaya selalu menerapkan protokol
kesehatan sesuai anjuran Satgas Covid 19 Poltera selama melaksanakan praktik.
7. Melakukan evaluasi (penilaian) antara lain : penilian proses bimbingan dan penilaian saat
ujian praktik
EVALUASI
Penilaian praktik Klinik keperawatan dilakukan pada beberapa aspek:
1. Etika sikap dan komunikasi
2. Laporan Pedahuluan dan asuhan keperawatan Keluarga dan gerontik
3. Peran serta pada preconference, conference dan post conference
4. Ujian praktik klinik
UJIAN PRAKTIK KLINIK

Ujian praktik klinik akan dilaksanakan pada minggu ke 3 ( jadwal akan diberikan maksimal 2 hari
sebelum ujian dimulai )
Syarat mengikuti Ujian Praktek Klinik :
1. Kehadiran 100 %
2. Telah melaksanakan seluruh kegiatan Praktik Klinik Keperawatan dan mendapat
rekomendasi dari pembimbing.
DAFTAR PEMBIMBING
1. Endang Fauziyah Susilowati, S.Kep.Ns.,M.Kep
2. Nindawi, S.Kep.Ns, MM.,M.Kes
3. Nur Iszakiyah, S.ST, MM., M.Kes
NB:
Ketentuan – ketentuan selama praktik mandiri yang tidak ada di panduan akan diputuskan
berdasarkan kebijakan akademik.
STRUKTUR LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Teori
1) Definisi
2) Etiologi
3) Tanda dan Gejala
4) Pohon Masalah
2. Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
2) Diagnosa
3) Intervensi
4) Implementasi
5) Evaluasi
Catatan :
Struktur ini tidak boleh dikurangi tapi bisa ditambah sesuai keperluan yang ada
hubungannya dengan kasus yang sedang ditangani.
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Nama :
Tanggal :
Kelompok :
Jam Kegiatan Ket
Kasus Yang Dikelola

1. 3.
2. 4.
Mengetahui
CI Akademik
ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK
NAMA :…………………………………….
NIM : ……………
POLITEKNIK NEGERI MADURA

JURUSAN KESEHATAN PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
I. PENGKAJIAN
DATA BIOGRAFI
Nama : …………………………………………………….. L/P
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………… Gol darah : O/A/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SLTP?SLTA/D.I/D.II/D.III/D.IV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu/Lain-lain
Status perkawinan : Kawin/BeluIm/Janda/Duda (Cerai/Hidup/Mati)
TB/BB : …………… cm/…………… kg
Penampilan : ……………………………… ciri-ciri tubuh ………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………….. Telp. ……………………………………
Orang yang dekat dihubungi : …………………………………………… L/P
Hubungan dengan lanjut usia : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………….. Telp. ……………………………………
RIWAYAT KELUARGA
Genogram
Keterangan
RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………………………..
Alamat pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Berapa jarak dari rumah : ……………………………Km ……………………….………………..
Alat transportasi : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan sebelumnya : …………………………………………………………………………..
Berapa jarak dari rumah : ……………………………Km………………………………………..
Alat transportasi : …………………………………………………………………………..
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
:
…………………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………….. ……………………………………………………………………….…..………
…………………………………………………………………..…………………………………………………
RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat itnggal : …………………………………………………………………………..

Jumlah kamar : : ……………………Jumlah tingkat : …………………………
Kondisi tempat tinggal : …………………………………………………………………………..
Jumlah orang yang tinggal di rumah : …………laki-laki : ………….orang ,Perempuan : …………orang
Derajat privasi tetangga terdekat : …………………………Tetangga terdekat …………………………..
Alamat/telepon : …………………………………………………………………………..
RIWAYAT REKREASI
Hobbi/minat : …………………………………………………………………………..
Keanggotaan organisasi : …………………………………………………………………………..
Liburan/perjalanan : …………………………………………………………………………..
SISTEM PENDUKUNG
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : …………………………………………………………………………..
Jarak dari rumah : …………………Km
Rumah sakit : …………………Jaraknya …………………………Km
Klinik : …………………Jaraknya …………………………Km
Pelayanan kesehatan di rumah : …………………………………………………………………………..
Makanan yang dihantarkan : …………………………………………………………………………..
Perawatan seahri-hari yang dilakukan keluarga :
…………………………………………………………………………..…………………………………………
………………………………..……………………………………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………………..
DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : …………………………………………………………………………..

Yang lainnya : …………………………………………………………………………..
STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum setahun yang lalu :
…………………………………………………………………………..…………………………………………
………………………………..…………………………………………………………………………..………
: …………………………………………………………………………..………………………………………..
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
…………………………………………………………………………..…………………………………………
………………………………..…………………………………………………………………………..………
..…………………………………………………………………………..………………………………………..
keluhan utama :
 Provokasi/palliatif : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………..………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………..
 Quality/quantity : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………..………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………..
 Region : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………..………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………..
 Severity scale : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………..………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………..
 Timing : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………..………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………..
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

…………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………..………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Obat-obatan :
NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
Status imunisasi (catat tanggal terbaru) : Tetanus/difteri/influenza/pneumovaks
Allergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : …………………………………………………………………………..
Makanan : …………………………………………………………………………..
Faktor lingkungan : …………………………………………………………………………..
Penyakit yang diderita
Hipertensi Rheumatoid Asthma

Dimensia
Lain-lain sebutkan :
A. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks KATZ : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : ………………………………………………………………………….
Cairan dan elektrolit : ………………………………………………………………………….
Nutrisi : ………………………………………………………………………….
Eliminasi : ………………………………………………………………………….
Aktivitas : ………………………………………………………………………….
Istirahat/tidur : ………………………………………………………………………….
Personal hygiene : ………………………………………………………………………….
Seksual : ………………………………………………………………………….
Rekreasi : ………………………………………………………………………….
Psikologis : ………………………………………………………………………….
 Persepsi klien : ………………………………………………………………………….
 Konsep diri : ………………………………………………………………………….
 Emosi : ………………………………………………………………………….
 Adaptasi : ………………………………………………………………………….
 Mekanisme pertahanan diri : ………………………………………………………………………….
TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : ………………………………………………………………………….

Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, sumnolen. Suportus, coma
Skala koma glasgow : verbal = ……………psikomotor= …………… mata = …………….
Tanda-tanda vital : Pols ………… Suhu ………… RR ………… Tensi ………………..
1. Kepala
………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
2. Mata, telinga, hidung

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
3. Leher
………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
4. Dada dan punggung

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
5. Abdomen dan pinggang

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
6. Ekstremitas atas dan bawah

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
7. Sistem imun
………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
8. Genetalia
………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
9. Sistem reproduksi
………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
10. Sistem persyarafan

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
11. Sistem pngecapan

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
12. Sistem penciuman tactil respon

………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………….……………………………………………
STATUS KOGNETIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Portble Mental Status Questionare (SPMSQ) …………………………………………………….
2. Mini Mental State Exame (MMSE) ………………………………………………………………………..
3. Inventraris Depresi Beck ……………………………………………………………………………………
4. APGAR Keluarga ……………………………………………………………………………………………
5. Dan lainnya sesuai kebutuhan
DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
………………………………….………………………………………………………………………….……
2. Radiologi
…………………………………………………………………….……………………………………………
3. EKG
…………………………………………………………………….……………………………………………
4. USG
………………………………….………………………………………………………………………….……
5. CT scan
………………………………………………………………………….………………………………………
6. Obat-obatan
………………………………………………………………………….………………………………………
ANALISA DATA
N DATA INTERPRETASI MASALAH
O (SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
PRIORITAS MASALAH
1. ……………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………….……………………………………………
2. ……………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………….……………………………………………
3………………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………….……………………………………………
4………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………….……
5………………………………………………………………………….………………………………………
II. PROSES KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN INTRVENSI RASIONAL
KRITERIA
1 2 3 4 5 6 7
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL DIAGNOSA
NO PERKEMBANGAN KEPERAWATAN TTD
JAM KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
Lampiran 1
INDEKS KATZ
(INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI)
Nama klien : ………………………………. Tanggal : ………………………….

Jenis kelamin : L/P, Umur : …………..… tahun, TB/BB : ……………. cm/………………kg
Agama suku : ………………… Suku : ……………………… Gol. Darah : ………………..
Tahun pendidikan : ………….…….SD/……………….…SLTP/………………..SLTA/…….…………...PT
Alamat. : ………………………………………………………………………………………………
SKORE KRITERIA
1 2
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpaiakan, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E
atau F
Lampiran 2
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Alamat. : ………………………………………………………………………………………………
SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN

+ -
1 2 3 4 5
v 1 Tanggal berapa hari ini ? 3 sept
V 2 Hari apa sekarang ? rabu
v 3 Apa nama tempat ini ?
v 4 Berapa nomor telepon Anda ?
4.a dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
v 5 Berapa umur Anda ?
v 6 Kapan Anda lahir ?
v 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
v 8 Siapa presiden sebelumnya ?
v 9 Siapa nama kecil ibu Anda ?
v 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun?
Jumlah kesalahan total 1
Keterangan :
1. kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
2. kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
3. kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
4. kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
penddikan yang sama
Dari Pfeiffer E. (1975).
Lampiran 3
MINI MENTAL STATE EXAME (MMSE)

UNTUK MENGUJI ASPEK-ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL

Alamat. : ………………………………………………………………………………………………
NILAI PASIEN PERTANYAAN

MAKSIMUM
1 2 3
ORIENTASI
5 ……3…… (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan Berapa)?
5 ……4… Dimana kita (negara bagian) (Wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)?
REGESTRASI
3 ……2…… Nama 3 obyek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga obyek setelah Anda telah mengatakannya. Beri satu
poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudiaan ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : ..
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 ……4…… Seri”s. 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang.
MENGINGAT
3 ……2…… Minta untukmengulang ketiga obyek di atas.
Berikan satu poin untuk setiap kebenaran.
BAHASA
9 ……7…… Nama pensil dan melihat (2 pon)
Mengulang hal berikut :”tak ada jika, dan atau tetapi “ ( 1poin)
30 ……22…
…
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

30 22 14 7 0
Composmentis apatis sumnolen suporus coma
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
Lampiran 4
INVENTARIS DEPRESI BECK

UNTUK MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK AND BECK (1972)

Alamat. : ………………………………………………………………………………………………
SKOR URAIAN
1 2
A. SEDIH
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. PESIMISME
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu peseimis atau kecil hati tentang masa depan
C. RASA KEGAGALAN
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/isteri)
2 Bila melihat khidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. KETIDAKPUASAN
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. RASA BERSALAH
3 Saya merasa seola-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sanagat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci pada diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya merasa tidak kecewa dengan diri sendiri
G. MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya merasa rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan dengan baik
J. PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. KESULITAN KERJA
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya merasa tidak lelah dari biasanya
M. ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
N. PENILAIAN
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
>16 Depresi berat
Dari Beck AT, Beck RW ; Screening depresed patients in family practice (1972)
Lampiran 5
APGAR KELUARGA
ALAT SKRINING SINGKAT YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK
MENGKAJI FUNGSI SOSIAL LANSIA

Alamat. : ………………………………………………………………………………………………
NO URAIAN FUNGSI SKOR

1 2 3 4
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- Adaptation ………2..
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Partnership ………..1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan Growth ………..1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Affection ………..0
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya dan saya resolve ………..2
menyediakan waktu bersama-sama.
Jumlah 10 6
Dari Smilkstein G (1982)
Skor :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
- selalu : skore 2
- kadang-kadang : skore 1
- hampir tidak pernah : skore 0
Penilaian :
- Sosialisasi baik : nilai 10-8
- Sosialisasi cukup : nilai 7-6
- Sosialisasi kurang : nilai < 5
SAP & Leaflet Range Of Motion (ROM)
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Range Of Motion (ROM) : Latihan Aktif dan Pasif
Hari / Tanggal : Kamis, 26 Februari 2029
Waktu : 10.00 WIB (30 menit)
Penyaji : ……………………………………
Tempat : Ruangan …………………………
1.Tujuan
1.1. Tujuan Instruksional Umum ( TIU )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan / pendidikan kesehatan klien diharapkan mampu
melakukan latihan aktif dan pasif / ROM dengan maksimal.
1.2. Tujuan Instruksional Khusus ( TIK )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan / pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien
diharapkan mampu :
1. Mengetahui pengertian dari latihan aktif dan pasif / ROM
2. Mengetahui tujuan dari latihan aktif dan pasif / ROM
3. Mengetahui jenis – jenis dari latihan aktif dan pasif / ROM
4. Mendemonstrasikan gerakan latihan aktif dan pasif / ROM dengan benar.
Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Keluarga dan Gerontik Tahun Akademik 2020/2021
2. Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan
III. Sasaran
Sasaran ditujukan pada klien diruang ……………..
IV. Strategi Pelaksanaan

1. Metode : Ceramah, diskusi, demonstrasi
2. Media : Leaflet
V. Setting
Peserta penyuluhan dengan bed berhadapan dengan penyaji
VII. Evaluasi
1. Evaluasi Struktural
 Membuat SAP
 Kontrak Waktu
 Menyiapkan Peralatan : Peralatan atau media yang digunakan adalah leaflet
 Setting : Tempat penyuluhan adalah ruang ………………………….
2. Evaluasi Proses
 Peserta
o Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan sampai selesai.
o Peserta penyuluhan kooperatif dan aktif berpartisipasi selama proses
penyuluhan
o Pertemuan berjalan dengan lancar.
 Penyuluh
o Bisa memfasilitasi jalannya penyuluhan.
o Bisa menjalankan perannya sesuai tugas dan tanggung jawab.
o Suasana selama kegiatan penyuluhan kondusif.
LATIHAN AKTIF DAN PASIF /
RANGE OF MOTION (ROM)
1. Pengertian
Latihan aktif dan pasif / ROM adalah merupakan suatu kebutuhan manusia untuk melakukan
pergerakan dimana pergerakan tersebut dilakukan secara bebas. Latihan aktif dan pasif /
ROM dapat dilakukan kapan saja dimana keadaan fisik tidak aktif dan disesuaikan dengan
keadaan pasien.
Range of motion ( ROM ) adalah gerakan dalam keadaan normal dapat dilakukan oleh sendi
yang bersangkutan (Suratun, dkk, 2008). Latihan range of motion (ROM) adalah latihan
yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan
menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan
tonus otot (Potter & Perry, 2005).
Latihan ROM biasanya dilakukan pada pasien semikoma dan tidak sadar, pasien
dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang
gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total.
2. Tujuan
1. Untuk memelihara fungsi sendi dan mencegah kemunduran.
2. Untuk memelihara dan meningkatkan pergerakan dari persendian.
3. Untuk memperlancar sirkulasi darah.
4. Untuk mencegah kelainan bentuk.
5. Untuk memelihara dan meningkatkan kekuatan otot.
3. Jenis-jenis ROM (Range Of Motion)

ROM dibedakan menjadi dua jenis, yaitu :
3.1. ROM Aktif
ROM Aktif yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan
menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam
melaksanakan pergerakan sendiri secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal
(klien aktif). Kekuatan otot 75 %.
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif. Sendi yang digerakkan pada ROM aktif adalah sendi
di seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki oleh klien sendri secara aktif.
3.2. ROM Pasif

ROM Pasif yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang lain
(perawat) atau alat mekanik. Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan
rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot 50 %.
Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan
keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak
dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total
(suratun, dkk, 2008).
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian
dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan
menggerakkan kaki pasien. Sendi yang digerakkan pada ROM pasif adalah seluruh
persendian tubuh atau hanya pada ekstremitas yang terganggu dan klien tidak mampu
melaksanakannya secara mandiri.
4. Langkah-langkah Latihan Aktif dan Pasif / ROM
Menurut Potter & Perry, (2005), ROM terdiri dari gerakan pada persendian sebagai berikut :
1. Leher, Spina, Serfikal
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Menggerakan dagu menempel ke dada, rentang 45°
Ekstensi Mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 45°
Menekuk kepala ke belakang sejauh
Hiperektensi rentang 40-45°
mungkin,
Memiringkan kepala sejauh mungkin
Fleksi lateral rentang 40-45°
sejauh mungkin kearah setiap bahu,
Memutar kepala sejauh mungkin dalam
Rotasi rentang 180°
gerakan sirkuler,
2. Bahu
Menaikan lengan dari posisi di samping
Fleksi rentang 180°
tubuh ke depan ke posisi di atas kepala,
Mengembalikan lengan ke posisi di
Ekstensi rentang 180°
samping tubuh,
Mengerkan lengan kebelakang tubuh,
Hiperektensi rentang 45-60°
siku tetap lurus,
Menaikan lengan ke posisi samping di
Abduksi atas kepala dengan telapak tangan jauh rentang 180°
dari kepala,
Menurunkan lengan ke samping dan
Adduksi rentang 320°
menyilang tubuh sejauh mungkin,
Dengan siku pleksi, memutar bahu
dengan menggerakan lengan sampai ibu
Rotasi dalam rentang 90°
jari menghadap ke dalam dan ke
belakang,
Dengan siku fleksi, menggerakan lengan
Rotasi luar sampai ibu jari ke atas dan samping rentang 90°
kepala,
Menggerakan lengan dengan lingkaran
Sirkumduksi rentang 360°
penuh,
3. Siku
Menggerakkan siku sehingga lengan
Fleksi bahu bergerak ke depan sendi bahu dan rentang 150°
tangan sejajar bahu,
Meluruskan siku dengan menurunkan
Ektensi rentang 150°
tangan,
4. Lengan bawah
Memutar lengan bawah dan tangan
Supinasi sehingga telapak tangan menghadap ke rentang 70-90°
atas,
Memutar lengan bawah sehingga telapak
Pronasi rentang 70-90°
tangan menghadap ke bawah,
5. Pergelangan tangan
Menggerakan telapak tangan ke sisi
Fleksi rentang 80-90°
bagian dalam lengan bawah,
Mengerakan jari-jari tangan sehingga
Ekstensi jari-jari, tangan, lengan bawah berada rentang 80-90°
dalam arah yang sama,
Membawa permukaan tangan dorsal ke
Hiperekstensi rentang 89-90°
belakang sejauh mungkin,
Menekuk pergelangan tangan miring ke
Abduksi rentang 30°
ibu jari,
Menekuk pergelangan tangan miring ke
Adduksi rentang 30-50°
arah lima jari,
6. Jari- jari tangan

Fleksi Membuat genggaman, rentang 90°
Ekstensi Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90°
Menggerakan jari-jari tangan ke
belakang sejauh mungkin,
Mereggangkan jari-jari tangan yang satu
dengan yang lain,
Adduksi Merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30°
7. Ibu jari
Mengerakan ibu jari menyilang
Fleksi rentang 90°
permukaan telapak tangan,
menggerakan ibu jari lurus menjauh dari
Ekstensi rentang 90°
tangan,
Abduksi Menjauhkan ibu jari ke samping, rentang 30°
Adduksi Mengerakan ibu jari ke depan tangan, rentang 30°
Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari
Oposisi –
tangan pada tangan yang sama.
8. Pinggul
Mengerakan tungkai ke depan dan
atas,
Menggerakan kembali ke samping
Ekstensi rentang 90-120°
tungkai yang lain,
Mengerakan tungkai ke belakang
tubuh,
Menggerakan tungkai ke samping
Abduksi rentang 30-50°
menjauhi tubuh,
Mengerakan tungkai kembali ke
Adduksi posisi media dan melebihi jika rentang 30-50°
mungkin,
Memutar kaki dan tungkai ke arah
Rotasi dalam rentang 90°
tungkai lain,
Memutar kaki dan tungkai menjauhi
Rotasi luar rentang 90°
tungkai lain,
Sirkumduksi Menggerakan tungkai melingkar –
9. Lutut
Mengerakan tumit ke arah belakang
paha,
Ekstensi Mengembalikan tungkai kelantai, rentang 120-130°
10. Mata kaki

Menggerakan kaki sehingga jari-jari
Dorsifleksi rentang 20-30°
kaki menekuk ke atas,
Menggerakan kaki sehingga jari-jari
Plantarfleksi rentang 45-50°
kaki menekuk ke bawah,
11. Kaki
Memutar telapak kaki ke samping
Inversi rentang 10°
dalam,
Eversi Memutar telapak kaki ke samping luar, rentang 10°
12. Jari-Jari Kaki

Fleksi Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang 30-60°
Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60°
Menggerakan jari-jari kaki satu dengan
yang lain,
Adduksi Merapatkan kembali bersama-sama, rentang 15o
Daftar Pustaka
Depkes R.I Pusdiknakes, 1995. Penerapan Proses Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : Depkes R.I.
Potter, Patricia A. & Perry, Anne Griffin (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi
4. Jakarta: EGC
Warfield, Carol . 1996 . Segala Sesuatu yang Perlu Anda Ketahui Terapi Medis . Jakarta :
Gramedia Widiasarana Indonesia.
Leaflet Range Of Motion (ROM)
Mengukur ROM atau LGS Sendi
1. Pengertian Goniometri
2. Gambar Goniometri
3. Cara Mengukur ROM Ankle (LGS Tumit)
1. Tutorial Gambar ROM Ankle
2. SOP Pengukuran Sudut Sendi Ankle
4. Cara Mengukur ROM Knee (LGS Lutut)
1. Tutorial Gambar ROM Knee Fleksi
2. SOP Pengukuran Sudut Sendi Lutut
5. Cara Mengukur ROM Hip Fleksi (LGS Paha)
1. Tutorial Gambar ROM Fleksi Hip
2. SOP Pengukuran Sudut Sendi Lutut
6. Cara Mengukur ROM Abduksi Hip (LGS Paha Abduksi)
1. Tutorial Gambar ROM Abduksi Hip
7. Cara Mengukur ROM Internal dan Eksternal Rotasi Hip
1. Tutorial Gambar ROM Internal dan Eksternal Rotasi Hip
8. Cara Mengukur ROM Ekstensi Hip (LGS Paha Ekstensi)
1. Tutorial Gambar ROM Ekstensi Hip
9. Evaluasi ROM atau LGS tubuh
Mengukur ROM atau LGS Sendi
Pengertian Goniometri
Goniometri adalah alat untuk mengukur dan menemukan derajat sudut suatu sendi. Berasal
dari bahasa Yunani yaitu Gonia berarti sudut dan Metron artinya mengukur.
Cara Mengukur ROM Ankle (LGS Tumit)
Tutorial Gambar ROM Ankle
* Kita ambil Contoh Pengukuran Ankle dengan Plantar Flexi, Berikut Tutorialnya :
Gambar 1
Gambar 2
SOP Pengukuran Sudut Sendi Ankle

1. Posisi.
Ankle di posisikan serileks mungkin dengan posisi seperti diatas.
2. Test MMT.
Pasien disuruh aktif ROM dorsoflexi melawan tahanan tangan kita. Jika terjadi keterbatasan
sendi maka cari Goniometri taruh seperti di gambar.
3. Letakkan Goniometri dengan cara.

A = Letakkan Goniometri di bawah maleolus lateral dekat dengan ujung kaki.
SA = Letakkan lengan Goniometri sepanjang tulang Fibula
MA = Letakkan lengan Goniometri tepat di tulang ke -5 Metatarsal, Gerakkan lengan
tersebut dengan menahan ankle pasien dengan arah plantar flexi ankle atau mendorong
kedepan ankle. Perhatikan sudut gerakan sampai terasa pasien end feel.
4. Baca berapa derajat sudut keterbatasanya.

Lihat di dalam lingkaran Goniometri, sudut end feel pasien adalah sudut ROM yang diukur.
Untuk Plantar Flexi normal sudut 0-55 derajat.
5. Catat berapa sudut ROM nya di Buku MMT.
Bandingkan dengan Flexi normal 55 derajat, jika terbaca 48 derajat berarti pasien mengalami
keterbatasan gerak atau sendi di ankle. Rumusnya ROM normal dikurangi sudut ROM sendi
yang terbatas. Contoh ; 55 - 48 = 7 derajat keterbatasan.
Cara Mengukur ROM Knee (LGS Lutut)

Tutorial Gambar ROM Knee Fleksi
* Pengukuran Lutut dan Hamstring tutorialnya sebagai berikut :
Gambar 1
Gambar 2
SOP Pengukuran Sudut Sendi Lutut

1. Posisi.
Telentang dengan knee dan hip di lipat 90 derajat.
2. Test MMT.
Pasien disuruh aktif / pasif ROM knee melawan tahanan tangan kita. Jika terjadi
keterbatasan sendi maka cari Goniometri taruh seperti di gambar.

A = Letakkan Goniometri tepat di sendi Tibio femoral.
SA = Letakkan lengan Goniometri sepanjang garis tengah femur.
MA = Letakkan lengan Goniometri sepanjang garis tengah fibula. Gerakkan lengan
goniometri dengan menahan hip flexi pasien dengan arah extensi hip atau mendorong
kedepan paha. Perhatikan sudut gerakan sampai terasa pasien end feel.
Cara Mengukur ROM Hip Fleksi (LGS Paha)
Tutorial Gambar ROM Fleksi Hip

* Contoh untuk Hip Flexi tutorialnya sebagai berikut :
Gambar 1
Gambar 2
SOP Pengukuran Sudut Sendi Lutut
1. Posisi.
Telentang dengan knee dan hip dilipat full ROM.
2. Test MMT.
Pasien disuruh aktif / pasif ROM Hip melawan tahanan tangan kita. Jika terjadi keterbatasan
sendi maka cari Goniometri taruh seperti di gambar.

A = Letakkan Goniometri tepat di Trochanter.
SA = Letakkan lengan Goniometri sepanjang garis tengah pelvis.
MA = Letakkan lengan Goniometri tepat di tulang femur. Gerakkan lengan goniometri
dengan menahan hip flexi pasien dengan arah extensi hip atau mendorong kedepan paha.
Perhatikan sudut gerakan sampai terasa pasien end feel.
* NB : Derajat pengukuran ROM dan MMT, seperti contoh pertama pengukuran pada
ankle.
Cara Mengukur ROM Abduksi Hip (LGS Paha Abduksi)

Tutorial Gambar ROM Abduksi Hip
* Contoh Abduksi Hip tutorialnya sebagai berikut :
Gambar 1
Gambar 2
Cara Mengukur ROM Internal dan Eksternal Rotasi Hip

Tutorial Gambar ROM Internal dan Eksternal Rotasi Hip
* Contoh Internal dan ekternal Rotasi Hip tutorialnya sebagai berikut :
Gambar 1
Gambar 2
Cara Mengukur ROM Ekstensi Hip (LGS Paha Ekstensi)
Tutorial Gambar ROM Ekstensi Hip

* Contoh ekstensi Hip tutorialnya sebagai berikut :
Gambar 1
Gambar 2
Baca juga : Daftar ROM seluruh tubuh lengkap untuk test Goniometri
Evaluasi ROM atau LGS tubuh

Tujuan dan Evaluasi ROM dengan Goniometri
1. Mengetahui tingkat kelainan fungsi gerak sendi.
2. Mengetahui prognosis dari penyakit.
3. Mengetahui target dari pengobatan atau pemberian alat.
4. Mengetahui hasil kemajuan dari pengobatan.
5. Mengetahui dan meningkatkan motivasi penderita terhadap pengobatan dengan
diketahuinya secara objektif kemajuan dari hasil pengobatan yang diberikan.
Demikian tutorial yang saya berikan semoga membantu sobat dalam pengukuran ROM, jika
ada kurang lebihnya saya mohon maaf. Terimakasih
Pengukuran ROM atau LGS
Definisi ROM dan LGS

Sobat secangkir terapi, ROM (Range Of Motion) adalah pengukuran luas jarak derajat sendi
berdasarkan MMT (Manual Muscle Testing).
Sedangkan LGS singkatan dari Luas Gerak Sendi adalah pengukuran luas gerak persendian
berdasarkan Manual muscle testing.
LGS dan ROM adalah sama hanya beda bahasa saja
Pengukuran LGS Tiap Sudut Persendian Manusia

Pengukuran sudut normal ROM untuk perbandingan MMT (Dikutip dari Buku McRae,
1999).
ROM Cervical spine (LGS Leher)

 Fleksi = 0-80 derajat
 Ekstensi = 0-50
 Total Fleksi / ekstensi = 0-130
 Lateral side Fleksi = 0-45
 Rotasi masing masing sisi = 0-80
ROM Shoulder (LGS bahu)

 Flexi = 0-165 derajat
 Ext = 0-60
 Abd = 0-170
 Int. Rot abduksi = 0-70
 Ekst. Rot abduksi = 0-100
ROM Elbow (LGS siku)

 Flexi = 0-145
 Ext = 0
 Pronasi = 0-75
 Supinasi = 0-80
ROM Wrist (LGS Pergelangan tangan)

 Flexi = 0-75
 Ext = 0-75
 Radial Deviasi = 0-20
 Ulnar Dev = 0-35
 Pronasi = 0-75
 Supinasi = 0-80
ROM Thumb (LGS Jempol tangan)

 IP joint Flexi = 0-80
 IP joint ext = 0-20
 MP joint Flexi = 0-55
 MP joint Ext, pasif =0-5
ROM Metacarpal (LGS Telapak Tangan)

 Metacarpal Abduksi = 0-20
 Metacarpal Flexi = 0-15
ROM Finger (LGS Jari - jari tangan)

 MP joint Fleksi = 0-90
 MP joint, pasif Hiper ekstensi= up to 45
 Proximal IP joint, Flexi = 0-100
 Distal IP joint, Flexi = 0-80
ROM Toraco lumbar spine (LGS Tulang Belakang)

 Thoracic spine Flexi = 0-45
 Lumbar spine Flexi = 0-60
 Kombinasi lateral Flexi dan masing -masing sisi = 0-30
 Thoracic spine rotasi masing - masing sisi = 0-40
ROM HIP (LGS Paha)

 Flexi = 0-120
 Ekstensi = 5-20
 Abduksi= 0-40
 Adduksi = 0-25
 Int. Rot 90 Flexi = 0-45
 Ext. Rot 90 Flexi = 0-45
 Int. Rot ext = 0-35
 External Rot ext = 0-45
ROM Knee (LGS Lutut)

 Flexi =0-135+
 Ext =0
ROM Ankle (LGS Tumit)

 Dorso Flexi = 0-15
 Plantar Flexi= 0-55
ROM Foot (LGS Kaki)

 Inversi heel = 0-20
 Eversi heel = 0-10
 Total supinasi forefoot = 0-35
 Total pronasi forefoot = 0-20
ROM Great Toe (LGS Jempol Kaki)

 Flexi MP = 0-40
 Ext MP = 0-65
 Flexi IP = 0-60
 Ext IP =0
Kekuatan Otot Manual Mucle Testing (MMT)
Kekuatan Otot Manual Mucle Testing (MMT) adalah suatu usaha untuk menentukan atau
mengetahui kemampuan seseorang dalam mengkontraksikan otot atau group otot secara
voluntary.
Untuk pemeriksaan MMT ini dengan sistem manual yaitu dengan cara terapis memberikan
tahanan kepada pasien dan pasien disuruh melawan tahanan terapis dan disaat itu terapis
menilai sesuai dengan kriteria nilai kekuatan otot.
Kekuatan otot Kanan Kiri

Ekstremitas atas (0-1-2-3-4-5) (0-1-2-3-4-5)
(Upper extremity)
Ekstremitas bawah (0-1-2-3-4-5) (0-1-2-3-4-5)
(Lower Extremity)
Keterangan (skala 1 – 5 ) :
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
ASUHAN
KEPERAWATAN KELUARGA
NAMA :…………………………………….
NIM : ……………

JURUSAN KESEHATAN PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. PENGKAJIAN (tanggal:____________________)
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK)
:_______________________________________________
2. Alamat dan telepon
:_______________________________________________
3. Pekerjaan KK
:_______________________________________________
4. Pendidikan KK
:_______________________________________________
5. Komposisi keluarga
:_______________________________________________
Hub Status Imunisasi

. Pen- Polio DPT Hepatitis
No Nam Jeni Umu Ket
Kel. didika BC Campa
. a s r .
Dg n G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 k
KK
Genogram :
Keterangan
6. Tipe keluarga
:_______________________________________________
7. Suku bangsa
:_______________________________________________
8. Agama
:_______________________________________________
9. Status social ekonomi keluarga
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
10. Aktivitas rekreasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III. Data lingkungan

15. Karakteristik rumah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Denah rumah :
Keterangan
16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
17. Mobilitas geografis keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
19. Sistem pendukung keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IV. Struktur keluarga

20. Struktur peran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
21. Nilai atau norma keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
22. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
23. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
25. Fungsi mendapatkan status sosial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
26. Fungsi pendidikan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
27. Fungsi sosialisasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
29. Fungsi religius
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
30. Fungsi rekreasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
31. Fungsi reproduksi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
32. Fungsi afeksi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI. Stres dan koping keluarga

33. Stresor jangka pendek dan panjang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
34. Kemampuan keluarga berespons terhadap stressor
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
35. Strategi koping yang digunakan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
36. Strategi adaptasi disfungsional
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VIII. Harapan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
I. Analisis dan sintesis data
No. Data Masalah Penyebab
II. Perumusan diagnosis keperawatan
No. Diagnosis Keperawatan (PES)

1.
2.
3.
4.
III. Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan
No.
Diag. Kriteria Skor Pembenaran
Kep. (Rasionalisasi)
1. a. Sifat masalah :…………….
Skala: - Tidak/kurang sehat (3) …./3 X 1 =
- Ancaman kesehatan (2)
- Keadaan sejahtera (1)
b. Kemungkinan masalah dapat
diubah :…………………….
…./2 X 2 =
Skala: - Mudah (2)
- Sebagian (1)
- Tidak dapat (0)
c. Potensial masalah untuk
dicegah :…………………… …./3 X 1 =
Skala: - Tinggi (3)
- Cukup (2)
- Rendah (1)
d. Menonjolnya masalah :…….
…………………………….. …./2 X 1 =
Skala: - Masalah berat harus ditangani (2)
- Masalah yang tdk perlu segera
ditangani (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)
Total skor
diubah :……………………. …./2 X 2 =
Skala: - Mudah (2)
- Sebagian (1)
- Tidak dapat (0)
dicegah :……………………
Skala: - Tinggi (3) …./3 X 1 =
- Cukup (2)
- Rendah (1)
…………………………….. …./2 X 1 =
Skala: - Masalah berat harus ditangani (2)
ditangani (1)
Total skor
diubah :…………………….
…./2 X 2 =
Skala: - Mudah (2)
- Sebagian (1)
- Tidak dapat (0)
dicegah :…………………… …./3 X 1 =
Skala: - Tinggi (3)
- Cukup (2)
- Rendah (1)
……………………………..
Skala: - Masalah berat harus ditangani (2) …./2 X 1 =
ditangani (1)
Total skor
IV. Prioritas diagnosis keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.
2.
3.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diag. Keperawatan
:……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi
D. IMPLEMENTASI
No.
Tanggal Diag.
& waktu Kep. Implementasi
1.
2.
E. EVALUASI
No.
Tanggal Diag.
& waktu Kep. Evaluasi
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P:
Catatan :
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama perawat sebagai bukti identifikasi.
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga :

2. Alamat dan nomer telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :
Hub Status Imunisasi

. Pen- Polio DPT Hepatitis
No Nam Jeni Umu Ket
Kel. didika BC Campa
. a s r .
Dg n G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 k
KK
Genogram :
6. Type Keluarga :
Menjelaskan mengenai jenis/type keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi dengan
type keluarga tersebut.
7. Suku Bangsa :
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa yang
terkait dengan kesehatan, juga dapat mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang digunakan oleh
keluarga.
8. Agama :
Mengkaji agama yang dianut oleh kelurga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan.
9. Status social ekonomi keluarga :

Status social ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun
anggota keluarga lainnya. Selain itu status social ekonomi keluarga ditentukan pula oleh
kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki keluarga.
10. Aktivitas rekreasi keluarga :

Rekreasi keluarga hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk mengunjungi
tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio juga merupakan
aktivitas rekreasi.
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendala
mengapa tugas perkembangan tersebut tidak terpenuhi dan upaya yang telah dilakukan.
13. Riwayat kesehatan keluarga inti :

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit
keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan
penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta
pengalaman-pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan isteri.
III. Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah :

Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah, jumlah ruangan, jumlah
jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabot rumah tangga, jenis septic tank, jarak septic tank
dengan sumber air minum yang digunakan serta denah rumah.
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yang meliputi
kebiasaan,, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat yang
mempengaruhi kesehatan.
17. Mobilitas geografis keluarga :

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah tempat.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumulan
keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga berinteraksi dengan masyarakat.
19. Sistem pendukung keluarga :

Yang termasuk pada system pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang sehat,
fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas
fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas social atau dukungan
dari masyarakat setempat.
IV. Struktur keluarga
20. Struktur peran :

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga secara formal maupun informal baik di
keluarga atau masyarakat.
21. Nilai atau norma keluarga :

Menjelaskan mengenai niali/norma yang dipelajari dan dianut oleh keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan.
22. Pola komunikasi keluarga :

Menjelaskan mengenai cara keluarga berkomunikasi, siapa pengambil keputusan utama, dan
bagaimana peran anggota keluarga dalam menciptakan komunikasi. Juga dijelaskan hal-hal apa
saja yang mempengaruhi komunikasi keluarga.
23. Struktur kekuatan keluarga :
Menjelaskan kemampuan keluarga untuk mempengaruhi dan mengendalikan anggota keluarga
untuk mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan.
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi :

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :
- Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan.
- Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya
meningkatkan status kesehatan keluarga.
25. Fungsi mendapatkan status social :

Menjelaskan tentang upaya keluarga untuk memperoleh status social di masyarakat tempat tinggal
keluarga.
26. Fungsi pendidikan :

Menjelaskan upaya yang dilakukan oleh keluarga dalam pendidikan selain upaya yang diperoleh
dari sekolah atau masyarakat sekitar.
27. Fungsi sosialisasi :

Hal yang perlu dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana anggota
keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku yang berlaku di keluarga dan masyarakat.
28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan :

Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan serta merawat
anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit.
Kesanggupan keluarga didalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan
keluarga melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, hal-hal yang dikaji sejauhmana keluarga
melakuakan pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah :
a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, yang perlu dikaji
adalah sejauhmana keluarga mengenal fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi :
pengertian, tanda/gejala, factor penyebab dan yang mempengaruhi serta persepsi keluarga
terhadap masalah kesehatan terutama yang dialami anggota keluarga.
b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

yang tepat, hal yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah.
 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami.
 Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarga.
 Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung (negatif) terhadap upaya
kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota keluarga.
 Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas pelayanan
kesehatan.
 Apakah keluarga mempunyai kepercayaan terhadap tenaga kesehatan.
 Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan yang tepat untuk
melakuakan tindakan dalam rangka mengatasi masalah kesehatan.
c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit,
perlu dikaji tentang :
 Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami anggota keluarga (sifat,
penyebaran, komplikasi, kemungkinan setelah tindakan, dan cara perawatannya).
 Pemahaman keluarga tentang perawatan yang perlu dilakukan keluarga.
 Pengetahuan keluarga tentang peralatan, cara, dan fasilitas untuk merawat anggota
keluarga yang mempunyai masalah kesehatan.
 Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki keluarga (anggota keluarga yang
mampu dan dapat bertanggung jawab, sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik,
dukungan psikososial).
 Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau membutuhkan
bantuan kesehatan.
d. Untuk mengetahui kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang

sehat, perlu dikaji tentang :
 Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga di sekitar
lingkungan rumah.
 Kemampuan keluarga melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingkungan.
 Pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi
lingkungan yang higienis sesuai syarat kesehatan.
 Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit yang dapat dilakukan
keluarga.
 Kebersamaan anggota keluarga untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan
rumah yang menunjang kesehatan keluarga.
e. Untuk mengetahui kemampuan keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di

masyarakat, perlu dikaji tentang :
 Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
dijangkau keluarga.
 Pemahaman keluarga tentang keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan.
 Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang
melayani.
 Apakah kel;uarga mempunyai pangalaman yang kurang menyenangkan tentang
fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani.
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan dan bila tidak dapat apa
penyebabnya.
29. Fungsi relegius :

Menjelaskan tentang kegiatan keagamaan yang dapat dipelajari dan dijalankan oleh keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan.
30. Fungsi rekreasi :

Menjelaskan kemampuan dan kegiatan keluarga untuk melakukan rekreasi secara bersama baik
diluar dan dalam rumah, juga tentang kuantitas yang dilakukan.
31. Fungsi reproduksi :

Menjelaskan tentang bagaimana rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah
anggota keluarga. Perlu juga diuraikan bagaimana keluarga menjelaskan kepada anggota keluarga
tentang pendidikan seks yang dini dan benar kepada anggota keluarganya.
32. Fungsi afeksi :
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimliki dalam
keluarga, dukungan anggota keluarga, hubungan psikososial dalam keluarga, dan bagaimana
keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.
VI. Stres dan Koping Keluarga
33. Stressor jangka pendek dan panjang

- Stressor jangka pendek adalah stressor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaian lebih kurang 6 bulan
- Stresor jangka panjang adalah stressor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu
penyelesaian lebih dari 6 bulan.
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor

Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap situasi/stressor yang ada.
35. Strategi koping yang digunakan

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
36. Strategi adaptasi disfungsional

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan pada
pemeriksaan fisik, tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik.
Harapan Keluarga
Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang
ada untuk membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi.
PENGKAJIAN FOKUS
Tahap pertama pengkajian menggunakan formulir yang dapat dugunakan pada semua tahap
perkembangan keluarga.
Pengjajian focus pada tiap perkembangan didasari oleh :

a. Dalam tiap tahap perkembangan keluarga, karakteristik keluarga akan berbeda karena ada
perubahan anggota keluarga (dapat bertambah atau berkurang).
b. Pada tiap tahap perkembangan, keluarga mempunyai tugas perkembangan keluarga yang harus
dilakukan.
c. Pada tiap tahap perkembangan keluarga, keajiban keluarga berbeda.
Keluarga yang baru menikah

Pengkajian data focus meliputi :
1. Kapan pertemuan pasangan?
2. Bagaimana hubungan sebelum menikah?
3. Bagaimana pasangan ini memutuskan menikah?
4. Adakah halangan terhadap perkawinan mereka (sebutkan)?
5. Bagaimana respon anggota keluarga terhadap perkawinan?
6. Bagaimana kehidupan di lingkungan keluarga asal, termasuk orientasi keluarga dari kedua orang tua?
7. Siapa orang lain yang tinggal serumah setelah perkawinan?
8. Bagaimana hubungan dengan saudara ipar?
9. Bagaimana keadaan orang tua masing-masing dan hubungannya dengan orang tua setelah perkawinan?
10. Bagaimana rencana mempunyai anak?
11. Berapa lama waktu berkumpul setiap hari?
12. Bagaimana rutinitas (secara individu: suami dan isteri) setelah perkawinan?
13. Bagaimana pelaksanaan tugas dan fungsi keluarga?
Keluarga dengan anak baru lahir (sampai usia 30 bulan)

Pengkajian data focus meliputi :
1. Bagaimana riwayat kehamilan anak ini?
2. Bagaimana riwayat persalinan anak?
3. Bagaimana perawatan anak setelah lahir sampai usia 2 minggu?
4. Bagaimana perawatan anak sampai usia satu tahun?
5. Adakah orang lain yang serumah setelah anak lahir dan apa hubungannya?
6. Siapakah yang mengasuh anak setiap hari?
7. Berapa lama waktu yang dimiliki orang tua untuk berkumpul dengan anak?
8. Siapa yang memberikan stimulus dan latihan kepada anak dalam rangka pemenuhan tumbuh kembangnya?
9. Bagaimana perkembangan anak dan ketrampilan yang dimiliki anak dicapai pada usia berapa?
10. Adakah sarana untuk stimulus tumbuh kembang anak?
11. Pernahkah anak menderita sakit serius, apa jenisnya, kapan waktunya, berapa lama, dan dirawat di rumah
sakit atau tidak?
12. Bagaimana pencapaian perkembangan anak saat ini?
13. Kemampuan apa yang dimiliki anak saat ini?
14. Bagaimana harapan keluarga terhadap anak?
15. Bila perlu gunakan skala DDST
Keluarga dengan anak prasekolah
1. Simulasi apa yang diberikan oleh keluarga selama di rumah dan adakah sarana stimulasinya?
2. Sudahkah anak diikutkan kegiatan play group?
3. Berapa lama waktu yang dimiliki oleh orang tua anak untuk berkumpul dengan anak setiap hari?
4. Siapakah orang yang setiap hari bersama anak?
5. Kemampuan apa yang telah dimiliki anak saat ini?
6. Bagaimana harapan keluarga terhadap anak saat ini?
Keluarga dengan anak usia sekolah

1. Bagaimana karakteristik teman bermain?
2. Bagaimana lingkungan bermain?
3. Berapa lama anak menghabiskan waktunya di sekolah?
4. Bagaimana stimulasi terhadap tumbuh-kembang anak dan adakah sarana yang dimiliki?
5. Bagaimana temperamen anak saat ini?
6. Bagaimana pola anak jika menginginkan sesuatu barang?
7. Bagaimana pola orang tua menghadapi permintaan anak?
8. Bagaimana prestasi yang dicapai anak saat ini?
9. Kegiatan apa yang diikuti anak selain di sekolah?
10. Sudahkah memperoleh imunisasi ulangan selama di sekolah?
11. Pernahkah mendapat kecelakaan selama di sekolah atau di rumah saat bermain?
12. Adakah penyakit yang muncul dan dialami anak selama masa ini?
13. Adakah sumber bacaan lain selain buku sekolah dan apa jenisnya?
14. Bagaimana pola anak memanfaatkan waktu luangnya?
Keluarga dengan anak usia remaja

1. Bagaimana karakteristik teman di sekolah atau di lingkungan rumah?
2. Bagaimana kebiasaan anak menggunakan waktu luang?
3. Bagaimana perilaku anak selama di rumah?
4. Bagaimana hubungan antara anak remaja dengan adiknya, dengan teman sekolah atau bermain?
5. Siapa saja yang berada di rumah selama anak remaja di rumah?
6. Bagaimana prestasi anak di sekolah dan prestasi apa yang pernah diperoleh anak?
7. Apa kegiatan di luar rumah selain sekolah, berapa kali, berapa lama, dan dimana?
8. Apa kebiasaan anak di rumah?
9. Apa fasilitas yang digunakan anak secara bersamaan atau sendirian?
10. Berapa lama waktu yang disediakan orang tua untuk anak?
11. Siapa yang menjadi figure bagi anak?
12. Seberapa peran yang menjadi figure bagi anak?
Keluarga dengan anak dewasa (mulai lepas)

1. Bagaimana karakteristik pasangan anaknya?
2. Bagaimana hubungan anak terhadap orang tua dan mertua setelah menikah?
3. Apakah anak yang telah menikah tinggal bersama atau lepas dari orang tua?
4. Bila tidak, anak yang telah menikah tidak tinggal serumah, dimana tinggalnya dan berapa lama/frekuensi
anak bertemu dengan orang tua?
5. Bagaimana hubungan antara anak yang telah menikah dengan adiknya?
6. Bagaimana perasaan orang tua setelah anak menikah?
7. Bagaimana orang tua membentuk jaringan dengan anak?
8. Bagaimana pelaksanaan tugas dan fungsi keluarga yang dilaksanakan?
Keluarga usia baya

1. Bagaimana kegiatan di rumah dan di luar rumah?
2. Bagaimana hubungan anak dengan orang tua?
3. Adakah orang lain yang tinggal serumah, bagaimana hubungan keluarga?
4. Bagaimana pemenuhan kebutuhan individu setelah anak tidak lagi serumah?
Keluarga lansia
1. Bagaimana perasaan setelah tidak bekerja atau ditinggal pasangannya?
2. Bagaimana kegiatan di rumah dan di luar rumah?
3. Bagaimana kunjungan anak ke orang tua, bagaimana frekuensi, dan berapa frekuensi kunjungan anak?
4. Adakah orang yang menemani setiap hari?
5. Bagaimana pemenuhan kebutuhan individu setelah dikategorikan usia tua?
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
I. Analisis dan sintesis data
No. Data Masalah Penyebab

1. Subjektif :
Objektif :
2. Subjektif :
Objektif :
3. Subjektif :
Objektif :
II. Perumusan diagnosis keperawatan
No. Diagnosis Keperawatan (PES)

1.
2.
3.
III. Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan
No.
Diag. Kriteria Skor Pembenaran
Kep.
1. a. Sifat masalah :……………. …./3 X 1 =

diubah :……………………. …./2 X 2 =

dicegah :…………………… …./3 X 1 =

…………………………….. …./2 X 1 =
Total skor
2.
3.
IV. Prioritas diagnosis keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.
2.
3.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diag. Keperawatan
:……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi
D. IMPLEMENTASI
No.
Tanggal Diag.
& waktu Kep. Implementasi
1.
2.
E. EVALUASI
No.
Tanggal Diag.
& waktu Kep. Evaluasi
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P:
Catatan :
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama
perawat sebagai bukti identifikasi.
Demikian pedoman pelaksanaan Praktek Keperawatan ini, semoga memberikan manfaat dan
proses pelaksanaan PKK berjalan dengan baik dan benar.
Pamekasan April 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kesehatan Koordinator Praktik Klinik Keperawatan
Anggeria Denta O, S.Si.,MM.M.Biotech Kuzzairi, S.Kep.Ns.,MH.,M.Kes

NIK.4110182018 3402117801

Pedoman PKK Keluarga Dan Gerontik 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PKK Keluarga Dan Gerontik 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAKSANAAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK

WAKTU, TEMPAT DAN METODE PELAKSANAAN

KEGIATAN dan TUGAS MAHASISWA

KEGIATAN DAN TUGAS PEMBIMBING

UJIAN PRAKTIK KLINIK

Jam Kegiatan Ket

Kasus Yang Dikelola

POLITEKNIK NEGERI MADURA

POLITEKNIK NEGERI MADURA

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat itnggal : …………………………………………………………………………..

Kebiasaan ritual : …………………………………………………………………………..

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

Status imunisasi (catat tanggal terbaru) : Tetanus/difteri/influenza/pneumovaks

Allergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Penyakit yang diderita

Hipertensi Rheumatoid Asthma

A. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Keadaan umum : ………………………………………………………………………….

2. Mata, telinga, hidung

4. Dada dan punggung

5. Abdomen dan pinggang

6. Ekstremitas atas dan bawah

10. Sistem persyarafan

11. Sistem pngecapan

12. Sistem penciuman tactil respon

1. Short Portble Mental Status Questionare (SPMSQ) …………………………………………………….

2. Mini Mental State Exame (MMSE) ………………………………………………………………………..

3. Inventraris Depresi Beck ……………………………………………………………………………………

4. APGAR Keluarga ……………………………………………………………………………………………

5. Dan lainnya sesuai kebutuhan

Nama klien : ………………………………. Tanggal : ………………………….

Nama klien : ………………………………. Tanggal : ………………………….

SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN

MINI MENTAL STATE EXAME (MMSE)

Nama klien : ………………………………. Tanggal : ………………………….

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis apatis sumnolen suporus coma

INVENTARIS DEPRESI BECK

Nama klien : ………………………………. Tanggal : ………………………….

Nama klien : ………………………………. Tanggal : ………………………….

NO URAIAN FUNGSI SKOR

SATUAN ACARA PENYULUHAN

IV. Strategi Pelaksanaan

3. Jenis-jenis ROM (Range Of Motion)

3.2. ROM Pasif

6. Jari- jari tangan

10. Mata kaki

12. Jari-Jari Kaki

Mengukur ROM atau LGS Sendi

SOP Pengukuran Sudut Sendi Ankle

3. Letakkan Goniometri dengan cara.

4. Baca berapa derajat sudut keterbatasanya.

Cara Mengukur ROM Knee (LGS Lutut)

SOP Pengukuran Sudut Sendi Lutut

3. Letakkan Goniometri dengan cara.

Cara Mengukur ROM Hip Fleksi (LGS Paha)

Tutorial Gambar ROM Fleksi Hip

SOP Pengukuran Sudut Sendi Lutut

3. Letakkan Goniometri dengan cara.